陳 相，李 平，王文全，耿 磊

常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213200

甲狀腺癌為頭頸部惡性腫瘤，當(dāng)甲狀腺周圍結(jié)構(gòu)被腫瘤局部侵入，控制聲帶的神經(jīng)，就會(huì)引起患者聲音出現(xiàn)嘶啞或改變的情況，也會(huì)嚴(yán)重影響患者進(jìn)食情況和睡眠質(zhì)量［1］。數(shù)據(jù)顯示，2020 年全球女性甲狀腺癌發(fā)病率為4.90%，居全部女性癌癥新發(fā)病例的第5 位［2］。當(dāng)前，手術(shù)切除為甲狀腺癌的最有效治療手段，雖然傳統(tǒng)開放性手術(shù)能夠使惡性腫瘤徹底清除，但鑒于甲狀腺生理結(jié)構(gòu)的特殊性，術(shù)中較易引起喉返神經(jīng)受損，并術(shù)后會(huì)遺留頸部留下疤痕，且恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)［3］。低領(lǐng)小弧形切口甲狀腺癌根治術(shù)切口較小，不僅有利于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，還能縮短患者康復(fù)時(shí)間［4］。本研究比較低領(lǐng)小弧形切口甲狀腺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)在甲狀腺癌治療中的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月—2020 年12 月常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的102例甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)病理檢查確診，且診斷均符合《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018 年版）》［2］標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為N0 期（cN0 期），根據(jù)術(shù)式分為研究組52 例和對(duì)照組50 例。研究組中男8 例，女44例；年齡24～67 歲，平均年齡（41.23±5.65）歲；腫瘤直徑0.36～5.67 cm，平均直徑（2.38±0.21）cm；腫瘤位置：雙側(cè)9 例、左側(cè)21 例、右側(cè)22 例。對(duì)照組中男7 例，女43例；年齡25～66歲，平均年齡（41.26±5.67）歲，腫瘤直徑0.37～5.68 cm；平均直徑（2.39±0.21）cm；腫瘤位置：雙側(cè)8例、左側(cè)20例、右側(cè)22例。兩組患者基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)開放手術(shù)：患者氣管插管全麻，協(xié)助患者取仰臥位，在其頸部取一道弧性切口（長(zhǎng)度6～8 cm），游離開甲狀腺的真假被膜、皮下脂肪以及切斷頸闊肌后，充分暴露其甲狀腺部分，然后將甲狀腺腫瘤徹底切除，并對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性清掃，使頸部淋巴結(jié)向患側(cè)頜下腺區(qū)轉(zhuǎn)移，切口止血結(jié)束后，將引流管置入，最后將切口縫合。研究組給予低領(lǐng)小弧形切口甲狀腺癌根治術(shù)治療：頸部胸骨上窩取一道領(lǐng)小弧形切口（長(zhǎng)度2～4 cm），游離處理皮下脂肪、甲狀腺的真假被膜后，順著頸闊約肌使用電刀將皮瓣鈍性分至喉結(jié)，并逐層切開至甲狀腺位置，對(duì)甲狀腺腫瘤進(jìn)行探查。將上級(jí)動(dòng)脈顯露出來(lái)，并用直角鉗U 型帶線結(jié)對(duì)切口結(jié)扎，鉗夾，切斷并雙重結(jié)扎，然后將甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等組織顯露出來(lái)，并將下極動(dòng)靜脈顯露，將喉返神經(jīng)避開后，鉗夾，切斷并雙重結(jié)扎，然后沿著前臂、氣管側(cè)壁、甲狀腺后被膜等組織進(jìn)行分離至甲狀腺峽部。對(duì)側(cè)甲狀腺腫瘤亦采用上述方法切除。止血，置入引流管，并縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期情況，記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間。（2）觀察兩組患者手術(shù)前后的甲狀腺功能指標(biāo)包括甲狀腺激素（FSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）［5］。（3）并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后7 d內(nèi)切口粘連、皮下結(jié)節(jié)、甲狀腺功能減退、低鈣血癥、吞咽困難、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況

研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期情況（±s）

組別對(duì)照組（n=50）研究組（n=52）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）96.37±13.26 73.24±11.04 9.589＜0.05切口長(zhǎng)度（cm）8.15±1.37 3.99±1.13 16.757＜0.05術(shù)中出血量（mL）47.36±6.08 30.27±5.12 15.378＜0.05住院時(shí)間（d）6.88±0.58 4.37±0.87 17.074＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后甲狀腺功能指標(biāo)情況

術(shù)前，兩組患者的FT3、FT4、TSH對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，研究組患者FT3、FT4 顯著高于對(duì)照組，TSH 顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后甲狀腺功能指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后甲狀腺功能指標(biāo)情況（±s）

a表示與與術(shù)前對(duì)比，P＜0.05。

組別研究組（n=52）對(duì)照組（n=50）t值P值FT3（pmmol/L）術(shù)前5.74±1.92 5.81±1.94 0.150 0.882術(shù)后4.24±1.35a 4.89±1.18a 2.114 0.038 FT4（pmmol/L）術(shù)前15.28±2.77 15.14±2.71 0.211 0.834術(shù)后13.04±1.57a 14.34±1.15a 3.895＜0.05 TSH（μIU/L）術(shù)前1.88±0.82 1.93±0.87 0.244 0.808術(shù)后3.09±1.12a 2.11±1.05a 3.722＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

甲狀腺癌好發(fā)于女性群體中，其發(fā)病主要與家族史、甲狀腺結(jié)節(jié)、有射線接觸史等因素有關(guān)，臨床治療以手術(shù)切除為主［6］。由于甲狀腺癌患者多為女性，在手術(shù)治療過(guò)程中，除注意手術(shù)切除的效果外，還應(yīng)注意切口的美容效果和術(shù)后并發(fā)癥［7］。目前，臨床最有效的治療方法是對(duì)病變部位進(jìn)行次全切除或全切除，并對(duì)周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤患者，尤其是甲狀腺癌患者，切除范圍只有兩種術(shù)式：全甲狀腺切除術(shù)和單側(cè)葉及峽部切除術(shù)。對(duì)于髓樣癌和未分化癌，則更多地采用全甲狀腺切除術(shù)。因此全甲狀腺切除術(shù)是甲狀腺癌手術(shù)的基本術(shù)式。有些情況下，為了更好地保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的功能，會(huì)保留極少量非腫瘤側(cè)的腺體，稱為甲狀腺近全切除術(shù)。但臨床結(jié)果顯示，有增加如呼吸困難、淋巴漏、術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷和其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9］。經(jīng)傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療后，患者頸部皺褶會(huì)留下明顯疤痕，嚴(yán)重影響患者的形象，不利于患者術(shù)后康復(fù)。

低領(lǐng)小弧形切口甲狀腺癌根治術(shù)較傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有切口小的優(yōu)點(diǎn)，切口長(zhǎng)度僅為2～4 cm，不僅不會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后圖像，而且還在治療過(guò)程中避免了頸部組織和皮瓣大面積分離的風(fēng)險(xiǎn)［10］。同時(shí)，在切除術(shù)中采用U形雙結(jié)扎甲狀腺上血管，傷口結(jié)扎穩(wěn)定性好，切口小，術(shù)中出血少，患者恢復(fù)快，有利于節(jié)省住院費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，研究組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量方面均較對(duì)照組短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組，而低領(lǐng)小弧形切口組顯示甲狀腺癌根治術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，縮短切口長(zhǎng)度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。本研究結(jié)果表明，低領(lǐng)小弧形切口甲狀腺癌根治術(shù)能有效改善甲狀腺癌患者的甲狀腺功能，促進(jìn)患者抗甲狀腺激素水平的提高，可避免或減輕喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷，減少低鈣血癥和甲狀腺功能減退［12］。究其原因是，低領(lǐng)小弧形切口甲狀腺癌根治術(shù)式既能保障手術(shù)的微創(chuàng)性，又能保障切口美觀，對(duì)腫瘤進(jìn)行針對(duì)性處理，其優(yōu)勢(shì)在于：（1）低領(lǐng)小弧形切口的切口小，位置低，分離甲狀腺真假兩層被膜，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)大量分離頸闊肌下的皮瓣，損傷更小，對(duì)于縮小術(shù)后皮瓣水腫更為有利［13］。且低領(lǐng)小弧形切口位置比較隱蔽，對(duì)年輕愛(ài)美女性而言尤為適用。（2）對(duì)患者采取患側(cè)腺葉加峽部切除可以降低復(fù)發(fā)率，預(yù)后更優(yōu)，倘若存在局部淋巴結(jié)腫大，可進(jìn)行淋巴清掃，如有需要還可將切口延長(zhǎng)，行根治手術(shù)。（3）低領(lǐng)小弧形切口操作技術(shù)要求較高，但激動(dòng)靈活，對(duì)喉返神經(jīng)行選擇性解剖，且該手術(shù)對(duì)設(shè)備要求不高，比較有利于推廣［14］。需要注意的是，應(yīng)該在自然狀態(tài)下選擇頸部低領(lǐng)部位的皮紋，患者麻醉放置好手術(shù)體位后，由于患者往往身處頸部過(guò)伸體位，原本自然的皮紋可能會(huì)變得不明顯，對(duì)手術(shù)操作會(huì)造成一定影響。此外手術(shù)中不能追求過(guò)小的頸部切口，由于過(guò)小的切口所帶來(lái)不僅僅是手術(shù)顯露有限，而且有顯露需要的解剖結(jié)構(gòu)會(huì)使得皮膚切口始終處在“高張力”的狀態(tài)，從而造成皮膚和皮下組織的缺血，這樣一來(lái)頸部的切口雖然更短，但疤痕卻容易增粗。術(shù)中應(yīng)該格外保護(hù)頸部淺靜脈的完整性，避免在游離皮瓣和縫合組織中造成不必要的損傷，頸部淺靜脈的通暢有利于切口的愈合。要精細(xì)施行頸部切口的皮內(nèi)縫合，可選用不可吸收的Prolene縫線，其效果優(yōu)于需要組織水解的可吸收縫線。手術(shù)后的初期患者應(yīng)該避免頸部突然轉(zhuǎn)向的運(yùn)動(dòng)，還應(yīng)保持切口的干燥，減少攝入含有色素的食物。

綜上所述，低領(lǐng)小弧形切口甲狀腺癌根治術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者甲狀腺功能，促進(jìn)患者早日康復(fù)出院。