郭彩霞，郭彩旭，史曉寧，郭錦麗

1山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，太原 030001 2北京大學(xué)第一醫(yī)院太原醫(yī)院，太原 030009 3山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，太原 030001

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展以及人口老齡化程度的不斷加深，醫(yī)療護理資源供需失衡矛盾日益凸顯。2022年8月，科技部印發(fā)《關(guān)于支持建設(shè)新一代人工智能示范應(yīng)用場景的通知》[1]，指出“要建立人工智能賦能醫(yī)療服務(wù)新模式”，為人工智能嵌入護理實踐指明了方向。近年來，計算機算法的改進以及計算能力的提高推動了人工智能在醫(yī)療護理領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用[2]。自然語言處理作為人工智能的一個分支[3]，與其相關(guān)的技術(shù)也在不斷進步和發(fā)展中，推動了智能語音交互系統(tǒng)的迭代升級，ChatGPT由此登上人類舞臺。ChatGPT是由美國人工智能研究實驗室OpenAI開發(fā)的大型語言模型，其基于海量文本語料數(shù)據(jù)庫訓(xùn)練，利用深度學(xué)習(xí)技術(shù)優(yōu)化數(shù)據(jù)分析[4]，可理解和響應(yīng)用戶指令，執(zhí)行包括文本創(chuàng)作、語言翻譯和問答等多種自然語言處理任務(wù)[5-6]，在推動護理范式轉(zhuǎn)變，賦能護理實踐方面具有積極作用。然而，新生事物的出現(xiàn)往往伴隨著對其負面影響的憂慮，技術(shù)盲區(qū)、數(shù)字依賴、倫理困境等問題迅速引發(fā)人們的思考和重視。本文旨在探討ChatGPT在護理實踐中的應(yīng)用前景，揭示其潛在風(fēng)險，并提出相關(guān)應(yīng)對策略，為其在護理實踐中的推廣應(yīng)用提供指導(dǎo)和參考。

1 應(yīng)用前景

ChatGPT的推出掀起了一場里程碑式的技術(shù)革命，盡管目前其在醫(yī)療健康領(lǐng)域的應(yīng)用剛剛起步，并未廣泛投入使用，但其在護理實踐中的巨大潛力和重要價值不容小覷。

1.1 臨床護理助手

ChatGPT互動性的人機會話交互模式在理解用戶意圖、生成類人文本以及進行深度分析決策方面是任何目前廣泛使用的其他搜索技術(shù)無法比擬的。Grünebaum等[7]通過一系列產(chǎn)科問題，對ChatGPT當前性能進行評估，在預(yù)防孕期早產(chǎn)相關(guān)問題方面，發(fā)現(xiàn)ChatGPT通過陳列干預(yù)措施清單，可提示針對患者需求進行早期和定期產(chǎn)前護理的必要性；早期識別孕期家暴和親密伴侶暴力作為產(chǎn)前護理的重要組成部分，ChatGPT建議需加強與患者的溝通交流并與之建立信任關(guān)系，可利用標準化篩查工具早期識別當前可能面臨傷害風(fēng)險的婦女，并為之提供支持資源，充分展示出其對廣泛的醫(yī)療保健問題提供即時的個性化響應(yīng)以及輔助護理決策的能力。ChatGPT還可集成電子信息系統(tǒng)生成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)[8]，實現(xiàn)患者信息、臨床規(guī)范以及資源的互動整合，有助于減少重復(fù)的護理文書工作，改進工作流程，提高工作效率，助力智慧護理的發(fā)展，并在實現(xiàn)無障礙護患交流、緊急患者分診、智能化病房管理等諸多方面具有潛在應(yīng)用價值[5，8-9]。在臨床護理研究工作中，其強大的語言翻譯、知識問答、文本總結(jié)、數(shù)據(jù)收集、寫作輔助等功能可幫助護理研究人員從海量數(shù)據(jù)信息中快速搜索和識別研究空白，創(chuàng)建新的護理研究假說，并在研究計劃制訂和實施、數(shù)據(jù)分析和解釋以及結(jié)果識別和提煉中發(fā)揮簡化研究過程、節(jié)省研究時間、提高研究效率、把握和集中研究重點的支持作用[10]。

1.2 患者健康管家

在當前以患者為中心的醫(yī)療保健模式下，ChatGPT不僅可作為護患交流的“門戶”，還能扮演“患者健康管家”的角色。其可通過收集患者健康相關(guān)信息，分析包括既往史、現(xiàn)病史、生活方式等因素與患者健康狀況之間的量化關(guān)系，早期預(yù)測和識別患者健康風(fēng)險并進行健康監(jiān)測和管理；通過改變患者信息獲取方式[11]，為患者健康相關(guān)問題提供即時解答，自動推送定制化的健康知識和建議，更好地引導(dǎo)患者把健康理念和健康計劃轉(zhuǎn)化為健康行動，在減輕醫(yī)療保健提供者教育負擔的同時提高健康教育效果；可為患者推薦個性化和綜合性的健康管理方案并監(jiān)督實施，便于患者理解執(zhí)行的同時提高其對醫(yī)療保健的依從性，指導(dǎo)患者改變不健康行為，提高患者健康素養(yǎng)和自我管理能力，改善患者健康結(jié)局[7，12]。

例如，對于心血管疾病患者來說，ChatGPT可通過分析患者醫(yī)療記錄和健康數(shù)據(jù)識別導(dǎo)致疾病風(fēng)險的潛在因素，如吸煙、肥胖、不良飲食習(xí)慣等，并根據(jù)患者的年齡、病史、疾病譜等提供針對特定心血管疾病的最優(yōu)治療方案和個性化的運動飲食調(diào)整策略。同時，其可通過對話形式為患者提供健康狀況的即時反饋，解釋當前的治療選擇以及潛在的風(fēng)險/獲益，幫助患者更好地了解治療護理措施，提高對治療護理計劃的依從性，改善患者心血管健康狀況[13]。當前全球糖尿病形勢依然嚴峻，疾病知曉率和控制率低、老齡化加劇等因素進一步增加了糖尿病疾病負擔[14]，糖尿病患者健康管理現(xiàn)狀不容樂觀，而糖尿病教育在幫助患者了解病情、管理癥狀以及提高生活質(zhì)量方面可發(fā)揮重要作用。ChatGPT在糖尿病教育中的關(guān)鍵優(yōu)勢在于其可提供實時交互式的患者教育和支持，通過將寬泛復(fù)雜的醫(yī)療信息轉(zhuǎn)化成通俗易懂的語言，并根據(jù)患者的具體需求和偏好量身定制教育內(nèi)容，提高患者治療積極性和參與度。研究表明，接受ChatGPT系統(tǒng)教育和支持的糖尿病患者自我管理能力明顯改善，治療效果更加顯著[15]，提示ChatGPT在推動慢病管理、遠程護理變革中具有廣闊的應(yīng)用空間。

1.3 智能患者伴侶

隨著我國人口老齡化進程的加快，對于患有精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如抑郁癥、阿爾茨海默癥)的老年群體來說，ChatGPT聊天機器人可通過增強老年群體的社會互動性，滿足其情感需求，降低社會孤立的風(fēng)險，實現(xiàn)健康行為促進，彌補陪伴缺失。失語癥患者也可從ChatGPT聊天機器人中受益，在與大型語言模型的互動中恢復(fù)語言交流和理解能力，在延緩疾病退行過程中達到治療目的[16]。未來也可將其應(yīng)用于此類患者的語音腦機接口開發(fā)中，通過建立人腦與外部設(shè)備之間的新型信息交流與控制通道，實現(xiàn)生命技術(shù)與信息技術(shù)的交叉融合。著名精神病學(xué)家Anthony Anderson提出了為妊娠人群服務(wù)的 ChatGPT，其可通過為用戶孕產(chǎn)期相關(guān)問題提供個性化的建議和解答，為緩解孕期不良情緒提供情感支持和應(yīng)對策略，有望成為孕期準媽媽獲取信息的絕佳資源和完美伴侶[17]。

2 潛在風(fēng)險

盡管ChatGPT已在護理領(lǐng)域中顯示出巨大的應(yīng)用潛能，但科學(xué)技術(shù)具有兩面性，ChatGPT也無法做到獨善其身，其賦能護理實踐亦面臨不容忽視的限制與挑戰(zhàn)[18-19]。

2.1 建構(gòu)不足誘發(fā)護理差錯

ChatGPT作為一種新生事物，目前尚處于發(fā)展的早期探索階段，人工智能的數(shù)據(jù)學(xué)習(xí)與分析能力在很大程度上依托于可用訓(xùn)練數(shù)據(jù)庫[20]。然而，ChatGPT基于通用文本信息數(shù)據(jù)庫而非特定的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫進行訓(xùn)練，信息收錄截至2021年，知識更新有限，信息輸出存在知識盲區(qū)，有時效性不足和可靠性欠缺的風(fēng)險。同時，其在信息交互中可能產(chǎn)生似是而非的錯誤答案，形成“幻覺現(xiàn)象”[21-22]，并在訓(xùn)練模型的未來迭代中被回收和放大，若未經(jīng)篩選，不加甄別，則會對患者和護理人員產(chǎn)生誤導(dǎo)。此外，ChatGPT尚缺乏對復(fù)雜醫(yī)學(xué)概念和語言細微差別的理解，批判性推理能力不足使其對于專業(yè)性較強的問題尚無法提供有深度和有洞見性的答案，且無法為自己的響應(yīng)負責(zé)，可能導(dǎo)致護理決策失誤，影響患者疾病的正常轉(zhuǎn)歸，甚至造成患者死亡等重大不良事件的發(fā)生，構(gòu)成安全隱患問題，從根本上限制其在護理實踐中的推廣應(yīng)用[23]。

2.2 “數(shù)字依賴”異化護患關(guān)系

ChatGPT在實現(xiàn)信息精準投喂的同時，也存在使患者和護理人員患上“數(shù)字依賴癥”的風(fēng)險。數(shù)字依賴主要表現(xiàn)為個體過分夸大數(shù)字技術(shù)作為工具、手段和方法的作用，迷失于數(shù)據(jù)的直觀、科學(xué)和全面性，產(chǎn)生數(shù)字崇拜，且隨著算法程序的逐漸完善，算法決策和體驗度更加匹配使用者偏好，很容易導(dǎo)致主體自主性消弭、批判性思維喪失以及認知與實踐分裂，成為數(shù)據(jù)操控下的“提線木偶”[24]。一方面，由于人類天生易被擬人化實體所吸引，ChatGPT生成的類人響應(yīng)更自然地被信任和關(guān)注，患者可能會越來越多地從中尋求與自身相關(guān)的護理信息或進行自我診斷，不僅會窄化患者信息獲取渠道，還可能導(dǎo)致護患共情和情感交流被冰冷的技術(shù)理性和邏輯所取代；另一方面，護理人員對此類聊天機器人的過度依賴也會影響其工作動機和技能，當護理咨詢和決策更多地由智能聊天機器人提供時，這種轉(zhuǎn)變將與患者對護理人員的期望產(chǎn)生沖突，極大增加了患者對醫(yī)療保健服務(wù)的信任危機，導(dǎo)致護患關(guān)系緊張[25-26]。

2.3 信息憂慮引發(fā)倫理考量

信息安全問題一直是人工智能信息系統(tǒng)的關(guān)鍵問題。相較于一般的信息系統(tǒng)，護理信息系統(tǒng)和平臺與患者大量隱私及敏感信息緊密相關(guān)。ChatGPT依靠訓(xùn)練數(shù)據(jù)庫和算法技術(shù)對海量患者信息進行分析整合，然而其無差別的信息獲取和挖掘方式也引發(fā)了對患者隱私安全問題的擔憂。敏感的患者信息在交互中被收集，又很難做到公共空間與個人私密空間界限的徹底劃分。患者作為信息主體不僅面臨著被監(jiān)控的風(fēng)險，還可能會因為數(shù)據(jù)的復(fù)制和轉(zhuǎn)移、系統(tǒng)的迭代更新以及外來不法攻擊而造成隱私泄露、數(shù)據(jù)挪用，引發(fā)數(shù)據(jù)共享與隱私保護之間的對立沖突，也關(guān)系到醫(yī)療保健領(lǐng)域患者信息獲取的正當性和合規(guī)性問題。同時，基于大型訓(xùn)練語言模型稀釋過濾的語料仍存在隱晦的基于性別、文化、地域、疾病等的傾向性偏見[27]，不僅在一定程度上影響患者的護理體驗，還可能影響護理服務(wù)的公平性，甚至激化社會矛盾。

3 應(yīng)對策略

ChatGPT類人工智能以技術(shù)變革構(gòu)建護理發(fā)展新業(yè)態(tài)和新模式，為護理實踐的數(shù)字化轉(zhuǎn)型帶來了更多可能，只有加強監(jiān)管、科學(xué)引導(dǎo)、合理應(yīng)用，才是應(yīng)對ChatGPT類生成式人工智能挑戰(zhàn)的有效策略。

3.1 構(gòu)建監(jiān)管機制，明確責(zé)任主體

人工智能實施過程中隱藏的安全問題目前仍缺乏監(jiān)管和約束[28]，因此，制定統(tǒng)一、規(guī)范、權(quán)威的人工智能數(shù)據(jù)實施標準是未來護理大語言模型發(fā)展的關(guān)鍵所在。應(yīng)構(gòu)建算法實施全過程監(jiān)督評價體系，分級分類規(guī)范人工智能護理實踐應(yīng)用場景，協(xié)同利益相關(guān)者共同參與制定服務(wù)和質(zhì)量標準，并根據(jù)標準臨床實踐對其進行人工審核和驗證，持續(xù)監(jiān)測其性能，以減少實施偏差，確保其提供安全有效的護理服務(wù)。同時，ChatGPT類人工智能體在實際應(yīng)用中雖然在一定程度上獲取了某種類主體地位，但因其實體虛無的特性，一旦由于系統(tǒng)決策失誤而引發(fā)護理過失、差錯或不良事件時，尚無法作為安全實踐相關(guān)行為完全的責(zé)任載體[29]，因此，需將明確主體責(zé)任，堅持主體問責(zé)導(dǎo)向作為防止過度依賴、應(yīng)對護理安全隱患的有效威懾手段。我國互聯(lián)網(wǎng)信息辦公室等七部門聯(lián)合發(fā)布的《生成式人工智能服務(wù)管理暫行辦法》[30]已于2023年8月15日正式施行，這是我國首個針對生成式人工智能產(chǎn)業(yè)的規(guī)范性政策，在制定技術(shù)發(fā)展準則、明確服務(wù)規(guī)范的同時，也進一步推動了ChatGPT類生成式人工智能的應(yīng)用生態(tài)發(fā)展。

3.2 破除“信息繭房”，提升數(shù)字素養(yǎng)

數(shù)字素養(yǎng)是公民數(shù)字化社會生存的基本技能[31]，是包括數(shù)字獲取、交流、整合等技術(shù)特性以及與之相關(guān)的思維和行為模式的綜合素質(zhì)與能力的集合。一方面，應(yīng)加強對患者的大數(shù)據(jù)素養(yǎng)教育，引導(dǎo)其在運用智能資源時保持審慎客觀的立場和理性的價值判斷，避免被算法裹挾，同時通過拓寬患者信息接收渠道，加強信息對比和驗證，破除“信息繭房”桎梏，促使其在人工智能時代的適應(yīng)性學(xué)習(xí)中掌握信息主動權(quán)。另一方面，應(yīng)構(gòu)建高效科學(xué)的護士數(shù)字化培訓(xùn)體系和平臺，注重護士軟技能的培養(yǎng)和提高，引領(lǐng)護理人員在數(shù)字健康護理實踐中的成功轉(zhuǎn)型。此外，還可通過設(shè)計和開發(fā)數(shù)字素養(yǎng)評測工具了解護患數(shù)字健康素養(yǎng)現(xiàn)狀并識別相關(guān)影響因素，為適應(yīng)和推動護理模式轉(zhuǎn)變、提升患者和醫(yī)療保健提供者的數(shù)字健康素養(yǎng)水平制定應(yīng)對策略，助力良好護患關(guān)系的建立和維護，提高護理服務(wù)質(zhì)量和護理滿意度。

3.3 管控信息“裸奔”，規(guī)避算法歧視

患者數(shù)據(jù)的開發(fā)和收集是ChatGPT類人工智能得以在臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)，而患者隱私保護也是其可持續(xù)發(fā)展的重要保障。一方面，需健全患者個人信息和隱私安全的法律法規(guī)，厘清信息管理者的數(shù)據(jù)使用權(quán)責(zé)；通過裝備患者信息安全的技術(shù)保障機制，實現(xiàn)信息差異化管理和一體化保護；實施數(shù)據(jù)安全系統(tǒng)的定期維護和升級，通過采用強化數(shù)據(jù)運行全周期監(jiān)管、實施數(shù)據(jù)加密處理等手段來防范數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險。另一方面，算法歧視作為現(xiàn)實歧視在算法世界的延伸，阻礙了人工智能技術(shù)的健康應(yīng)用，應(yīng)從法律層面加強我國場域內(nèi)的算法歧視生態(tài)環(huán)境治理，規(guī)范算法使用范圍、方式和界限，同時應(yīng)發(fā)揮主流價值觀和人工價值觀的協(xié)同引領(lǐng)，加強護理人員職業(yè)道德建設(shè)，并提高患者的防范和維權(quán)意識，實現(xiàn)算法歧視的多方監(jiān)管和多措并舉，維護健康公平。

4 小結(jié)

綜上所述，ChatGPT在提高護理質(zhì)量，促進患者健康管理，實現(xiàn)智能患者陪伴等方面具有良好的應(yīng)用前景。然而，目前其在護理實踐中的應(yīng)用尚處于初步探索階段，在臨床實用性、信息安全性等方面仍存在爭議，但不可否認的是，大數(shù)據(jù)時代下以ChatGPT為代表的人工智能應(yīng)用極大影響護理實踐的新時代似乎已經(jīng)到來，如何更好地在實踐中融合和釋放信息技術(shù)紅利是值得深入探究的問題。未來需開展長期、多中心、大樣本的高質(zhì)量隨機對照試驗以進一步驗證ChatGPT在護理實踐中的可用性，并加強我國本土化ChatGPT實用程序的研究，拓寬其在護理實踐中的應(yīng)用空間，推動我國護理事業(yè)發(fā)展再上新臺階。