周雙艷,黃君君

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,南昌 330006)

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS),俗稱小兒鼾癥。據(jù)報(bào)道[1]其在兒童中的發(fā)病率為l%～3%,是兒童睡眠疾病的最常見病,病因主要由扁桃體及腺樣體肥大引起的口咽及鼻咽部部狹窄,臨床表現(xiàn)為睡眠不安,張口呼吸、打鼾等。既往研究[2-3]報(bào)道,兒童OSAHS會(huì)對(duì)患兒神經(jīng)系統(tǒng)中的認(rèn)知功能、心血管系統(tǒng)及生長(zhǎng)發(fā)育等方面產(chǎn)生負(fù)面影響。如果得不到及時(shí)、有效的干預(yù),不但影響患病兒童的發(fā)育遲緩,甚至可能導(dǎo)致分泌性中耳炎、鼻竇炎等疾病。目前扁桃體切除術(shù)及經(jīng)鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)是治療兒童OSAHS的首選方法。因?yàn)榛疾和４嬖谌毖?、心功能、肺功能受影?圍手術(shù)期提前進(jìn)行干預(yù)護(hù)理,不僅可以幫助發(fā)現(xiàn)潛在的安全隱患,而且在圍手術(shù)期中能讓患兒的病情越加穩(wěn)定,從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[4-5]。本文對(duì)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2021年6—9月收治的66例采用低溫等離子射頻消融術(shù)治療的OSAHS患兒的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié),報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

66例OSAHS患兒,男39例,女27例,年齡3.5～11.0歲,平均(5.1±1.2)歲,病程6個(gè)月～6年。臨床主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)出現(xiàn)張嘴呼吸,間歇性出現(xiàn)打鼾或者鼻塞等癥狀,部分患兒存在反復(fù)咽痛、發(fā)熱等癥狀。其中38例為單純腺樣體肥大,28例腺樣體肥大同時(shí)存在扁桃體肥大。所有患兒均行耳鼻咽喉常規(guī)篩查,均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)烏魯木齊會(huì)議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒均在全身麻醉氣管插管下行低溫等離子射頻消融術(shù)。腺樣體肥大合并扁桃體肥大的患兒先給予雙側(cè)扁桃體低溫等離子射頻消融切除手術(shù),再在鼻內(nèi)鏡下查看觀察腺樣體的增生程度、其與雙側(cè)后鼻孔之間的關(guān)系及是否存在擠壓咽鼓管圓枕等情況,給予腺樣體低溫等離子射頻消融切除術(shù)。術(shù)后給予抗炎對(duì)癥治療。

1.3 預(yù)后

所有患兒均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間21～68 min。住院治療中未見明顯并發(fā)癥及相關(guān)不良反應(yīng)。2例患兒在術(shù)后第7天時(shí)有術(shù)區(qū)切口繼發(fā)性出血,分析原因?yàn)榭谘什總文っ撀渌?。全部患兒未見術(shù)后鼻咽部出血。術(shù)后14 d門診復(fù)查,患兒張嘴呼吸及睡眠打鼾等臨床癥狀明顯改善或消失。

2 圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理輔導(dǎo)

術(shù)前無論家長(zhǎng)還是患兒均有焦慮情緒,家屬術(shù)前因?qū)Σ∏榧笆中g(shù)缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),往往擔(dān)心安全及預(yù)后等問題;而患兒術(shù)前均有不同程度的恐懼和害怕心理,情緒極不穩(wěn)定,主要有拒絕手術(shù)、哭鬧等相關(guān)表現(xiàn),因此需對(duì)家屬和患兒給予手術(shù)心理疏導(dǎo)。護(hù)理人員可以主動(dòng)與患兒及其家屬進(jìn)行溝通與交流,向其耐心科普該類疾病的表現(xiàn)、特點(diǎn)、治療效果及預(yù)后,并提前將以往所做的低溫等離子射頻消融手術(shù)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)、術(shù)后良好療效,生活質(zhì)量明顯提升等成功案例給予分享;同時(shí)針對(duì)患兒情況對(duì)預(yù)期效果進(jìn)行評(píng)估,以更好地增強(qiáng)患兒及家長(zhǎng)的信心,消除家長(zhǎng)的不安,緩解其不良情緒,減少患兒因不適應(yīng)陌生環(huán)境、恐懼手術(shù)等帶來的哭鬧等行為,更好地配合治療與護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備

術(shù)前協(xié)助醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行三大常規(guī)、凝血時(shí)間、胸部X線、心電圖、血生化等檢查,并觀察睡眠時(shí)憋氣情況,夜間行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。同時(shí)囑患兒術(shù)日早晨禁飲水,術(shù)前行抗生素皮試,進(jìn)入手術(shù)室前1 h予以靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。幫助家屬知曉并了解手術(shù)流程,入手術(shù)室前加強(qiáng)對(duì)患兒的陪伴,及時(shí)給予心理護(hù)理[7]。打好靜脈留置針,實(shí)施麻醉前準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)中護(hù)理

以保障患兒安全為原則,做好體位與麻醉護(hù)理?；純郝樽砗?輔助患兒取仰臥位,肩下墊肩,頭部以頭圈固定[8]。眼部貼上膠布以防止術(shù)中損傷角膜。協(xié)助麻醉醫(yī)生術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)手術(shù)患兒的相關(guān)生命體征及術(shù)中出血量,更好地調(diào)節(jié)好輸液量,確保手術(shù)期間的安全。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后患兒監(jiān)測(cè)

需安排專人術(shù)后監(jiān)護(hù)患兒,指導(dǎo)禁食禁飲6 h。將患兒取平臥并偏頭位,積極清理口腔、咽部的分泌物,保持呼吸道通暢。使用心電監(jiān)測(cè)儀器動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧6 h,嚴(yán)密觀測(cè)患兒的呼吸狀態(tài)、吞咽情況及口唇是否存在發(fā)紺等顏色變化。床邊備好常規(guī)搶救物品,如:壓舌板、吸引器、拉舌鉗及急救藥品。術(shù)后患兒情緒可能波動(dòng),可能因疼痛而不斷哭鬧,需盡可能地及時(shí)安撫情緒。

2.3.2 手術(shù)部位護(hù)理

術(shù)后第1天,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒意識(shí)及生命體征,待患兒術(shù)后清醒,需和患兒家長(zhǎng)及時(shí)溝通,應(yīng)及時(shí)告知家長(zhǎng)患兒術(shù)后創(chuàng)面滲血刺激可能出現(xiàn)咳嗽、吞咽不適,并動(dòng)態(tài)觀測(cè)患兒唾液情況。術(shù)后第2天,指導(dǎo)患兒家長(zhǎng),規(guī)范引導(dǎo)患兒簡(jiǎn)單漱口2～5 次,清除空腔的食物殘?jiān)?避免食物殘留致術(shù)區(qū)感染。患兒出現(xiàn)術(shù)區(qū)創(chuàng)面出血時(shí),需指導(dǎo)并讓患兒正確將口咽中的分泌物吐出,以便更好地評(píng)估創(chuàng)面失血量,同時(shí)預(yù)防口咽分泌物刺激所致咳嗽而出現(xiàn)傷口張力過高而導(dǎo)致大出血,一旦出現(xiàn)需立即通知醫(yī)生。術(shù)后若患兒出現(xiàn)發(fā)熱,連續(xù)3 d體溫超過38 ℃,且伴有術(shù)區(qū)創(chuàng)面污穢或偽膜過厚,呼出氣體存在異味等癥狀,可提示感染,應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)調(diào)整抗生素。術(shù)后24 h～1周白膜脫落可形成新的創(chuàng)面,可能發(fā)生繼發(fā)性出血,需向患兒及家長(zhǎng)交代清楚。

2.3.3 術(shù)后飲食指導(dǎo)

術(shù)后飲食指導(dǎo)非常重要,一般單純做腺樣體手術(shù)的患兒在飲食上無特殊限制。但需慎重對(duì)待同時(shí)做扁桃體切除術(shù)的患兒,術(shù)后7 h,告知家長(zhǎng)并指導(dǎo)患兒進(jìn)食冷或冰流質(zhì)飲食,如冷果汁、冷牛奶、雪糕等。HOWARD等[9]指出,特殊飲食不僅可以防止患兒術(shù)區(qū)切口出血,而且可以緩解吞咽時(shí)的疼痛不適。術(shù)后第2天,指導(dǎo)將飲食改為稀粥或菜湯等半流質(zhì)飲食,少量多餐,鼓勵(lì)并教會(huì)患兒連續(xù)練習(xí)吞咽動(dòng)作,以降低疼痛程度。術(shù)后1周左右可進(jìn)半流食或軟食,但勿食堅(jiān)硬食物。術(shù)后1周左右術(shù)區(qū)開始脫膜,規(guī)范間歇的吞咽能促進(jìn)白膜逐漸脫落,減少創(chuàng)面繼發(fā)性出血的概率。術(shù)后約2周,指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)逐漸恢復(fù)正常飲食。

2.3.4 術(shù)后出院指導(dǎo)

大部分患兒出院時(shí),術(shù)區(qū)創(chuàng)面還未痊愈,因此指導(dǎo)家長(zhǎng)及患兒規(guī)范地康復(fù)尤為必要。引導(dǎo)及鼓勵(lì)患兒多說話,訓(xùn)練患兒張閉口及伸舌、吞咽等動(dòng)作,以更好地促進(jìn)白膜脫落,避免相關(guān)并發(fā)癥,鼓勵(lì)合理飲食,增加高蛋白、高熱量及高纖維素飲食。和家長(zhǎng)及患兒說明需堅(jiān)持漱口,更好地做到口腔清潔,有規(guī)律作息,以防止上呼吸道感染。需和患兒家長(zhǎng)說明,患兒出院后定期門診復(fù)查。若術(shù)后期間發(fā)現(xiàn)存在發(fā)熱、咯血、口腔異味、吞咽疼痛等情況,考慮有創(chuàng)面感染及出血,需及時(shí)到醫(yī)院就診。

3 小結(jié)

目前,低溫等離子射頻消融術(shù)因具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的特點(diǎn)已成為常規(guī)的手術(shù)方式,是治療兒童OSAHS的首選手術(shù)方法。然而,因患兒具有特殊的生理和心理特點(diǎn),患兒可能在圍手術(shù)期表現(xiàn)出一系列不依從行為,患兒家長(zhǎng)同樣會(huì)對(duì)患兒及其不依從行為感到擔(dān)憂,容易導(dǎo)致負(fù)面情緒,無法很好地去溝通,導(dǎo)致與醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生矛盾。因此做好術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)前評(píng)估及健康指導(dǎo)等護(hù)理方法尤為重要,可以促進(jìn)手術(shù)的順利實(shí)施。術(shù)后密切的病情觀察能降低手術(shù)不良情況的發(fā)生,正確的飲食和出院指導(dǎo)有利于患兒的康復(fù),圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)能有效提高家長(zhǎng)滿意度及患兒依從性,從而能夠有效地減輕患兒痛苦,提高手術(shù)治療成功率。