馬俊鵬 蔣小敏 （.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

《傷寒論》中以桂枝為主藥的方劑遍及六經(jīng)病證，且表﹑里﹑半表半里之證均有桂枝湯類方的應(yīng)用。不同方劑之中，桂枝通過與其他藥物的配伍使用，使其功效范圍大為增加，如桂枝配芍藥以和營，桂枝配麻黃以解表，桂枝配甘草以溫陽，桂枝配茯苓以利水，桂枝配附子以祛寒，桂枝配桃仁以活血，桂枝配飴糖以建中等。試觀桂枝湯中，桂枝性溫﹑味辛甘，芍藥性微寒﹑味苦酸，炙甘草性微溫﹑味甘，生姜性溫﹑味辛，大棗性溫﹑味甘，諸藥合之則具辛甘苦酸四味，方中桂枝﹑生姜﹑甘草，辛甘化陽以溫通陽氣，治療痹證之風(fēng)寒凝滯﹑筋脈痹阻；芍藥﹑大棗﹑甘草酸甘化陰以滋養(yǎng)陰血﹑緩急止痛。《金匱要略論注》曰：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸皹s衛(wèi)之氣亦令人痹乎？榮者水谷之精氣……不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。”以桂枝湯類方調(diào)和營衛(wèi)﹑解肌散寒﹑溫陽通痹，能有效針對痹證營衛(wèi)不和，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，致使氣血運行不暢﹑經(jīng)絡(luò)痹阻的病因病機(jī)。蔣小敏，教授，博士生導(dǎo)師，全國第五﹑第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，對中醫(yī)經(jīng)典十分推崇，從事傷寒論教學(xué)38 年，學(xué)驗俱豐?，F(xiàn)將蔣師運用桂枝湯類方治療痹證經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 運用桂枝湯類方治療痹證

1.1 黃芪桂枝五物湯治血痹

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病篇》第2 條：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！保?］脈陰陽俱微，為素體營衛(wèi)氣血不足；陽氣不足，陰血澀滯，則寸口關(guān)上微，復(fù)感風(fēng)寒，故尺脈稍緊。血痹之證以肌肉麻木不仁為特征，如邪重者，亦可發(fā)生疼痛，故曰如“風(fēng)痹”狀，而實非風(fēng)痹之關(guān)節(jié)流竄疼痛之癥。二者鑒別在于前者以麻木為主，后者以疼痛為主?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“血痹外證，亦身體頑麻，不知痛癢，故曰：如風(fēng)痹狀，但不似風(fēng)痹歷關(guān)節(jié)流走疼痛也。主黃芪桂枝五物湯者，調(diào)養(yǎng)營衛(wèi)為本，祛風(fēng)散邪為末也?！秉S芪桂枝五物湯可看作桂枝湯以甘草易黃芪，倍用生姜載黃芪以走表。方中黃芪甘溫益氣，可助衛(wèi)氣之行；桂枝溫經(jīng)通陽﹑散寒通痹，協(xié)黃芪達(dá)表，溫通血脈；芍藥養(yǎng)血和營，與桂枝調(diào)營衛(wèi)而和表里；生姜﹑大棗外散風(fēng)寒﹑補(bǔ)益營血﹑調(diào)和營衛(wèi)。臨床上蔣師常以此方合用補(bǔ)陽還五湯以補(bǔ)氣活血，加強(qiáng)化瘀通痹之力，使之更加符合痹證形成過程中經(jīng)脈氣血長期不得通暢，而致瘀血阻絡(luò)的病機(jī)特點。

案例：患者徐某，女，58 歲。主訴：反復(fù)右側(cè)手臂﹑頸肩部酸麻脹痛2 年余?；颊? 年前因過勞損傷出現(xiàn)右側(cè)手臂牽涉頸肩部疼痛，伴有酸脹麻木﹑活動受限，2019 年7 月于南昌市某醫(yī)院X 線檢查示：（1）右肱骨頭滑囊疝；（2）右肩肱骨二頭肌長頭肌腱炎；（3）右肩喙突下滑囊積液；（4）左膝蓋內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；（5）左膝關(guān)節(jié)退行性病變。經(jīng)推拿按摩﹑小針刀治療及貼敷膏藥后疼痛不適稍有減輕，病情嚴(yán)重時則需服用止痛藥及封閉治療?，F(xiàn)癥：右半側(cè)身體酸脹麻木，撕裂樣疼痛，手臂及肩頸處尤甚，受涼﹑吹風(fēng)及勞累后加重，夜寐不能右側(cè)臥位，晨起疼痛較輕，按揉后疼痛不適可暫時緩解，頸部觸之僵硬，右手臂上抬﹑后伸時有牽扯感，活動受限，左膝關(guān)節(jié)上樓時呈針刺樣疼痛，陰雨天及久行時加重，平素較怕冷，食納可，夜寐欠佳，疼痛嚴(yán)重時影響睡眠，大便平，小便淡黃，舌質(zhì)淡紅﹑邊有齒痕，舌苔薄白，脈弦細(xì)略澀﹑左尺偏弱。診斷：血痹（氣血不足，風(fēng)濕痹阻，瘀血阻滯）。治法：益氣養(yǎng)血，和營通痹。選方：黃芪桂枝五物湯合補(bǔ)陽還五湯加味。處方：黃芪15 g，桂枝10 g，桑枝10 g，赤芍15 g，白芍15 g，大棗3 枚，生姜3 片，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，桃仁6 g，紅花6 g，地龍10 g，葛根15 g，片姜黃15 g，羌活6 g。7 劑。

二診：患者服上方7 劑后，手臂及頸肩部疼痛﹑麻木明顯減輕，頸部活動較前靈活，夜寐右側(cè)臥位時上肢酸痛，久行及上樓時左膝關(guān)節(jié)疼痛。上方加雞血藤15 g。繼服7 劑。

三診：患者手臂麻木疼痛大減，夜寐偶有手臂疼痛，膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，精神體力較前改善。以上方加減連服30 余劑，患者病情基本痊愈。

按：本案患者素體營血不足，又勞傷消耗，致使外受之風(fēng)寒邪氣乘虛客于經(jīng)脈，使血行滯澀不暢，故見肢體失于濡養(yǎng)而麻木不仁；外邪深入，經(jīng)脈痹阻，故患肢酸脹疼痛，以黃芪桂枝五物湯益氣通陽﹑和營行痹。久病血行受阻，瘀血阻滯，故疼痛劇烈，因而合用補(bǔ)陽還五湯以增強(qiáng)活血化瘀之效。方中桂枝﹑桑枝同用以增強(qiáng)溫陽通絡(luò)之功，赤白芍同用以活血化瘀﹑養(yǎng)血和營。羌活祛風(fēng)除濕﹑散寒止痛，善治風(fēng)濕相搏而致全身骨節(jié)之疼痛，尤以上半身之頸項疼痛﹑脊背強(qiáng)痛為主；片姜黃對于風(fēng)寒濕痹疼痛見于上肢肩背手臂者療效尤佳；葛根解肌祛風(fēng)﹑疏通經(jīng)絡(luò)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“葛根味甘平，主消渴，身大熱，諸痹，起陰氣。”二診加入雞血藤以補(bǔ)血活血﹑舒筋活絡(luò)，滋養(yǎng)經(jīng)絡(luò)血脈，其性味平和，走守兼?zhèn)洌瑢庋蛔悌p衛(wèi)外不固﹑風(fēng)濕痹阻﹑氣血凝滯者尤為適宜。全方益氣溫經(jīng)﹑和血通痹，佐以活血化瘀﹑祛風(fēng)除濕，故于短期取得良效。

1.2 桂枝附子湯治寒濕痹

《傷寒論》原文：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！保?］桂枝附子湯原方中的桂枝四兩﹑附子三枚，以桂枝驅(qū)在表之風(fēng)邪，附子逐在里之寒濕，二者相伍，散寒止痛﹑祛風(fēng)除濕之力倍增。臨床上見舌苔白滑﹑口中乏味﹑手涼足寒﹑下利清谷﹑完谷不化﹑脈微沉細(xì)等久病兼有陽虛的痹證患者，蔣師多以此方加減。寒偏重者，加仙茅﹑仙靈脾﹑巴戟天﹑補(bǔ)骨脂等；風(fēng)重者，合蠲痹湯，且酌情加入當(dāng)歸﹑川芎﹑丹參等活血藥，以寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；濕偏重者，參考防己黃芪湯﹑四妙散等化裁組方。平素遇風(fēng)寒外痹，身痛如被杖者，多用附子與白芍相伍，二者一陰一陽，一助火一補(bǔ)血，通經(jīng)絡(luò)養(yǎng)津液，白芍濡養(yǎng)筋脈﹑解痙止痛，且能防附子陽燥傷陰。

案例：患者趙某，男，70 歲。主訴：反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)疼痛10 余年，加重1 年?；颊吣贻p時因工作勞累﹑長期久站出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛變形，未予重視，后又因過度運動反復(fù)磨損膝關(guān)節(jié)致疼痛加重，外敷膏藥治療后疼痛稍有減輕。2020 年7 月于江西省某醫(yī)院就診，X 線檢查示：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。先后予中西藥治療及針灸推拿等康復(fù)治療，病情無明顯改善。現(xiàn)癥：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，以刺痛為主，伴有沉重﹑酸脹感，皮膚觸之偏涼，活動后癥狀加重，行走及爬樓時尤為明顯，右腿疼痛嚴(yán)重，活動時需要戴護(hù)膝保護(hù)，休息后疼痛稍有減輕，雙腿用力時疼痛加重，雙下肢略腫脹變形﹑怕冷，得熱則舒，陰雨寒冷天氣疼痛加重，納寐可，小便淡黃，夜尿2~3 次，大便偏稀，日1~2 次，舌質(zhì)淡暗，苔白﹑根部略厚膩，脈沉弦緩。診斷：寒濕痹證（寒濕痹阻，腎陽不足）。治法：溫陽散寒，除濕通痹。選方：桂枝附子湯加減。處方：制附子10 g先煎，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，補(bǔ)骨脂15 g，川牛膝15 g，薏苡仁15 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，松節(jié)10 g，蒼術(shù)15 g，秦艽10 g。加減連服40 余劑，病情基本控制，行走﹑活動時膝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)。后以原方加補(bǔ)氣養(yǎng)血﹑溫陽益腎之品調(diào)治，以防病情反復(fù)。

按：此案患者病史較久，寒濕侵襲病位偏深，方中附子大熱純陽走而不守，性烈力雄，具有回陽救逆﹑補(bǔ)火助陽﹑驅(qū)寒鎮(zhèn)痛之功，善治一切沉寒痼冷之癥，為補(bǔ)陽驅(qū)寒﹑緩解四肢及關(guān)節(jié)疼痛之佳品，亦為驅(qū)散陰寒的首選藥物，配伍秦艽可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛之效。桂枝性溫味辛，可走表溫陽，得附子配伍祛寒之效力尤彰；寒痹日久，瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，蔣師仿當(dāng)歸四逆湯之意，以桂枝與當(dāng)歸﹑川芎相配，入營血以溫通驅(qū)寒﹑活血通痹，除血分之寒濕凝滯?；颊咧w沉重﹑酸楚為濕邪痹阻之象，故參考四妙散，以蒼術(shù)燥濕健脾，薏苡仁滲濕除痹，川牛膝活血兼引藥下行。松節(jié)苦溫，可祛風(fēng)濕﹑通經(jīng)絡(luò)﹑利關(guān)節(jié)，《分類草藥性》謂之有“通氣和血”之功，知其祛風(fēng)蠲痹外亦有強(qiáng)壯補(bǔ)益之效。骨痹后期，往往正虛邪戀，以補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽﹑溫通督脈，以消散陰霾，修復(fù)和減輕骨侵蝕，增強(qiáng)患者體質(zhì)。

1.3 桂枝芍藥知母湯治風(fēng)濕熱痹

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》謂：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！憋L(fēng)濕浸淫于筋骨之中，流注關(guān)節(jié)之間，邪氣深入致使氣血痹阻，陽氣郁遏，日久化熱傷陰，形成歷節(jié)諸證。桂枝芍藥知母湯苦辛合用﹑寒熱兼施，為滋陰和陽之用。方中桂枝﹑麻黃發(fā)散風(fēng)寒之邪，白術(shù)除濕，附子散寒，防風(fēng)祛風(fēng)，生姜﹑甘草和中止嘔，芍藥﹑知母滋陰清熱，以御燥藥傷陰之偏。蔣師常以此方加減化裁，治療風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等證屬寒熱錯雜者，如局部關(guān)節(jié)灼熱﹑腫脹而全身怕冷，遇寒疼痛加重，或上肢熱下肢涼，或下肢熱上肢涼等，臨床療效顯著。

案例：患者王某，女，72 歲。主訴：右手手指反復(fù)紅腫疼痛1 年余?；颊吣贻p時家務(wù)操勞，長期冷水洗衣，且住處潮濕，1 年前出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)疼痛不適，未予系統(tǒng)診治?，F(xiàn)癥：右手指關(guān)節(jié)紅腫熱痛，觸之皮溫略高，右手中指腫脹變形，因關(guān)節(jié)疼痛影響睡眠，伴晨僵，握力減退，伴有腳腫﹑腳底疼痛，行走加劇，畏風(fēng)寒，眼睛癢，眼屎多，食納可，夜寐欠佳，晨起口干口苦，喜溫飲，大便成形，小便淡黃，夜尿2~3 次，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。診斷：痹證（風(fēng)濕熱痹）。治法：祛風(fēng)除濕，通陽宣痹，滋陰清熱。選方：桂枝芍藥知母湯加減。處方：桂枝10 g，桑枝15 g，白芍15 g，赤芍15 g，知母10 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)10 g，麻黃6 g，蜂房10 g，路路通10 g，徐長卿15 g，秦艽10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，甘草6 g。7 劑。

復(fù)診：手指紅腫稍退，晨僵減輕，仍感手指疼痛腫脹不適，夜間尤甚。后以上方加減調(diào)治1 月余，患者手指紅腫疼痛﹑晨僵幾除，手指較前有力，腳腫痛明顯減輕，病情基本痊愈。

按：患者外受風(fēng)寒濕邪，陰邪流注關(guān)節(jié)，痹阻陽氣，氣血運行不暢，故關(guān)節(jié)疼痛；風(fēng)濕郁久化熱，則關(guān)節(jié)紅腫熱痛；濕性重濁，流注于下，故腳腫疼痛，行走不利。風(fēng)濕痹阻日久不解，邪氣郁熱傷津耗氣，邪勝正衰，肌力減退，故以桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕﹑滋陰清熱。方中當(dāng)歸﹑川芎養(yǎng)血活血；蜂房祛風(fēng)攻毒﹑消腫止痛，朱良春認(rèn)為蜂房對頑痹之關(guān)節(jié)腫僵疼痛甚至變形者，乃必用之藥；路路通祛風(fēng)通絡(luò)﹑利水消腫；秦艽祛風(fēng)濕熱﹑舒筋活絡(luò)；徐長卿祛風(fēng)止痛。諸藥合用，表里兼顧，溫散逐濕而不傷陰，滋陰清熱而不礙陽。

2 臨床經(jīng)驗

2.1 辨證精準(zhǔn)，方藥靈活

對于痹證的辨證，蔣師在按照其病因及主要癥狀分為行痹﹑痛痹﹑著痹﹑熱痹等基礎(chǔ)上，在病位的層次上進(jìn)一步參照五體痹（皮痹﹑肌痹﹑脈痹﹑筋痹﹑骨痹）的分類方式，使得辨證更加準(zhǔn)確，治療有的放矢。同時又根據(jù)病位不同，加入不同部位的引經(jīng)藥，如上肢疼痛較重，加片姜黃﹑桑枝﹑桂枝﹑羌活；下肢疼痛，加獨活﹑牛膝﹑木瓜﹑五加皮；腰背疼痛，加續(xù)斷﹑狗脊﹑杜仲﹑桑寄生；周身關(guān)節(jié)疼痛明顯者，加威靈仙﹑補(bǔ)骨脂等。證屬寒凝痛劇者，加細(xì)辛﹑附子；灼熱疼痛者，加桑枝﹑徐長卿﹑延胡索；瘀血疼痛，加紅花﹑桃仁；濕熱較重，加繡花針﹑薏苡仁﹑豨薟草；關(guān)節(jié)屈伸不利﹑拘攣疼痛，重用白芍，加伸筋草﹑木瓜﹑川牛膝等。

2.2 扶正祛邪，養(yǎng)血和營

年老體弱或素體氣血不足﹑營衛(wèi)不和者，風(fēng)寒濕邪易乘虛而入，痹阻經(jīng)脈，若僅祛風(fēng)濕﹑通經(jīng)絡(luò)，癥狀緩解多不明顯。蔣師常以扶正祛邪﹑調(diào)和營衛(wèi)為法，再少佐幾味祛風(fēng)除濕之品，往往取得滿意療效。桂枝湯類方中可辨證選用柴胡桂枝湯﹑黃芪桂枝五物湯﹑桂枝新加湯﹑當(dāng)歸四逆湯等。主張立法中正，用藥緩和，時時固護(hù)正氣，一般不用蟲類搜剔之法，以免峻猛傷正。

2.3 標(biāo)本緩急，治療有序

若痹證疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者工作生活，治療上應(yīng)有膽有識，以緩解當(dāng)前疼痛之標(biāo)癥為急，可辨證選用制川烏﹑制草烏﹑白芍﹑炙甘草﹑雷公藤﹑制馬錢子等鎮(zhèn)靜止痛；熱痹者，見關(guān)節(jié)紅腫灼熱，得冷痛減，伴有發(fā)熱﹑汗出﹑口渴等癥者，多以桂枝白虎湯加味以清熱通絡(luò)止痛；若風(fēng)濕痹阻較重者，多以羌活易桂枝，增強(qiáng)祛風(fēng)除濕止痛之效。痹證遷延不愈，反復(fù)感邪，久病及腎，累于骨者，多見關(guān)節(jié)﹑骨骼變形，屈伸不利，行走困難，腰膝冷痛，畏寒等癥，治以補(bǔ)腎壯骨﹑溫陽助正，可酌情加入鹿銜草﹑補(bǔ)骨脂﹑杜仲﹑續(xù)斷﹑狗脊﹑懷牛膝﹑巴戟天﹑桑寄生﹑豨薟草等。久病難以速愈，應(yīng)堅持有方有守的治療原則。

2.4 化痰除濕，活血化瘀

“怪病多有痰作祟，頑疾多兼痰和瘀”。濕夾痰濁痹阻經(jīng)脈，流注關(guān)節(jié)，瘀阻脈絡(luò)，日久痰瘀互結(jié)，使氣血失榮，痹阻嚴(yán)重者常久治難愈?；颊叨嘁娋植刻弁绰槟京p酸楚腫脹，甚至關(guān)節(jié)變形﹑僵硬，活動受限，或可觸及硬結(jié)痰核。因痰濕瘀血交阻，非一般祛風(fēng)散寒除濕之劑所能奏效，蔣師多合用指迷茯苓丸﹑導(dǎo)痰湯，酌情加入白芥子﹑絲瓜絡(luò)﹑竹瀝﹑姜汁﹑膽南星﹑乳香﹑沒藥等燥濕化痰﹑活血通絡(luò)。喻嘉言曰：“痰飲流入四肢，令人肩背酸痛，兩手罷軟，誤以為風(fēng)，則非其治，宜導(dǎo)痰湯加木香﹑姜黃各五分。輕者指迷茯苓丸，重者控涎丹。外有血虛不能榮筋而致臂痛，宜蠲痹﹑四物湯各半貼和服。”［3］若皮膚紫黯或見瘀斑，刺痛明顯等瘀血阻滯較重者，應(yīng)加重活血祛瘀，治以雙合湯化痰行瘀﹑蠲痹通絡(luò)；若風(fēng)﹑寒﹑濕﹑熱﹑痰濁﹑瘀血諸邪雜至，選用丹溪上中下通用痛風(fēng)湯較為周全；瘀血內(nèi)阻，風(fēng)濕外痹，治以身痛逐瘀湯；濕邪痹阻較重，身體酸脹﹑沉重，關(guān)節(jié)僵硬，麻木不仁，屈伸不利，晨僵明顯，舌苔厚膩，脈象濡者，可酌情加入木瓜﹑薏苡仁﹑路路通﹑土茯苓﹑萆薢﹑晚蠶沙﹑防己﹑秦艽﹑伸筋草等除濕通絡(luò)。