王俊偉，鄭孝振

1.鄭州市第七人民醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000 2.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 開封 467000

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CAD）已成為世界性公共衛(wèi)生難題，動脈狹閉、栓塞導(dǎo)致的心臟供血不足是其主要病因，冠脈搭橋術(shù)（CABG）是目前臨床治療CAD 的最有效術(shù)式之一，大部分患者經(jīng)治療后可獲得良好預(yù)后［1］。非體外循環(huán)CABG 具有血管損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，但由于非體外循環(huán)CABG手術(shù)時間較長，患者可因心臟搬動而出現(xiàn)心率失常等心血管事件［2］。右美托咪定對維持患者血液流動力學(xué)的穩(wěn)定具有較好的效果，而瑞芬太尼麻醉作用迅速，可短時間內(nèi)使患者達到腦血平衡狀態(tài)，對維持患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定均具有積極作用［3］。目前臨床關(guān)于瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定在非體外循環(huán)CABG手術(shù)中應(yīng)用的研究鮮有，本研究基于此展開分析，探討瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定對非體外循環(huán)CABG手術(shù)患者心肌功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析選取2020年1月—2021年4月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的106 例非體外循環(huán)CABG 手術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)用藥方案不同分為研究組（n=54）與對照組（n=52）。對照組：男30 例，女22 例；年齡51～76 歲，平均年齡（61.49±4.32）歲；紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功 能 分 級［4］為Ⅲ級37 例（71.15%）、Ⅳ級15 例（28.85%）；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～33 kg/m2，平均BMI（23.19±3.62）kg/m2；合并高血脂9例（17.31%）、慢性腎病4 例（7.69%）、糖尿病3 例（5.77%）。研究組：男31例、女23 例；年齡52～73 歲，平均年齡（61.52±4.60）歲；NYHA 分級為Ⅲ級38 例（70.37%）、Ⅳ級16 例（29.63%）；BMI 20～33 kg/m2，平均BMI（22.43±3.87）kg/m2；合并高血脂10 例（18.52%）、慢性腎病5 例（9.26%）、糖尿病2 例（3.70%）。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《冠心病合理用藥指南》［5］中CAD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）于我院接受CABG手術(shù)；（3）臨床資料完整；（4）自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不滿足CABG 手術(shù)指征；（2）嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；（3）凝血功能異常；（4）合并其他臟器功能損傷；（5）存在嚴(yán)重意識障礙。

1.2 方法

兩組患者均接受相同方案非體外循環(huán)CABG手術(shù)治療行常規(guī)全麻。術(shù)前2 h，給予美托洛爾緩釋片50 mg，地西泮10 mg，地爾硫卓片30 mg，術(shù)前30 min，給予嗎啡10 mg 皮下注射。而后進入誘導(dǎo)麻醉階段，依托咪酯（國藥準(zhǔn)字：H20020511；廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格為10 mL：20 mg）0.2 mg/kg、咪達唑侖（國藥準(zhǔn)字：H20143222；廠家：江蘇恩華藥業(yè)；規(guī)格為10 mL∶50 mg）0.05 mg/kg、順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字：H20090202；廠家：浙江仙琚制藥；規(guī)格為5 mg）0.2 mg/kg、舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字：H20054171；廠家：宜昌人福藥業(yè)；規(guī)格為1 mL∶50 μg）2～6 μg/kg。對照組術(shù)中麻醉維持先采用負荷劑量右美托咪定（國藥準(zhǔn)字：H20110097；廠家：四川國瑞藥業(yè)；規(guī)格為2 mL∶200 μg）1 μg/（kg·10 min），而后調(diào)整至維持劑量0.5 μg/（kg·h）。研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字：H20030197；廠家：宜昌人福藥業(yè)；規(guī)格為1 000 μg）0.4 μg/（kg·h）進行麻醉維持，兩組患者均給藥至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

血液動力學(xué)指標(biāo)：對兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉維持后1 min（T1）、麻醉維持后30 min（T2）以及術(shù)后即刻（T3）的收縮壓（SBP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SaO2）。心功能指標(biāo)：患者術(shù)前1d與術(shù)后1月采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測心肌肌鈣蛋白I（cTnI），采用Mindray公司DC-N3S型多普勒彩色超聲診斷儀檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），采用Zoncare公司iE90型心電圖機檢測心率（HR）；本研究最終隨訪日期截至2021年5月。術(shù)后并發(fā)癥：對比兩組術(shù)后1個月心律失常、冠脈穿孔、心肌梗死、冠脈痙攣等并發(fā)癥；總并發(fā)癥=各并發(fā)癥之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中血液動力學(xué)指標(biāo)情況

T0時，兩組患者的HR、SBP、DBP、MAP、SaO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1時，研究組MAP、SaO2高于對照組（P＜0.05），HR、SBP、DBP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2 時，研究組HR、SBP、MAP、SaO2高于對照組（P＜0.05），而DBP 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T3 時，研究組HR、DBP、MAP、SaO2高于對照組（P＜0.05），而SBP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中血液動力學(xué)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者術(shù)中血液動力學(xué)指標(biāo)情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。a表示與本組T0時相比，P＜0.05。

組別研究組（n=54）T0 T1 T2 T3對照組（n=52）T0 T1 T2 T3 t/P 兩組T0時相比值t/P 兩組T1時相比值t/P 兩組T2時相比值t/P 兩組T3時相比值HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）SaO2（%）72.88±6.25 71.65±5.24 69.52±6.27a 74.58±5.24a 156.47±8.02 152.33±6.77a 146.33±5.67a 147.68±6.37a 77.48±5.23 76.43±3.24 73.22±5.34a 75.62±4.37 97.40±3.15 99.35±10.62 98.12±7.69 98.05±7.76 95.81±9.88 90.50±10.21a 93.52±8.96a 94.16±7.69 72.43±6.47 70.54±3.65a 66.43±5.29a 71.48±5.26 0.364/0.716 1.261/0.210 2.737/0.007 3.039/0.003 155.43±7.69 151.02±6.54a 143.77±3.57a 145.32±4.67a 0.681/0.497 1.013/0.314 3.462/0.001 1.311/0.232 77.26±5.44 74.23±4.37a 71.48±5.21a 73.44±3.64a 0.498/0.685 1.121/0.297 1.697/0.093 2.785/0.006 97.55±3.22 87.45±4.80a 89.38±4.62a 95.52±3.76a 0.182/0.856 5.527/＜0.001 7.059/＜0.001 2.123/0.036 95.76±10.05 83.45±9.68a 84.13±8.25a 91.13±7.24a 0.020/0.984 2.875/0.006 5.607/＜0.001 2.087/0.039

2.2 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)情況

術(shù)前1 d，兩組患者cTnI、LVEF、HR 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 月，研究組cTnI、HR 低于對照組，LVEF高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)情況（±s）

a表示與本組術(shù)前1 d相比，P＜0.05。

組別研究組（n=54）對照組（n=52）t 值P值cTnI(ng/mL)術(shù)前1 d 1.13±0.02 1.12±0.03 1.528 0.132術(shù)后1個月2.45±0.22a 3.52±0.56a 9.861＜0.001 LVEF（%）術(shù)前1 d 33.29±5.59 33.51±6.71 0.270 0.787術(shù)后1個月63.61±4.96a 58.29±4.63a 4.450＜0.001 HR（次/min）術(shù)前1 d 114.22±11.11 113.88±10.98 0.234 0.815術(shù)后1個月73.32±8.65a 79.66±10.23a 5.159 0.001

2.3 兩組患者術(shù)后1個月并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率（5.56% Vs 13.46%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1個月并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

3 討論

CABG是臨床治療CAD的主要術(shù)式，通過橋接血管可有效改善CAD患者心肌缺血癥狀，但由于該術(shù)式需要對患者主要血管進行手術(shù)操作，因此循環(huán)方法的選擇對于患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定性、術(shù)后恢復(fù)效果及并發(fā)癥率均具有重要影響［6］。體外循環(huán)停搏CABG術(shù)式主要利用心肺循環(huán)機代替患者心臟停搏期間的生理功能，但易增加患者循環(huán)系統(tǒng)負擔(dān)，增加循環(huán)不穩(wěn)發(fā)生風(fēng)險，其中尤已存在嚴(yán)重心功能異常的高危CAD患者風(fēng)險更甚。隨著臨床外科技術(shù)的不斷發(fā)展，非體外循環(huán)不停搏的CABG術(shù)式逐漸應(yīng)用于臨床CAD治療中，該術(shù)式手術(shù)過程中患者心臟仍能保持正常生理性搏動，因此具有比停搏式循環(huán)輔助方法更加穩(wěn)定的血液動力學(xué)，可減輕CAD患者圍術(shù)期的心臟負擔(dān)，其對提高高危CAD患者心肌再血管化率的優(yōu)勢明顯［7］。右美托咪定作為臨床常用麻醉維持藥物，其麻醉迅速且麻醉效果穩(wěn)定，對患者循環(huán)功能具有良好保護作用；而瑞芬太尼具有良好鎮(zhèn)痛效果，與右美托咪定聯(lián)用可進一步降低長時間手術(shù)操作對患者血液動力學(xué)、心肌功能的影響［8］。故本研究探討瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定對非體外循環(huán)CABG手術(shù)患者心肌功能的影響。

本研究結(jié)果顯示，麻醉前時兩組HR、SBP、SaO2、DBP、MAP 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而，麻醉維持后1 min兩組各指標(biāo)均有所變化，但麻醉維持后1 min、30 min、術(shù)后即刻研究組各指標(biāo)變化幅度均低于對照組，與高峰等［9］的研究基本一致，表明瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定進行非體外循環(huán)CABG 術(shù)中麻醉維持具有更穩(wěn)定的血液動力學(xué)。分析其原因，這一方面是由于瑞芬太尼相較于其他芬太尼類麻醉藥劑具有更快的吸收速度，可使患者較快達到理想麻醉狀態(tài)，縮短患者達到腦血平衡狀態(tài)的時間［10］。另一方面則是因為右美托咪定是一種具有高效性、高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，可以作用于人體神經(jīng)中樞以及外周的特異性腎上腺素受體，從而抑制人體交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，維持患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定性［11］。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1個月研究組cTnI、HR低于對照組，而LVEF高于對照組，與徐一剛等［12］的研究對應(yīng)，提示瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定進行非體外循環(huán)CABG術(shù)中麻醉維持可提高術(shù)后患者心肌功能的恢復(fù)。這是由于非體外循環(huán)CABG手術(shù)患者心肌功能的損傷主要受手術(shù)過程中循環(huán)功能穩(wěn)定性的影響，而瑞芬太尼可在約1 min 左右即使患者達到腦血平衡，為手術(shù)非體外循環(huán)CABG手術(shù)創(chuàng)造了良好的循環(huán)條件，聯(lián)用右美托咪定進行麻醉維持則進一步提高了患者血液動力學(xué)穩(wěn)定性，減輕了手術(shù)對患者心肌的損傷。

綜上所述，非體外循環(huán)CABG術(shù)中采用瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定進行麻醉維持的效果良好確切，可有效維持患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定性，提高患者術(shù)后心肌功能恢復(fù)效果，且安全性較高。