覃天資 梁 潔 吳計超 黃 群 龍 毅 孟冬冬 甘 福 崖文童

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,廣西百色市 533000;2 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科,廣西百色市 533000)

泌尿系結(jié)石是臨床上的常見病、多發(fā)病。泌尿系結(jié)石的形成是一個多因素參與的過程,其機(jī)制至今尚未完全明確。有研究表明,泌尿系結(jié)石的形成與機(jī)體代謝密切相關(guān),機(jī)體代謝異常是泌尿系結(jié)石形成的危險因素[1]。種族、飲食習(xí)慣及生活方式不同,人群的代謝特征及泌尿系結(jié)石的患病情況也不同[2]。因?qū)Y(jié)石的病因檢查尚未普及,目前治療泌尿系結(jié)石的原則仍以處理結(jié)石為主,難以做到標(biāo)本兼治,因此,泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)率仍較高。我國廣西壯族自治區(qū)西部地區(qū)(以下簡稱桂西地區(qū))以壯族人群為主,近年來該地區(qū)人群的泌尿系結(jié)石患病率呈逐年上升趨勢[3]。本研究探討壯族泌尿系結(jié)石患者的發(fā)病影響因素,并分析其結(jié)石成分及其與機(jī)體代謝特征的相關(guān)性,為制訂符合該地區(qū)人群泌尿系結(jié)石患者的個體化治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2021年5月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的184例泌尿系結(jié)石患者作為結(jié)石組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)泌尿系超聲、腹部立位X線平片、泌尿系CT等確診為泌尿系結(jié)石;(2)結(jié)石標(biāo)本均通過自行排石、體外震波碎石、手術(shù)等方式獲得;(3)長期(10年以上)居住在桂西地區(qū)(百色市、崇左市、河池市),祖父母、父母及患者均為壯族。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并慢性腹瀉、甲亢、慢性肝病、腎小球腎炎等慢性疾病患者;(2)長期進(jìn)食鈣片、枸櫞酸鉀等藥物的患者;(3)妊娠期、哺乳期女性患者。另選取同期在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行體檢的100例健康體檢者作為對照組,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)體檢結(jié)果未提示異常,無呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等慢性疾病,(2)長期(10年以上)居住在桂西地區(qū)(百色市、崇左市、河池市),祖父母、父母及體檢者均為壯族。結(jié)石組中男性101例、女83例,患者年齡(48.28± 11.85)歲,體質(zhì)指數(shù)(22.88±3.41)kg/m2;對照組中男性56例、女性44例,研究對象年齡 (45.37±13.19)歲,體質(zhì)指數(shù)(23.05±3.19)kg/m2。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料的比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過,研究對象對本研究均知情并簽署書面知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 代謝指標(biāo):抽取結(jié)石組患者入院時、對照組研究對象體檢時的空腹靜脈血5 mL,常溫下靜置30 min后,以3 500 r/min離心5 min,取上清液置于-70 ℃冰箱保存。采用Roche公司cobas c702全自動生化分析儀檢測血清鈣、血清鈉、血清磷、血清尿酸、血清肌酐、血清甲狀旁腺素的水平。高鈣血癥指血清鈣水平>2.6 mmol/L,高鈉血癥指血清鈉水平>145 mmol/L,高磷血癥指血清磷水平>1.34 mmol/L,高尿酸血癥指男性血尿酸水平>428 mmol/L、女性血尿酸水平>380 mmol/L,腎功能異常指男性血清肌酐水平>106 μmol/L、女性血清肌酐水平>97μmol/L,血清甲狀旁腺素水平正常值為<70 pg/mL。

1.2.2 尿液指標(biāo):于結(jié)石組患者入院后第1天、對照組研究對象體檢當(dāng)日開始收集其24 h尿液,采用Roche公司cobas c702全自動生化分析儀檢測尿鈣水平、尿磷水平、尿尿酸水平及尿液pH值,采用Aquion RFIC離子色譜系統(tǒng)(Thermo Fisher Scientific公司)檢測尿草酸水平、尿枸櫞酸水平。高鈣尿癥指尿鈣水平>4 mmol/d,高磷尿癥指尿磷水平>24.8 mmol/d,高尿酸尿癥指尿尿酸水平>4.43 mmol/d,尿液pH值正常范圍為4.6～8.0,高草酸尿癥指尿草酸鹽水平>0.57 mmol/d,低枸櫞酸尿癥指尿枸櫞酸鹽水平<0.82 mmol/d。

1.2.3 結(jié)石成分:采用LIIR-20 型紅外光譜自動分析系統(tǒng)[藍(lán)莫德(天津)科學(xué)儀器股份有限公司]檢測結(jié)石成分。將結(jié)石組患者的結(jié)石標(biāo)本用清水洗凈后晾干,研磨成直徑為2～3 mm的顆粒,取1.0～1.5 mg結(jié)石樣品及200～300 mg烘干的溴化鉀,在瑪瑙研缽中充分研磨,烘干后制成混合溴化鉀壓片,迅速放入LIIR-20型紅外光譜自動分析系統(tǒng),待其自動繪制出結(jié)石的紅外光譜圖后與標(biāo)準(zhǔn)圖譜比較,分析結(jié)石成分。結(jié)石可分為草酸鈣結(jié)石、無水尿酸結(jié)石、磷酸銨鎂結(jié)石、胱氨酸結(jié)石。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料采用(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;采用二元Logistic回歸分析壯族人群發(fā)生泌尿系結(jié)石的影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析結(jié)果 結(jié)石組的血清肌酐、血清尿酸、尿草酸、尿尿酸、尿鈣水平均高于對照組,24 h尿量及尿枸櫞酸水平均低于對照組(均P<0.05),而兩組的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、血清甲狀旁腺素水平、血清鈉水平、血清鈣水平、血清磷水平、尿磷水平及尿pH值比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 單因素分析結(jié)果

2.2 二元Logistic回歸分析結(jié)果 以2.1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量(均為連續(xù)變量),以是否發(fā)生泌尿系結(jié)石作為因變量(否=0,是=1),進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,血清尿酸、尿尿酸、尿鈣水平是壯族人群發(fā)生泌尿系結(jié)石的獨立危險因素,24 h尿量是其保護(hù)因素(均P<0.05)。見表2。

表2 二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 泌尿系結(jié)石成分分析結(jié)果 184例泌尿系結(jié)石患者的結(jié)石以草酸鈣結(jié)石(58.70%,108/184)、無水尿酸結(jié)石(25.00%,46/184)為主,磷酸銨鎂結(jié)石(12.50%,23/184)與胱氨酸結(jié)石(3.80%,7/184)占比較小。

2.4 不同結(jié)石成分的泌尿系結(jié)石患者機(jī)體代謝異常發(fā)生率的比較 不同結(jié)石成分的泌尿系結(jié)石患者的高鈣尿癥、高草酸尿癥、高尿酸尿癥發(fā)生率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),其中草酸鈣結(jié)石患者的高鈣尿癥、高草酸尿癥發(fā)生率均高于其他結(jié)石成分的患者,無水尿酸結(jié)石患者的高尿酸尿癥發(fā)生率均高于其他結(jié)石成分的患者(均P<0.05)。見表3。

表3 不同結(jié)石成分的泌尿系結(jié)石患者機(jī)體代謝異常發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

泌尿系結(jié)石可導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、感染、腎功能衰竭等,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡,且復(fù)發(fā)率高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。泌尿系結(jié)石的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,目前研究發(fā)現(xiàn),該病的發(fā)生與機(jī)體代謝異常、尿路感染、尿路梗阻及藥物使用等密切相關(guān),且其患病率有明顯的地域及種族差異[4-7]。近年來,隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變,泌尿系結(jié)石的患病率呈逐年升高趨勢,在2007—2010年,世界范圍內(nèi)其患病率為1%～6%[8],2013—2014年,我國泌尿系結(jié)石的患病率為1.0%～5.0%,我國南方地區(qū)泌尿系結(jié)石的患病率高達(dá)5.0%～10.0%[9]。雖然目前治療泌尿系結(jié)石的方法較多,也獲得較好的療效,但是由于泌尿系結(jié)石成因復(fù)雜、病因不明,至今仍無很好的個體化治療方法,其復(fù)發(fā)率較高[10]。此外,部分泌尿系結(jié)石患者在確診時已出現(xiàn)不可逆性腎損傷,需要進(jìn)行腎臟替代療法治療,患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。因此,研究不同地域或民族人群泌尿系結(jié)石形成的危險因素,并制訂個體化方案,對于泌尿系結(jié)石患者的防治十分重要。

研究表明,肥胖、高尿酸血癥等代謝性相關(guān)疾病是泌尿系結(jié)石形成的危險因素,并且各類成分的泌尿系結(jié)石均與機(jī)體代謝異常密切相關(guān)[11-12]。還有研究表明,男性泌尿系結(jié)石的發(fā)病率高于女性[13]。邱曉東等[14]發(fā)現(xiàn),高體質(zhì)指數(shù)、高空腹血糖水平、高脂血癥、高尿酸血癥均是泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示,結(jié)石組的血清肌酐、血清尿酸、尿草酸、尿尿酸、尿鈣水平均高于對照組,24 h尿量及尿枸櫞酸水平均低于對照組(均P<0.05);二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示,血清尿酸、尿尿酸、尿鈣水平均是壯族人群泌尿系結(jié)石形成的獨立危險因素,24 h尿量是其保護(hù)因素(均P<0.05)。壯族人群喜食高油脂、高蛋白葷菜[15]。而高油脂及高蛋白的攝入可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝及嘌呤代謝紊亂,繼而引起肥胖、高尿酸血癥,肥胖者又常常伴有較低的尿pH值,這些因素增加了泌尿系結(jié)石形成的風(fēng)險[16]。而尿液中的尿酸含量過飽和時,尿酸晶體可在腎臟遠(yuǎn)端集合管、腎間質(zhì)及乳頭區(qū)沉積并形成結(jié)石,因此,高尿酸血癥患者的泌尿系結(jié)石患病率升高[17]。同時,尿鈣水平升高導(dǎo)致鈣鹽過飽和析出并形成結(jié)石核心,在異質(zhì)成核的作用下促進(jìn)泌尿系結(jié)石的形成[18]。此外,尿鈣水平升高可導(dǎo)致尿液pH值降低,這為結(jié)石的形成和發(fā)展提供有利條件[18]。24 h尿量減少時可導(dǎo)致尿液濃縮,尿液中鈣、鎂、尿酸等成石物質(zhì)濃度上升,增加了泌尿系結(jié)石形成的風(fēng)險,有研究表明,通過補水增加24 h尿量可以有效預(yù)防泌尿系結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)[19]。因此,建議該人群適當(dāng)控制油脂及蛋白質(zhì)的攝入,多飲水增加尿量,同時控制尿酸水平,以降低泌尿系結(jié)石形成的風(fēng)險。

泌尿系結(jié)石的主要成分為晶體,因此臨床上通常以結(jié)石成分中的主要晶體命名泌尿系結(jié)石。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),泌尿系結(jié)石患者的結(jié)石成分具有多樣性,結(jié)石的類型主要包括鈣性結(jié)石(草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石)和非含鈣結(jié)石(尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、磷酸銨鎂結(jié)石)[20]。本研究結(jié)果顯示,壯族泌尿系結(jié)石患者的結(jié)石以草酸鈣結(jié)石、無水尿酸結(jié)石為主,而磷酸銨鎂結(jié)石與胱氨酸結(jié)石占比較小,這可能與該地區(qū)人群飲用水含鈣鹽較多,以及喜食動物內(nèi)臟等飲食習(xí)慣導(dǎo)致嘌呤攝入過多有關(guān)。泌尿系結(jié)石的成分主要來源于人體的代謝產(chǎn)物,因此人體的新陳代謝與泌尿系結(jié)石的形成密切相關(guān)[21]。泌尿系結(jié)石患者通常合并機(jī)體代謝異常,如低枸櫞酸尿癥、高草酸尿癥、高鈣尿癥、高尿酸尿癥、高胱氨酸尿癥等。而原發(fā)性高血壓、糖尿病及肥胖等常見代謝相關(guān)疾病也可導(dǎo)致患者尿液中鈣、草酸及尿酸等水平升高,從而增加尿液酸性程度,導(dǎo)致枸櫞酸含量降低,進(jìn)而導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險增加[22]。本研究結(jié)果顯示,不同結(jié)石成分的泌尿系結(jié)石患者的高鈣尿癥、高草酸尿癥、高尿酸尿癥發(fā)生率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),其中草酸鈣結(jié)石患者的高鈣尿癥、高草酸尿癥發(fā)生率均高于其他結(jié)石成分的患者,無水尿酸結(jié)石患者的高尿酸尿癥發(fā)生率均高于其他結(jié)石成分的患者(均P<0.05)。分析其原因可能是尿液中的鈣離子濃度升高可通過改變近端腎小管細(xì)胞的信號傳導(dǎo)來誘導(dǎo)氧化應(yīng)激損傷,從而導(dǎo)致草酸鈣結(jié)石的形成[23]。同時,尿液中高濃度的草酸對腎上皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷也是草酸鈣結(jié)石形成的主要因素[24]。因此,糾正或預(yù)防高鈣尿癥、高草酸尿癥、高尿酸尿癥對于預(yù)防壯族人群發(fā)生泌尿系結(jié)石具有重大意義,而適當(dāng)使用緩解氧化應(yīng)激損傷的藥物或許對壯族人群發(fā)生泌尿系結(jié)石具有積極作用。

綜上所述,血清尿酸、尿尿酸、尿鈣水平是壯族人群泌尿系結(jié)石形成的獨立危險因素,24 h尿量是其保護(hù)因素。壯族泌尿系結(jié)石患者的結(jié)石以草酸鈣結(jié)石、無水尿酸結(jié)石為主,泌尿系結(jié)石的形成與機(jī)體代謝異常密切相關(guān)?？赏ㄟ^優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)、糾正血尿代謝紊亂、積極治療代謝疾病等手段,降低此類人群泌尿系結(jié)石的患病率及復(fù)發(fā)率。但本研究存在一定的局限性,如研究對象僅來源于一家醫(yī)院,且樣本量較小,可能會導(dǎo)致結(jié)果偏倚,后續(xù)需要進(jìn)一步開展多中心研究以證實該結(jié)論。