廖坤鋒 楊西寧 劉 環(huán) 蘇 琳 曾琪茜 楊金盤(pán)

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,南寧市 530000; 2 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院護(hù)理部,南寧市 530001; 3 四川省遂寧市中心醫(yī)院,遂寧市 629000)

【提要】 掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)(FGM)可提供動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜、提示血糖波動(dòng)情況、預(yù)測(cè)HbA1c水平,對(duì)降低嚴(yán)重低血糖、嚴(yán)重高血糖發(fā)生率和增加糖尿病患者血糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文通過(guò)介紹FGM的概念、適用人群、應(yīng)用價(jià)值、影響T1DM患者使用FGM的因素,并給出建議和啟示,旨在為改善T1DM患者的血糖管理提供理論依據(jù)。

近年來(lái)全球范圍內(nèi)1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)發(fā)病率持續(xù)上升,總體發(fā)病率年增長(zhǎng)2%～3%[1-2]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),T1DM患者的自我管理處于中等水平,血糖控制不佳,這可能與患者無(wú)法堅(jiān)持血糖自我監(jiān)測(cè)有關(guān)[3]。血糖控制不佳導(dǎo)致的嚴(yán)重低血糖、低血糖昏迷和糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生命健康[4]。大多數(shù)傳統(tǒng)血糖測(cè)試儀器需要采集患者指尖血進(jìn)行檢測(cè),患者因害怕采血疼痛多不能長(zhǎng)期連續(xù)自測(cè)血糖,且傳統(tǒng)血糖測(cè)試儀器多無(wú)法監(jiān)測(cè)血糖的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程和預(yù)估HbA1c,功能不夠完善,因此患者監(jiān)測(cè)血糖的積極性較低[5-6]。掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)(flash glucose monitoring,FGM)是一種新型的血糖監(jiān)測(cè)形式,無(wú)須指尖采血校準(zhǔn),僅通過(guò)掃描即可獲得動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜,這對(duì)患者的個(gè)性化血糖管理,制訂治療方案有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。此外,FGM檢測(cè)到的組織間液葡萄糖數(shù)值比傳統(tǒng)指尖血糖更能反映機(jī)體葡萄糖水平[8]。為此,本文對(duì)FGM在T1DM患者血糖管理中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述,旨在為利用FGM改善T1DM患者的血糖管理提供理論依據(jù)。

1 FGM的概念、適用人群

1.1 FGM的概念 持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)(continuous glucose monitoring,CGM)對(duì)糖尿病患者血糖管理的益處已經(jīng)得到國(guó)際醫(yī)療組織的認(rèn)可,其包括實(shí)時(shí)CGM、回顧性CGM、間歇掃描CGM[9]。FGM是間歇掃描CGM的代表之一,FGM系統(tǒng)主要由植入皮下傳感器和觸屏閱讀器組成,傳感器能監(jiān)測(cè)組織間液的葡萄糖濃度,并可以每隔15 min自動(dòng)記錄一次數(shù)據(jù),將觸屏閱讀器置于傳感器上方,便可獲得當(dāng)前的葡萄糖數(shù)據(jù)。FGM不同于其他的持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù),它采用工廠校準(zhǔn)原理,無(wú)須指尖采血校準(zhǔn),且佩戴時(shí)間可達(dá)14 d,并且可以提供動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜(佩戴時(shí)間應(yīng)≥5 d),動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜的三大核心數(shù)據(jù)為血糖變異性、低血糖和血糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(time in range,TIR),該三大核心數(shù)據(jù)是評(píng)價(jià)血糖控制是否良好的國(guó)際公認(rèn)指標(biāo),對(duì)患者的血糖管理有重大意義[10]。FGM數(shù)據(jù)暫存在傳感器上,觸屏閱讀器至少24 h小時(shí)掃描一次,才能獲得完整的8小時(shí)數(shù)據(jù)[11]。

1.2 FGM的適用人群 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)血糖監(jiān)測(cè)學(xué)組制定的《中國(guó)掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[12]指出,國(guó)內(nèi)FGM產(chǎn)品適用人群為需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者、圍手術(shù)期胰島素治療的患者、妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠患者、血糖波動(dòng)大或?qū)Φ脱强謶侄桃獗３指哐菭顟B(tài)的2型糖尿病患者、18歲及以上的T1DM患者等。而歐盟認(rèn)為4歲及以上兒童也可使用FGM技術(shù)。目前已有相關(guān)研究將FGM技術(shù)運(yùn)用在4歲及以上的T1DM患兒上,發(fā)現(xiàn)對(duì)其血糖管理有著重要作用,建議可在醫(yī)護(hù)人員和家長(zhǎng)的嚴(yán)密監(jiān)管下使用[13]。不適合使用FGM技術(shù)的人群為存在重度水腫、感染、末梢血液循環(huán)障礙的糖尿病患者[12]。這是因?yàn)镕GM傳感器對(duì)植入皮膚的要求較高,需是平坦、光滑且無(wú)傷痕的皮膚區(qū)域,如皮膚存在水腫、感染和末梢血液循環(huán)障礙等情況,植入傳感器可能會(huì)加重上述病情,且FGM儀器也可能無(wú)法正常工作。

2 FGM在T1DM患者中的應(yīng)用價(jià)值

2.1 FGM減少急性并發(fā)癥 嚴(yán)重低血糖、嚴(yán)重高血糖和糖尿病酮癥酸中毒等是T1DM患者血糖控制不佳的嚴(yán)重急性并發(fā)癥[14]。FGM可得到即時(shí)葡萄糖值,可用于評(píng)估血糖異常波動(dòng),當(dāng)血糖值超出或低于正常范圍時(shí),患者需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)才能減少高血糖和低血糖的發(fā)生,但醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提前對(duì)患者進(jìn)行應(yīng)對(duì)高血糖和低血糖的專業(yè)培訓(xùn)。此外,FGM系統(tǒng)可以設(shè)置一個(gè)血糖下限值,若患者血糖持續(xù)低于下限值15 min則記為一個(gè)低血糖事件,并可從數(shù)據(jù)中分析出低血糖持續(xù)的時(shí)間范圍,患者根據(jù)傳感器提供的信息采取相應(yīng)措施,從而降低低血糖發(fā)生率。英國(guó)臨床糖尿病醫(yī)師協(xié)會(huì)將FGM使用前12個(gè)月與使用后7.5個(gè)月的T1DM患者進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)使用FGM后因高血糖和嚴(yán)重低血糖住院的患者明顯減少[15]。Charleer等[16]發(fā)現(xiàn),因低血糖和/或糖尿病酮癥酸中毒而入院的人數(shù),從使用間歇掃描CGM前1年的3.3%(63/1 913)下降到使用間歇掃描CGM后1年的2.2%(37/1 711)。

2.2 FGM改善血糖變異性和降低HbA1c水平 血糖變異性是指血糖的波動(dòng)情況。HbA1c反映了患者過(guò)去2～3個(gè)月的平均血糖水平,是評(píng)估糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性評(píng)估工具[9]。FGM能直接反映血糖波動(dòng)和預(yù)估HbA1c水平,減少了傳統(tǒng)的抽血檢測(cè)HbA1c和指尖血糖監(jiān)測(cè),還可以為患者立即治療或改變生活方式提供依據(jù)。DeSalvo等[17]對(duì)年齡<18歲、病程≥1年的T1DM患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn), CGM使用者的平均HbA1c水平低于未使用者。該研究未區(qū)分實(shí)時(shí)CGM和間歇掃描CGM,但許多研究表明無(wú)論是實(shí)時(shí)CGM還是間歇掃描CGM,均有利于降低血糖變異性和HbA1c水平,控制血糖水平[18-19]。英國(guó)的一項(xiàng)報(bào)告提示,使用FGM后7.5個(gè)月,成人T1DM患者HbA1c水平平均下降了0.5%[20]。還有研究顯示,FGM對(duì)T1DM患者血糖變異性的降低和血糖控制有顯著效果[21-22]。

2.3 FGM提高血糖目標(biāo)TIR 血糖目標(biāo)TIR是指?jìng)€(gè)體24 h內(nèi)在目標(biāo)葡萄糖范圍(通常為3.9～10.0 mmol/L)所用時(shí)間的百分比[23-24]。血糖目標(biāo)TIR與糖尿病患者的并發(fā)癥息息相關(guān),對(duì)于大多數(shù)T1DM患者推薦的血糖目標(biāo)TIR為>70%[25]。Sheng等[26]發(fā)現(xiàn)血糖目標(biāo)TIR<40%是糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素;血糖目標(biāo)TIR<70%是糖尿病周圍神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素;血糖目標(biāo)TIR<50%是糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素,隨著血糖目標(biāo)TIR的降低,HbA1c水平明顯升高。僅使用FGM的患者無(wú)法實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)TIR目標(biāo)值,建議T1DM患者使用FGM聯(lián)合胰島素泵系統(tǒng)以便更好地提高血糖目標(biāo)TIR[27]。Bahíllo-Curieses等[28]研究不同年齡段(≤12歲、13～19歲、20～25歲、≥26歲)的T1DM患者使用FGM情況,發(fā)現(xiàn)與成年人相比,兒童組(≤12歲)的血糖目標(biāo)TIR更高,血糖變異度更低,設(shè)備使用率更高。其原因可能是≤12歲的兒童多在父母的監(jiān)督下使用,掃描的次數(shù)更多,年紀(jì)稍大的人群無(wú)人監(jiān)督,設(shè)備利用率不夠。

2.4 FGM提高患者滿意度 自我監(jiān)測(cè)血糖是安全有效調(diào)節(jié)抗糖尿病藥物治療的重要條件,但是每天重復(fù)使用自我監(jiān)測(cè)血糖會(huì)讓患者感到痛苦,且與成年的患者相比,年齡較小的患兒存在更高的血糖檢測(cè)恐懼[29],這極大地增加了患兒血糖管理的難度。此外,對(duì)于經(jīng)常外出工作的患者而言,需要隨時(shí)攜帶自我監(jiān)測(cè)血糖工具,增加了患者的負(fù)擔(dān),當(dāng)場(chǎng)所不便、工作忙碌,患者可能無(wú)法按時(shí)進(jìn)行血糖檢測(cè)[30]。而FGM作為一種替代方法,不僅減輕了患者的痛苦,監(jiān)測(cè)血糖簡(jiǎn)便快捷,還可以指導(dǎo)患者飲食的攝入、體育活動(dòng)和藥物的調(diào)整[31]。此外,相對(duì)于其他CGM產(chǎn)品,FGM日常成本較低,能一定程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),更容易在臨床上推廣。

3 影響T1DM患者使用FGM的因素

3.1 技術(shù)層面

3.1.1 使用的問(wèn)題:研究發(fā)現(xiàn)FGM佩戴第1天,數(shù)據(jù)準(zhǔn)確值較低[32],所以應(yīng)該在佩戴第2天獲取葡萄糖數(shù)據(jù)[33]。此外,相關(guān)共識(shí)指出在分析血糖情況時(shí),應(yīng)至少收集10 d的血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[12]。Davis等[34]將成年糖尿病患者分為自我監(jiān)測(cè)血糖組和間歇掃描CGM組進(jìn)行研究,其認(rèn)為雖然間歇掃描CGM是安全的,但在糖尿病高危人群中預(yù)防嚴(yán)重低血糖的作用較低。葡萄糖穩(wěn)定的時(shí)間是飯前和運(yùn)動(dòng)前,因此,獲取葡萄糖值應(yīng)該在飯前和運(yùn)動(dòng)前,此外,攝入阿司匹林或大劑量維生素C等物質(zhì)可能會(huì)干擾血糖讀數(shù)[24]。

3.1.2 掃描頻率問(wèn)題:關(guān)于FGM的掃描頻率問(wèn)題,目前并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),患者掃描頻率普遍為10～20次/d。研究發(fā)現(xiàn)隨著FGM掃描頻率的增加,低血糖和高血糖狀態(tài)持續(xù)的時(shí)間減少,血糖目標(biāo)TIR增加[35]。Urakami等[36]認(rèn)為掃描頻率與血糖目標(biāo)TIR呈正相關(guān),與HbA1c水平呈負(fù)相關(guān),掃描頻率越高患者血糖控制越好。由于患者的個(gè)人情況不同,所以FGM掃描頻率無(wú)法統(tǒng)一,但盲目頻繁掃描會(huì)在一定程度上增加患者的負(fù)擔(dān),因此掃描頻率應(yīng)該根據(jù)患者的自身情況而定,選擇一個(gè)合適的掃描頻率。

3.1.3 血糖監(jiān)測(cè)延遲:在血糖快速變化和低血糖時(shí),FGM測(cè)量值與實(shí)際血糖水平存在差異,這是因?yàn)槠咸烟窃谘汉烷g質(zhì)液之間擴(kuò)散需要5～10 min,而FGM傳感器監(jiān)測(cè)的是間質(zhì)液葡萄糖水平[37]。這種延遲是由生理上和技術(shù)上的延遲造成的,如果可以將延遲最小化,可能會(huì)增加糖尿病患者對(duì)系統(tǒng)準(zhǔn)確性的信任,從而更有利于FGM在臨床上的推廣。

3.1.4 無(wú)警報(bào)功能:FGM對(duì)高血糖和低血糖值不提供警報(bào)功能,因而對(duì)患者的血糖管理產(chǎn)生一定的影響。Visser等[38]比較了T1DM成人患者的實(shí)時(shí)CGM和間歇掃描CGM的效果,發(fā)現(xiàn)實(shí)時(shí)CGM組患者對(duì)低血糖擔(dān)憂程度更低,血糖變異性更小,發(fā)生嚴(yán)重低血糖次數(shù)更少,這可能與實(shí)時(shí)CGM的報(bào)警功能有關(guān)。Reddy等[39]認(rèn)為對(duì)于缺少低血糖風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的患者,實(shí)時(shí)CGM比FGM益處更大。因此,實(shí)時(shí)CGM可能更適合有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者,醫(yī)生應(yīng)個(gè)性化推薦患者適合的血糖監(jiān)測(cè)儀器。

3.2 患者層面 患者個(gè)人原因是影響FGM使用的主要因素,常見(jiàn)原因包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、融入社會(huì)的壓力、病恥感、主觀能動(dòng)性不足、自控能力差、知識(shí)缺乏、社交障礙等[40-41]。上述情況會(huì)影響患者的治療依從性,從而導(dǎo)致患者的血糖控制不佳,所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在關(guān)注產(chǎn)品本身的同時(shí)進(jìn)一步思考醫(yī)患溝通的有效性,以促進(jìn)患者的依從性、主觀能動(dòng)性,激發(fā)其自我血糖管理意識(shí)。

3.3 安全層面 FGM在使用過(guò)程中出現(xiàn)的安全問(wèn)題主要為皮膚不良事件,如感染、血腫、皮疹、接觸性皮炎,以及傳感器植入后出血和脫落等[42-43]。約20%的兒童因FGM設(shè)備的傳感器產(chǎn)生接觸性皮炎,從植入傳感器到出現(xiàn)皮膚反應(yīng)通常在2～7 d,因此在植入傳感器前應(yīng)做過(guò)敏原貼片測(cè)試[42]。一些患者因?yàn)榻佑|性皮炎而停止治療,引起接觸性皮炎的化學(xué)劑已被鑒定為丙烯酸異冰片酯類物質(zhì),如果引入一種不含這種物質(zhì)的黏結(jié)材料,可以有效減少接觸性皮炎這一不良事件[44]。

4 建議和啟示

4.1 對(duì)患者及其家屬進(jìn)行FGM培訓(xùn) FGM產(chǎn)品具有一定復(fù)雜性,操作失誤和相關(guān)知識(shí)水平缺乏是影響FGM發(fā)揮其作用的重要因素。因此,在使用FGM前,應(yīng)該對(duì)患者及其家屬進(jìn)行FGM使用培訓(xùn)。Deeb等[24]建議醫(yī)護(hù)人員對(duì)使用間歇掃描CGM的患者進(jìn)行以下教育:(1)與患者一起閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),并建議他們?yōu)g覽制造商的教育材料;(2) 醫(yī)生應(yīng)該向患者解釋間質(zhì)液和血液中葡萄糖測(cè)量值的差異及其轉(zhuǎn)化所需的時(shí)間;(3)醫(yī)生應(yīng)該與患者商量掃描的頻率,以避免傳感器讀數(shù)中斷;(4)指導(dǎo)患者如何對(duì)餐后高于目標(biāo)的讀數(shù)做出反應(yīng),但避免過(guò)度反應(yīng),以防止胰島素堆積,從而導(dǎo)致低血糖;(5)告知患者當(dāng)在沒(méi)有癥狀的情況下顯示高血糖或低血糖時(shí),在改變下一次胰島素劑量之前,需要用其他方法再次確認(rèn)血糖水平;(6)應(yīng)該讓患者充分理解趨勢(shì)箭頭的意思。此外,對(duì)于未成年的T1DM患者,家屬的參與非常重要,家屬不僅要掌握儀器的使用方法,還要了解與患兒的溝通技巧,才能更好地控制患兒的血糖。

4.2 醫(yī)護(hù)人員的FGM培訓(xùn) 持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)國(guó)際共識(shí)指出,雖然CGM技術(shù)的使用率增加,CGM技術(shù)在常規(guī)臨床實(shí)踐中的成功應(yīng)用率仍然相對(duì)較低,部分原因可能是糖尿病治療團(tuán)隊(duì)和糖尿病患者都缺乏明確且一致的血糖目標(biāo),并且醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)際應(yīng)用CGM指標(biāo)時(shí)缺乏指導(dǎo)。臨床醫(yī)生對(duì)數(shù)據(jù)的解釋缺乏經(jīng)驗(yàn),導(dǎo)致CGM技術(shù)難以最大限度發(fā)揮其功能[9]。因此,為了教育患者更好地使用FGM,醫(yī)護(hù)人員需要接受高標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn),以確保能高效地利用該技術(shù)服務(wù)患者。

4.3 血糖目標(biāo)制訂和共享決策 個(gè)體化的血糖目標(biāo)制訂對(duì)T1DM患者有重大意義。對(duì)于血糖控制不佳的患者,醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)了解其困難和需求,共同制訂可實(shí)現(xiàn)的小目標(biāo),逐步達(dá)到血糖控制標(biāo)準(zhǔn),增強(qiáng)其自我管理的信心,即共享決策。近年來(lái),共享決策成為醫(yī)護(hù)人員與患者溝通和促進(jìn)治療依從性和滿意度的有效手段,在FGM使用中可積極利用。

5 小結(jié)與展望

FGM對(duì)改善T1DM患者的血糖管理水平具有積極意義,其可減少患者的并發(fā)癥,提高患者的生活質(zhì)量。但是目前該技術(shù)仍然存在一些瓶頸,尚未在臨床大規(guī)模應(yīng)用,這可能與我國(guó)缺乏掌握FGM技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員有關(guān)。由于持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)費(fèi)用較高,如果日后能將其納入醫(yī)保將極大增加其臨床使用率,解決眾多患者血糖監(jiān)測(cè)難的問(wèn)題。此外,要不斷地根據(jù)患者的需求進(jìn)行改革和優(yōu)化檢測(cè)技術(shù),建議設(shè)備研發(fā)人員可以從通過(guò)智能手機(jī)提供報(bào)警器、相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)解釋、根據(jù)血糖情況推薦食譜、運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等幾方面改善FGM的設(shè)備功能,從而使患者在血糖水平控制方面獲益更多。