翁 艷 王 青 劉曉川 金 麟 褚云香 王東盛 賈志偉 孫 瑩

(應(yīng)急總醫(yī)院1 消化內(nèi)科,2 老年科,北京市 100028)

吻合口瘺是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率約為5.1%,食管癌術(shù)后吻合口瘺患者的病死率高達(dá)50%[1-2]。目前,食管癌術(shù)后吻合口瘺的治療方法主要包括外科手術(shù)治療與保守治療。外科手術(shù)以開胸修補(bǔ)術(shù)為主,難度高、風(fēng)險(xiǎn)大,且易再次發(fā)生吻合口瘺,效果欠佳,而保守治療的瘺愈合率相對較低[3-4]。因此,尋求治療食管癌術(shù)后吻合口瘺更為有效的方法十分必要。有學(xué)者采用內(nèi)鏡下鈦夾治療食管癌術(shù)后吻合口瘺,效果滿意[5]。氬氣為惰性氣體,在電場作用下能產(chǎn)生氬等離子體,氬等離子體具有導(dǎo)電性,在電極與靶組織間產(chǎn)生電火花,可連續(xù)引導(dǎo)高頻電流,進(jìn)而發(fā)揮凝固、止血的作用,而且氬等離子體凝固技術(shù)的灼燒深度有限,相對安全[6]。氬等離子體凝固技術(shù)屬于非接觸性電凝固技術(shù),目前常用于內(nèi)鏡下消化系統(tǒng)疾病的治療[7]。本研究探討內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療食管癌術(shù)后吻合口瘺的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年7月至2021年6月期間我院收治的70例食管癌術(shù)后吻合口瘺患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)食管癌術(shù)后半個(gè)月內(nèi),經(jīng)食管碘油造影確診為食管癌術(shù)后吻合口瘺;(2)瘺口直徑≤2 cm;(3)接受胸部CT檢查提示合并液氣胸;(4)視聽功能正常,語言表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)食管癌術(shù)后病理殘端陽性者;(2)合并呼吸衰竭或多臟器功能衰竭者;(3)存在內(nèi)鏡下治療禁忌證者;(5)合并血液系統(tǒng)疾病或存在明顯出血傾向者。按治療方法將患者分為A組(保守治療)34例與B組(內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療)36例,兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 A組患者采用保守治療。(1)維持胸腔閉式引流管通暢。(2)營養(yǎng)支持療法。入院后禁食,依據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算患者的基礎(chǔ)能量,給予腸外營養(yǎng)支持(常規(guī)補(bǔ)充能量、水和電解質(zhì)等)和/或腸內(nèi)營養(yǎng)支持(腸內(nèi)營養(yǎng)置管補(bǔ)充米湯、雞湯等)。(3)抗感染治療。入院后給予大劑量廣譜、高效抗菌藥物治療,合并肺部感染的患者須進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn),合并切口感染的患者須取切口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn),再選擇敏感抗菌藥物治療。

B組患者在A組的基礎(chǔ)上行內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療。使用的儀器設(shè)備包括GIF-H290型電子胃鏡、HX-110UR型鈦夾置放操作器、HX-610-135L型金屬鈦夾(OLYMPUS公司)、APC300/ICC200EA型氬等離子體凝固器與氬等離子體凝固探頭(ERBE Elektromedizin GmbH)。待患者營養(yǎng)狀況改善后進(jìn)行內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備,先進(jìn)行氬等離子體凝固治療:由活檢孔道置入氬等離子體凝固導(dǎo)管,伸出內(nèi)鏡前端1 cm,由遠(yuǎn)及近緩慢退鏡,以1～3 s(單次啟動(dòng)延續(xù)時(shí)間)噴射氬氣,局部燒灼、凝固瘺口。然后進(jìn)行內(nèi)鏡下鈦夾治療:根據(jù)瘺口大小選定適合的金屬鈦夾,經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗道插入已放置金屬鈦夾的釋放器,推至距目標(biāo)瘺口約3 cm的位置,推出金屬鈦夾,并調(diào)整金屬鈦夾角度以對準(zhǔn)瘺口,適當(dāng)吸引后釋放金屬鈦夾,離斷釋放器,內(nèi)鏡下檢查無活動(dòng)出血及其他異常后退出內(nèi)鏡。術(shù)后禁飲、禁食24 h,密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者吻合口瘺愈合時(shí)間、開始治療后的住院時(shí)間,以及治療2周后的吻合口瘺愈合率。吻合口瘺愈合判定標(biāo)準(zhǔn):患者每日口服美蘭稀釋液1次,仔細(xì)觀察吻合口瘺引流管內(nèi)有無藍(lán)染,無藍(lán)染可視為吻合口瘺愈合。出院標(biāo)準(zhǔn):吻合口瘺愈合,臨床癥狀及體征消失,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。治療2周后的吻合口瘺愈合率:從開始進(jìn)行治療的第1天算起,觀察治療2周后兩組患者的吻合口瘺愈合情況,吻合口瘺愈合率=吻合口瘺愈合例數(shù)/總例數(shù)。(2)比較兩組患者治療前及治療2周后的血清降鈣素原、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8水平。取患者外周靜脈血5 mL,4 ℃下3 000 r/min離心15 min,取上清液,采用膠體金比色法(批號(hào):20190504)檢測血清降鈣素原水平,采用ELISA檢測血清IL-6、IL-8水平,檢測試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司(批號(hào):20190424、20190521)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者吻合口瘺愈合時(shí)間、住院時(shí)間及吻合口瘺愈合率的比較 B組患者吻合口瘺愈合時(shí)間、開始治療后的住院時(shí)間均短于A組,且治療2周后的吻合口瘺愈合率高于A組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者吻合口瘺愈合時(shí)間、住院時(shí)間及吻合口瘺愈合率的比較

2.2 治療前后兩組患者血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平的比較 治療前,兩組患者的血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療2周后,兩組患者的血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平均低于治療前,且B組的血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平均低于A組(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平的比較 (x±s)

3 討 論

食管癌是臨床上較常見的一種消化道惡性腫瘤,主要治療方法為手術(shù)治療,但術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率較高,嚴(yán)重影響患者預(yù)后[8-9]。食管癌術(shù)后吻合口瘺患者的病死率較高,治療不及時(shí)或治療方法不當(dāng)均可能引起多種嚴(yán)重的并發(fā)癥,加速病情惡化[10-11]。目前,臨床上對食管癌術(shù)后吻合口瘺的治療方法尚未統(tǒng)一。內(nèi)鏡下夾閉吻合口瘺具有操作簡便、創(chuàng)傷輕微等優(yōu)勢,是目前臨床上應(yīng)用較多的食管癌術(shù)后吻合口瘺的治療方法[12],但該方法不利于患處液體的充分引流,且當(dāng)瘺口周圍的組織出現(xiàn)炎癥、水腫或硬化時(shí),內(nèi)鏡夾的應(yīng)用會(huì)變得困難。氬等離子體凝固技術(shù)屬于非接觸性電凝固技術(shù),多用于內(nèi)鏡下消化系統(tǒng)疾病的治療,其具有以下7個(gè)優(yōu)勢[6]:(1)視野清楚;(2)創(chuàng)面愈合速度快;(3)氬氣為惰性氣體,對機(jī)體影響較小;(4)灼燒深度有限,安全性較高;(5)操作時(shí)間短;(6)無須與病灶直接接觸;(7)氬氣流量、作用時(shí)間等多項(xiàng)參數(shù)均可進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。因此,本研究觀察內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療食管癌術(shù)后吻合口瘺的效果。結(jié)果顯示,B組患者吻合口瘺愈合時(shí)間、開始治療后的住院時(shí)間均短于A組,且治療2周后的吻合口瘺愈合率高于A組(均P<0.05),這提示內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療食管癌術(shù)后吻合口瘺能更有效地促進(jìn)吻合口瘺愈合,從而縮短患者住院時(shí)間。分析原因可能為A組患者采用保守治療策略時(shí),飲食限制等因素導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)供給不足,故早期吻合口瘺較少,吻合口瘺愈合時(shí)間及住院時(shí)間延長;B組患者在保守治療的基礎(chǔ)上采用內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療,經(jīng)氬等離子體可將高頻能量送至目標(biāo)組織,能夠在不直接接觸創(chuàng)面的同時(shí)有效去除吻合口瘺周圍纖維化組織,利于瘺口實(shí)現(xiàn)組織學(xué)愈合,且鈦夾可以直接夾閉瘺口,降低吻合口局部感染的風(fēng)險(xiǎn),利于患者早期進(jìn)食。值得注意的是,采用鈦夾治療吻合口瘺雖不受吻合口瘺位置的影響,但是鈦夾開口有限,實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)充分考慮患者瘺口的大小。

降鈣素原主要源自甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞,正常生理狀態(tài)下外周血降鈣素原含量極低[13]。研究表明,胃腸道腫瘤患者術(shù)后3～4天內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱,且伴有血清降鈣素原水平>0.5 ng/mL時(shí),應(yīng)高度懷疑吻合口瘺的可能[14]。IL-6、IL-8均屬于促炎因子,有學(xué)者發(fā)現(xiàn),血清IL-6、IL-8水平對食管癌根治術(shù)后吻合口瘺具有一定的早期診斷作用[15]。本研究結(jié)果顯示,治療2周后,兩組患者的血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平均低于治療前,且B組的血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平均低于A組(均P<0.05),這提示采用內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療食管癌術(shù)后吻合口瘺患者,能有效降低患者血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平,緩解機(jī)體炎癥反應(yīng),利于病情恢復(fù)。

綜上所述,在常規(guī)保守治療的基礎(chǔ)上采用內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療食管癌術(shù)后吻合口瘺患者的效果良好,能縮短吻合口瘺愈合時(shí)間及住院時(shí)間,降低患者血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平,提高早期吻合口瘺愈合率。但本研究為單中心的回顧性研究,且樣本量較小,觀察時(shí)間較短,未能統(tǒng)計(jì)患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況與預(yù)后情況,今后仍需要進(jìn)一步探討內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療食管癌術(shù)后吻合口瘺的應(yīng)用時(shí)機(jī)、有效性及安全性。