張澤云 操禮慶

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽合肥 230001

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生改革逐步深化、政府監(jiān)管愈加嚴格,對醫(yī)院規(guī)范化管理提出了更高的要求,加強醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是保障醫(yī)院運行規(guī)范化的重要手段[1]?！缎姓聵I(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》(財會〔2012〕21號)、《財政部關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》(財會〔2015〕24號)等文件,要求行政事業(yè)單位開展內(nèi)部控制建設(shè)工作?！豆⑨t(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕31號)中規(guī)定:“公立醫(yī)院應(yīng)規(guī)范內(nèi)部經(jīng)濟及相關(guān)業(yè)務(wù)活動,建立健全科學(xué)高效的內(nèi)部權(quán)力運行制約和監(jiān)督體系。”《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)在提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能中明確指出,公立醫(yī)院要完善內(nèi)部控制制度。然而公立醫(yī)院具有非營利性、業(yè)務(wù)活動復(fù)雜和資金規(guī)模大等特點[2-3],如何讓內(nèi)部控制建設(shè)成效落到實處,成為當(dāng)下研究熱點難點問題。本文聚焦公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)過程中存在的相關(guān)問題,并以樣本A醫(yī)院為例,分析其內(nèi)部控制建設(shè)實踐,總結(jié)其內(nèi)部控制建設(shè)成效,對公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制建設(shè)提出相應(yīng)建議,為公立醫(yī)院建立有效控制與制約并存的內(nèi)部控制運行機制提供參考。

1 基于COSO框架的公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)現(xiàn)狀分析

1.1 內(nèi)部控制環(huán)境較為薄弱

部分醫(yī)院的控制環(huán)境較為薄弱,內(nèi)部控制管理文化氛圍不濃,領(lǐng)導(dǎo)者不重視內(nèi)部控制,相關(guān)機構(gòu)設(shè)置不健全,未成立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組,或未明確內(nèi)部控制建設(shè)牽頭部門,導(dǎo)致無部門負責(zé)落實內(nèi)部控制建設(shè)工作。部分醫(yī)院認為內(nèi)部控制建設(shè)僅是財務(wù)部門的事情,其他職能部門及業(yè)務(wù)科室參與度與配合度低,極大地增加了財務(wù)部門牽頭內(nèi)部控制建設(shè)工作的難度[4],還有醫(yī)院雖然建立了內(nèi)部控制體系,但實際執(zhí)行過程中過于靈活,并未嚴格按規(guī)章制度及工作流程辦事,導(dǎo)致內(nèi)部控制管理流于形式[5],應(yīng)有的效果不能得到充分發(fā)揮。

1.2 風(fēng)險評估工作有待完善

部分醫(yī)院尚未開展風(fēng)險評估工作,未設(shè)定相關(guān)業(yè)務(wù)活動的控制目標,也未對醫(yī)院運營過程中可能出現(xiàn)的內(nèi)外部風(fēng)險進行識別、分析和應(yīng)對,一般只在問題出現(xiàn)后,才著手應(yīng)對[5-6],另有部分醫(yī)院的風(fēng)險評估流于形式,缺乏實質(zhì)性指導(dǎo)意義,導(dǎo)致醫(yī)院不能及時辨別內(nèi)外部風(fēng)險,舞弊或錯誤發(fā)生概率較高。

1.3 控制活動有待加強

根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果,采取相應(yīng)控制活動,是內(nèi)部控制工作的核心。但在實際執(zhí)行過程中,由于醫(yī)院職能部門多,業(yè)務(wù)流程較為復(fù)雜,涉及面較廣,常存在多頭管理或無人管理現(xiàn)象,部門間推諉現(xiàn)象時有發(fā)生,導(dǎo)致某些關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點領(lǐng)域的風(fēng)險防控力度不足,控制活動亟待加強[7]。此外,若部門管理者不重視內(nèi)部控制或缺乏統(tǒng)籌協(xié)同意識,也會導(dǎo)致相關(guān)控制措施缺失或執(zhí)行不力。

1.4 部門聯(lián)動不足,信息化建設(shè)水平有待加強

由于醫(yī)院部門較多、業(yè)務(wù)復(fù)雜,部分醫(yī)院存在較深的部門壁壘,影響溝通的效率與效果。在信息化建設(shè)方面,不同醫(yī)院信息化建設(shè)水平差異較大,大部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)缺乏統(tǒng)一規(guī)劃,系統(tǒng)之間未實現(xiàn)互聯(lián)互通[4-5],數(shù)據(jù)傳輸受阻受損,存在大量“信息孤島”現(xiàn)象,重復(fù)作業(yè)及手工作業(yè)情況較為頻繁,效率較低。

1.5 內(nèi)部監(jiān)督與評價流于形式

部分醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督與評價很難真正發(fā)揮實效。主要由于內(nèi)部控制監(jiān)督與評價的主體一般是醫(yī)院的紀檢部門和審計部門,這兩個部門均為醫(yī)院內(nèi)部管理服務(wù),其獨立性很難得到保障,另由于人員配備、專業(yè)素質(zhì)限制等方面限制,影響內(nèi)部控制監(jiān)督與評價的效果。另有部分醫(yī)院因缺乏科學(xué)的內(nèi)部控制評價方法與指標,導(dǎo)致評價結(jié)果常流于形式,利用率較低[6]。此外,醫(yī)院在內(nèi)部控制管理方面缺乏相關(guān)激勵政策,內(nèi)部控制評價結(jié)果未與績效相關(guān)聯(lián),科室改進及完善工作流程的動力不足,最終導(dǎo)致內(nèi)部監(jiān)督與評價流于形式[7]。

2 A醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)實踐

2.1 內(nèi)部控制組織建設(shè)

內(nèi)部控制組織建設(shè)對醫(yī)院內(nèi)部控制工作的開展起著支撐保障作用。A醫(yī)院成立了內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組,院黨委書記和院長任領(lǐng)導(dǎo)小組組長,成員由副院長和總會計師組成,內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組主要負責(zé)內(nèi)部控制組織體系建設(shè)、審議醫(yī)院內(nèi)部控制規(guī)章制度、組織醫(yī)院內(nèi)部控制文化培育等工作。內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)工作組和監(jiān)督評價組,工作組組長由總會計師擔(dān)任,成員是各職能處室負責(zé)人,其中,內(nèi)部控制牽頭部門設(shè)在財務(wù)與運營管理處(以下簡稱“財運處”),工作組主要職責(zé)是組織召開內(nèi)部控制工作會議、組織修訂內(nèi)部控制手冊、編制并實施年度內(nèi)部控制工作計劃、組織編寫醫(yī)院內(nèi)部控制報告、推動醫(yī)院內(nèi)部控制信息化建設(shè)等。監(jiān)督評價組組長由院紀委書記擔(dān)任,成員是紀檢監(jiān)察部門和審計部門負責(zé)人,監(jiān)督評價組主要職責(zé)是建立廉政風(fēng)險防控機制,開展內(nèi)部權(quán)力運行監(jiān)控,建立重點人員、重要崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的廉政風(fēng)險信息收集和評估等制度,對醫(yī)院內(nèi)部控制建立和實施的有效性進行評價,組織開展風(fēng)險評估工作,制定并實施內(nèi)部控制評價方案等。A醫(yī)院搭建了全員內(nèi)部控制建設(shè)組織體系,具體組織架構(gòu),見圖1。

2.2 內(nèi)部控制機制建設(shè)

A醫(yī)院每周召開一次院辦公會,對醫(yī)院發(fā)展關(guān)鍵事項進行集體決策,若屬于“三重一大”事項,還需經(jīng)黨委會審議。若院領(lǐng)導(dǎo)班子成員分工有所調(diào)整,相應(yīng)部門會及時跟進完善審批權(quán)限和流程,確保經(jīng)濟活動的決策、執(zhí)行、監(jiān)督有效分離、權(quán)責(zé)對等。另各職能部門均設(shè)有崗位說明書,明確崗位責(zé)任,確保不相容崗位相分離。此外,A醫(yī)院每年至少召開兩次內(nèi)部控制工作組會議,十二大業(yè)務(wù)歸口職能處室分別在會議上匯報內(nèi)部控制建設(shè)情況、重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險點、關(guān)鍵控制措施及內(nèi)部控制建設(shè)思路等內(nèi)容。醫(yī)院年終召開內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組會議,討論總結(jié)本年度內(nèi)部控制建設(shè)情況,內(nèi)審部門則通報風(fēng)險評估結(jié)果及對年度內(nèi)部控制建設(shè)進行評價,從而為下年度內(nèi)部控制工作開展指明方向。

2.3 內(nèi)部控制制度建設(shè)

A醫(yī)院重視制度建設(shè),制定了醫(yī)院章程,并持續(xù)健全內(nèi)部管理制度,基本建立了管理科學(xué)、權(quán)責(zé)清晰的制度管理體系,且在實際工作中嚴格按章辦事,確保各項工作的開展有據(jù)可依、有章可循,降低內(nèi)部控制風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計,2021—2022年,該院共發(fā)布76篇制度規(guī)定、管理辦法和實施方案。其中,新增疫情防控、現(xiàn)代醫(yī)院管理、科研平臺、科研獎勵、成果轉(zhuǎn)化、臨床教學(xué)、人才選拔、醫(yī)師聘任、醫(yī)?；鸸芾怼踩a(chǎn)等相關(guān)制度52篇,修訂固定資產(chǎn)、勞務(wù)費、版面費、基建及工程審計、價格管理、危急值管理、政府采購管理、信息運行、保密等相關(guān)制度24篇。主要涉及醫(yī)務(wù)處、科研處、財運處、審計處、醫(yī)保處、黨政辦、信息中心等職能部門。A醫(yī)院結(jié)合PDCA方法,通過對規(guī)章制度的制定、應(yīng)用、反饋、修訂和持續(xù)改進等,不斷完善制度體系建設(shè),為內(nèi)部控制工作開展保駕護航。

2.4 內(nèi)部控制隊伍建設(shè)

A醫(yī)院于2020年對職能部門設(shè)置與分工重新調(diào)整,避免崗位職責(zé)交叉與重復(fù)現(xiàn)象,調(diào)整后各職能部門分工更加清晰。A醫(yī)院建立了關(guān)鍵人員評價與定期輪崗機制,對集團處室的關(guān)鍵崗位(如財運處、招標采購中心、醫(yī)學(xué)工程處等部門負責(zé)人)設(shè)置每4年輪崗一次的要求、其他崗位任職不超過8年。醫(yī)院每年對學(xué)科負責(zé)人、行政管理干部和職員進行考核,著重考核德、能、勤、績、廉五個方面。在組織內(nèi)部控制培訓(xùn)方面,內(nèi)部控制牽頭部門成立了內(nèi)部控制管理學(xué)組,各處室人員均可參加學(xué)習(xí),該學(xué)組通過定期邀請內(nèi)外部專家授課,組織相關(guān)知識培訓(xùn),夯實醫(yī)院內(nèi)部控制管理基礎(chǔ)。

2.5 內(nèi)部控制流程建設(shè)

A醫(yī)院信息化建設(shè)力圖打破信息孤島,實現(xiàn)系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通,在信息系統(tǒng)中嵌入內(nèi)部控制關(guān)鍵點。A醫(yī)院智慧財務(wù)信息化建設(shè)根據(jù)業(yè)務(wù)現(xiàn)狀進行頂層方案設(shè)計,通過將 HERP系統(tǒng)升級為OES系統(tǒng),搭建起數(shù)據(jù)互通互聯(lián)、集中共享、業(yè)務(wù)規(guī)范處理、業(yè)財一體化的處理平臺,打通了財務(wù)信息系統(tǒng)與OA、人事、教育、科研、藥品、物流、合同等業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口,實現(xiàn)了審批流、物流、資金流、信息流的整合,進一步深化了業(yè)財融合[8-9]。在系統(tǒng)建設(shè)過程中,A醫(yī)院將內(nèi)部控制流程嵌入信息系統(tǒng),如智慧報賬系統(tǒng)中預(yù)設(shè)相關(guān)制度中規(guī)定的差旅費、勞務(wù)費、培訓(xùn)費等報銷標準,并和預(yù)算管理系統(tǒng)進行對接,報賬人在提單時,需選擇對應(yīng)的預(yù)算項目,系統(tǒng)實時顯示預(yù)算額度,若無預(yù)算或超預(yù)算,則不允許提單,從而實現(xiàn)對報銷標準及預(yù)算的自動、剛性控制[10-11],在此過程中,提單人“無感化”實施內(nèi)部控制活動,降低了人為選擇與逃避內(nèi)部控制的行為[10]。

3 A醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)成效

3.1 梳理業(yè)務(wù)流程,明確風(fēng)險點和關(guān)鍵控制措施,形成《內(nèi)部控制手冊》

A醫(yī)院原內(nèi)部控制手冊基于六大業(yè)務(wù)層面,梳理歸納了不同業(yè)務(wù)流程的控制目標、風(fēng)險點與關(guān)鍵控制措施等。根據(jù)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》最新規(guī)定,財運處協(xié)同招采中心、基建處、黨政辦、醫(yī)務(wù)處、科研處、教育處、門診部、信息中心等內(nèi)部控制歸口部門,經(jīng)過多輪調(diào)研與研討,順利完成了醫(yī)院內(nèi)部控制手冊第三次修訂,涉及十二大業(yè)務(wù)層面的控制目標、工作流程圖、風(fēng)險點與關(guān)鍵控制措施等內(nèi)容。內(nèi)部控制手冊作為醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作指南,為醫(yī)院規(guī)范、系統(tǒng)開展內(nèi)部控制建設(shè)、有效防范風(fēng)險、保障高質(zhì)量發(fā)展提供了工具和方向。

3.2 梳理、完善各項規(guī)章制度,形成《內(nèi)部控制制度匯編》

通過梳理醫(yī)院層面、業(yè)務(wù)層面,財務(wù)層面的相關(guān)內(nèi)部控制制度,A醫(yī)院形成了制度匯編,內(nèi)容主要涉及預(yù)算、收支、資產(chǎn)、招采、基建、信息、醫(yī)療、醫(yī)保、科研與教學(xué)等內(nèi)容。隨著內(nèi)外部環(huán)境變化,業(yè)務(wù)流程的改變,各歸口部門及時更新完善相關(guān)制度。制度的建立與完善為確定各部門職責(zé)與相關(guān)工作的開展與推進提供了直接依據(jù)。

3.3 將三權(quán)機制有效融入到每個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)

A醫(yī)院依據(jù)業(yè)務(wù)實現(xiàn)的邏輯順序和時間順序,對決策過程、執(zhí)行過程和監(jiān)督過程作詳細梳理,明確每個過程的責(zé)任崗位和責(zé)任人,編制崗位說明書,設(shè)置不相容崗位相分離。將決策機制、執(zhí)行機制和監(jiān)督機制融入到各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié),確保業(yè)務(wù)流程均符合內(nèi)部控制規(guī)范。

3.4 實現(xiàn)業(yè)務(wù)流程規(guī)范化、信息化

圍繞十二大經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動,A醫(yī)院通過業(yè)務(wù)流程梳理與完善,將事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑氨O(jiān)控,將經(jīng)驗把關(guān)轉(zhuǎn)變?yōu)榱鞒炭刂?使各項業(yè)務(wù)流程不斷規(guī)范化、標準化。另通過將業(yè)務(wù)流程嵌入信息系統(tǒng),讓所有控制在流程執(zhí)行中就得以實現(xiàn),避免遺漏審批和人為干預(yù),最終實現(xiàn)事前預(yù)防、事中控制、事后監(jiān)督評價的目的。

4 完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)相關(guān)建議

4.1 加強新醫(yī)改背景下醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)

①通過政策解讀、案例分享等形式,加強醫(yī)院管理者對內(nèi)部控制體系的重視程度[12],通過管理者支持、宣傳及以身作則的實踐,形成良好的內(nèi)部控制管理文化。②通過舉辦相關(guān)講座、培訓(xùn)及開展廉政風(fēng)險教育等,引導(dǎo)全員參與,加強全員的內(nèi)部控制意識,強化內(nèi)部控制思維。此外,通過工作流程梳理與改進,關(guān)注關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險點,整理相應(yīng)關(guān)鍵控制措施,實現(xiàn)全過程、全員性控制。

4.2 持續(xù)優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境

根據(jù)醫(yī)院實際情況設(shè)置內(nèi)部控制牽頭部門和各業(yè)務(wù)歸口部門,明確和定期審閱各崗位職責(zé)權(quán)限,建立科學(xué)的職責(zé)分工和制衡機制。打破職能部門之間的溝通障礙,形成主要領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓、各職能部門分工明確的溝通機制。此外,完善信息系統(tǒng)建設(shè),及時收集和傳遞醫(yī)院經(jīng)營管理相關(guān)的各種信息,將內(nèi)部控制關(guān)鍵管控點嵌入信息系統(tǒng)[13-14],加強信息數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和內(nèi)部控制信息系統(tǒng)的安全管理[15],實現(xiàn)對經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動的全過程控制。

4.3 加強人才隊伍建設(shè)

內(nèi)部控制建設(shè)離不開專業(yè)人員的支持,關(guān)鍵崗位人員業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德水平直接影響內(nèi)部控制工作開展的效果。通過定期培訓(xùn)、召開研討會、加強宣傳、外出學(xué)習(xí)交流等手段,不僅要加強關(guān)鍵崗位人員的業(yè)務(wù)技能,也要強化其思想建設(shè),注重業(yè)務(wù)能力與綜合素質(zhì)雙提升,促進相關(guān)人員樹牢風(fēng)險意識[16-17],提高風(fēng)險防范能力。

4.4 加強監(jiān)督力度和強化追責(zé)機制

加強內(nèi)外部監(jiān)督力度,保持內(nèi)部審計和內(nèi)部監(jiān)察的獨立性,形成一套科學(xué)有效的內(nèi)控評價機制,強化追責(zé)機制。對內(nèi)部控制管理工作亮點和未及時發(fā)現(xiàn)及糾正的內(nèi)部控制缺陷,客觀公正地進行考核[18],對于內(nèi)部控制管理較好的部門或員工給予表彰、獎勵,對于違反內(nèi)部控制規(guī)范的部門或員工給予批評、指正,通過獎懲結(jié)合,推動內(nèi)控體系的優(yōu)化。