鐘 珊,楊 卉,何 詩,何文靜

0 引言

青光眼是世界范圍內最常見的致盲原因之一,隨著人口老齡化,其合并白內障的發(fā)病率也在逐步增加。我國原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma,POAG)的患病率為0.7%,影響近10萬人口[1]。青光眼進展的主要危險因素是眼壓升高,降低眼壓是唯一的循證治療方法[2]。傳統(tǒng)濾過手術能夠有效降低眼壓,延緩視神經損害的進展,但其為額外開辟通道的外濾過手術,術后維護濾過泡的護理繁瑣且并發(fā)癥較多。近年來,微創(chuàng)青光眼手術(minimally invasive glaucoma surgery,MIGS)的出現擴大了青光眼專家的手術選擇,房角鏡輔助的內路小梁360度切開術(GATT)最顯著的優(yōu)點是采用透明角膜入路、能夠在沒有任何結膜或鞏膜切口的情況下進行小梁切開術。這種方法既降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率,又保護了結膜和鞏膜,以備后續(xù)可能的濾過手術。本研究納入的兩組患者分別采用縫線引導的GATT聯合白內障超聲乳化手術和單純縫線引導GATT手術治療POAG,分析比較兩種手術方式控制眼壓、術后并發(fā)癥及視力情況,評估其療效及安全性。

1 對象和方法

1.1 對象隨機對照試驗。選取2021-01/2022-07于我院行手術治療的合并白內障的POAG患者84例84眼,其中男48例,女36例;平均年齡55.61±3.54歲;根據國際視野分期法(H-P-A),POAG早期8例,進展期40例,晚期36例。根據隨機數字表法將患者分為兩組,聯合組患者43例43眼行縫線引導GATT聯合白內障超聲乳化術;單純組患者41例41眼行縫線引導GATT術。本研究經廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理審查委員會批準,并按照《赫爾辛基宣言》內容進行。納入研究前所有患者均被告知研究目的和注意事項并簽署知情同意書。

1.1.1 納入標準(1)符合POAG的診斷標準;(2)45歲<年齡<80歲;(3)具有典型青光眼性視神經改變及相應視野改變,房角鏡下房角開放且結構清晰,小梁網色素分級<Ⅱ級;(4)使用降眼壓藥物無法達到目標眼壓、視神經持續(xù)進行性損害或對抗青光眼藥物不能耐受、依從性差,晶狀體不同程度混濁。

1.1.2 排除標準(1)既往有除抗青光眼手術外其他眼部手術或外傷史;(2)患嚴重全身疾病者;(3)存在影響手術視野的因素如角膜炎、角膜斑翳、角膜白斑、翼狀胬肉;(4)角膜內皮細胞密度低于800cells/mm2;(5)拒絕簽署手術知情同意書或術后不能隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法所有患者均對手術方案知情同意并簽署知情同意書,手術均由同一位術者完成。(1)聯合組患者行縫線引導GATT聯合白內障超聲乳化術,手術主要操作步驟:局部麻醉或全身麻醉(部分情緒緊張或較難配合的患者推薦全身麻醉),首先行白內障超聲乳化手術,角膜緣11∶00位做透明角膜切口,約2.2mm,以 15°側切刀在 2∶00位角膜緣處作一1～2mm 輔助切口,前房內注入黏彈劑,撕囊鑷連續(xù)環(huán)行撕開前囊膜直徑約5mm,平衡液注入前囊下晶狀體赤道部進行水分離,超聲乳化頭原位超聲乳化晶狀體核,以I/A沖洗手柄抽吸皮質,囊袋內植入折疊型人工晶狀體并調整至正位。然后行縫線引導GATT手術,采用5-0聚丙烯縫線代替導光纖維,前房內注入卡巴膽堿縮曈,注入黏彈劑加深前房,聚丙烯縫線由輔助切口置入前房內,調整手術顯微鏡角度,在手術用房角鏡下用1mL注射器切開鼻側或下方小梁網及Schlemm管內壁1～2mm,使用23G眼底鑷將聚丙烯縫線由小梁網內壁切口插入Schlemm管,鑷子在眼內夾持5-0聚丙烯縫線向管腔推進,沿管腔行走全周,部分患者縫線從Schlemm管另一斷端穿出,于前房內夾持穿出的縫線頭端,牽拉縫線的頭端和尾端,環(huán)形切開小梁網及Schlemm管內壁(全切開),部分患者微導管在既往手術切口部位或其他部位遇到阻力,不能前行,可以牽拉縫線的尾端,直接半環(huán)形切開小梁網及Schlemm管內壁(次全切開),或經Schlemm管斷端行反向穿行。用平衡鹽溶液沖洗前房,去除黏彈性和血液,形成前房,封閉角膜切口。(2)單純組患者僅行縫線引導GATT術,手術主要操作步驟:做上方透明角膜2個切口,余同上述縫線引導GATT術。

1.2.2 觀察指標記錄術前、術后1wk,1、3mo兩組患者眼壓、局部使用降眼壓藥物種類、視力及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

手術療效判斷標準[3]：(1)完全成功:術后不使用降眼壓藥物條件下,眼壓<21mmHg;(2)條件成功:術后不使用降眼壓藥物時眼壓>21mmHg,使用降眼壓藥物條件下,眼壓<21mmHg;(3)失敗:術后最大劑量使用降眼壓藥物條件下,眼壓>21mmHg。手術成功率=(完全成功眼數+條件成功眼數)/總眼數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較兩組患者性別構成、年齡、POAG分期、基線眼壓、局部使用降眼壓藥物種類、視力等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者手術成功率比較術后3mo,兩組患者手術完全成功率分別為30%和34%,條件成功率分別為58%和51%,總成功率分別為88%和85%,兩組患者手術總成功率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.045,P=0.683),見表2。

表2 兩組患者手術療效比較 眼(%)

2.3 兩組患者眼壓比較手術前后兩組患者眼壓比較,無組間差異性和交互效應,但具有時間差異性(F組間=1.472,P組間=0.228;F時間=4.540,P時間=0.028;F交互=0.008,P交互=0.957),兩組患者術后1wk,1、3mo眼壓均較術前顯著降低,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表3。

表3 兩組患者手術前后眼壓比較

2.4 兩組患者局部使用降眼壓藥物種類比較手術前后兩組患者局部使用降眼壓藥物種類比較,無組間差異性和交互效應,但具有時間差異性(F組間=1.685,P組間=0.198;F時間=185.781,P時間<0.01;F交互=0.718,P交互=0.483),兩組患者術后1wk,1、3mo局部使用降眼壓藥物種類均較術前減少,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表4。

表4 兩組患者局部使用降眼壓藥物種類比較 種)

2.5 兩組患者視力比較手術前后兩組患者視力比較,具有組間差異性和時間差異性,但無交互效應(F組間=12.326,P組間<0.01;F時間=4.512,P時間=0.031;F交互=3.164,P交互=0.072),見表5。術后1wk,1、3mo聯合組患者視力均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。聯合組術后1wk,1、3mo視力均較術前明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);單純組術后1wk,1、3mo視力與術前比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表5 兩組患者手術前后視力比較

2.6 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較兩組患者術后并發(fā)癥主要表現為前房出血和一過性高眼壓,兩組患者前房出血發(fā)生率分別為77%、93%,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.043),前房出血多數在1wk內自行吸收,其中1例1眼患者因前房出血過多術后第3d進行前房沖洗。兩組患者一過性高眼壓發(fā)生率分別為23%、46%,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.026),見表6。

表6 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 眼(%)

3 討論

POAG的病因和病理改變迄今尚未完全明確,其發(fā)病原因可能是小梁網、Schlemm管或房水靜脈出現變性或硬化,導致房水流出系統(tǒng)阻力增加[5]。這類青光眼的房角大部分是寬角開放的,房水流出阻礙的部位大多在小梁網,少部分在房水排出通道遠端,其中Schlemm管本身管腔變窄、進行性萎縮閉塞,使房水流出阻力增加,是導致眼壓升高的主要原因[6]。

目前,青光眼主要的治療方式包括藥物、激光和手術,其中青光眼手術根據房水引流途徑分為外引流、內引流和抑制房水生成3種類型。常規(guī)的濾過性青光眼手術屬于增加外引流類型,如小梁切除術和青光眼引流裝置植入術,但這種手術方式并發(fā)癥較多,如脈絡膜上腔出血、脈絡膜脫離、前房消失、角膜內皮失代償、濾過泡滲漏和濾過泡炎等,以及遠期濾過泡瘢痕化導致術后護理困難繁瑣。近年,MIGS以其創(chuàng)傷小、恢復快、手術安全性高、降眼壓效果良好的特點在臨床上得到迅速推廣。MIGS旨在找到一種比傳統(tǒng)手術更安全、侵入性更小的方法降低眼壓,并通過減少局部使用降眼壓藥物的種類改善患者的生活質量,最終減少副作用。房角鏡輔助內路小梁切開術(GATT)是Grover等[7]于2014年提出的一種新的直視下房角內部小梁切開術,通過透明角膜切口進入前房,使用5-0聚丙烯縫線完全插入全周Schlemm管,并通過原始小梁網切口取出縫線拉入前房,確保不會產生假通道。GATT是一種安全有效的微創(chuàng)青光眼手術,不僅恢復了眼部的房水自然流出通道,顯著降低眼壓,而且沒有外濾過手術相關的并發(fā)癥,保留了結膜和鞏膜,可以在需要時進行后續(xù)的濾過手術[8-9]。本研究結果顯示,GATT聯合白內障超聲乳化術和單純GATT術術后眼壓均較術前顯著減低,術后局部降眼壓用藥也較術前減少,可以看出GATT術是否聯合白內障手術均有很好的降眼壓效果,與國外報道相似[10-11]。本研究中手術去除了Schlemm管內壁和部分小梁網,直接去除了房水流出的主要阻力,房水的流出不依賴小梁網,可以達到更好的降眼壓效果和更高的長期成功率[12]。部分患者眼壓未能得到有效控制,可能與房水流出通道中阻力部位在遠端有關[13-14],其中聯合組1例1眼、單純組4例4眼患者進行了外濾過手術。

傳統(tǒng)青光眼白內障聯合手術存在手術時間長、視力恢復慢、術后并發(fā)癥多,如低眼壓、濾過泡滲漏、淺前房、脈絡膜脫離和鞏膜造口部位阻塞等缺點。本研究施行的縫線引導GATT聯合白內障超聲乳化術,白內障和青光眼手術均在同一個透明角膜切口入路,避免了上述并發(fā)癥,且透明角膜切口小、損傷小,術源性散光減少,結果表明聯合手術患者術后視力較術前顯著改善,其中2例患者選擇植入多焦點功能型人工晶狀體。縫線引導GATT聯合白內障超聲乳化術術中超聲乳化摘除晶狀體,置換較薄的人工晶狀體,可以有效地增加前房深度、更好地開放房角,增加了后續(xù)內路小梁切開術的操作空間,有利于小梁切開術的順利進行,也減少了手術操作失誤引起的并發(fā)癥。本研究發(fā)現,聯合手術小梁網完全切開率(79%,34/43)高于單純GATT術(76%,31/41)。

本研究中,兩組患者均未出現嚴重的致盲性并發(fā)癥,術后并發(fā)癥主要是前房出血和一過性高眼壓。前房出血一般認為是術中小梁切開的“標志”,鞏膜上靜脈中的血液倒流入前房[15]。本研究結果顯示,聯合手術術后前房出血發(fā)生率顯著低于單純GATT術,分析是由于小梁切開術后鞏膜上靜脈反流的血液在白內障前房抽吸期間被吸除,因此可減少前房積血的發(fā)生,且由于白內障手術在高眼壓水平下進行,前房高壓可防止鞏膜上靜脈血液反流進入前房[16]。前房出血多數在1wk內自行吸收,其中1例1眼患者因為前房出血過多術后第3d進行前房沖洗。聯合組術后一過性高眼壓發(fā)生率(23%)顯著低于單純組(46%),這與既往研究[17]結果相似,術后一過性高眼壓機制尚不明確,可能與術后積血時間較長,血細胞阻塞小梁網組織有關。此外,由于部分患者Schlemm管發(fā)育異常,未能完成360°全周切開。本研究中聯合組和單純組完全切開率分別為79%、76%,未完全切開者的小梁切開范圍為180°～330°,術后均達到較好的降眼壓效果,因此手術成功的關鍵[15,18]是精準插入Schlemm,盡可能最大范圍切開小梁網,遇到穿管困難、堵塞,術中可以另做角膜切口,從另一切開口入路進行穿管,溝通前房和房水靜脈,就能達到降眼壓的目的。

目前多數GATT手術采用導光纖維進行引導,術中可了解導光纖維的走行。本研究以5-0聚丙烯縫線引導代替導光纖維,由于是引導作用,不需留置眼內,切開小梁后手術效果相仿,最顯著的優(yōu)勢是縫線價格便宜,以不到100元的縫線替代近20 000元的導光纖維,且不需使用相關設備,性價比高,易于臨床推廣應用。此外,5-0聚丙烯縫線具有一定的硬度和韌性,有利于插入Schlemm管并環(huán)管穿行,且縫線表面光滑、帶有顏色,在房角鏡下可觀察到縫線的走向,可操作性強[19]。

綜上所述,縫線引導GATT手術是否聯合白內障超聲乳化術均可有效治療POAG,但聯合手術可避免分次手術,減少患者多次手術的痛苦,兩種手術方式均未出現嚴重致盲性并發(fā)癥,且縫線引導GATT聯合白內障超聲乳化術術后前房出血、一過性高眼壓發(fā)生率更低。然而,由于本研究隨訪時間較短,手術遠期效果有待進一步觀察。