侯玉龍

佳木斯市中心醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002

胃腸間質瘤（GISTs）起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分，由于病情隱匿，診治較為困難，是一種嚴重威脅人類健康的疾病，由于診出率較低，長期被認為是一種罕見疾病。近年來，隨著診療水平提高及研究深入，該疾病發(fā)生率不斷上升，據(jù)調查，GISTs發(fā)病率約是1/10 萬～2/10 萬，約占全部肉瘤的1/5［1］。研究顯示，至少10%～30%的患者是在開腹手術、內鏡檢查或進行其他影像學檢查時無意發(fā)現(xiàn)的［2］。臨床癥狀與一般的消化道疾病類似，有腹部不適、腹痛、食欲不振等。GISTs對放療和化療均不敏感，相關研究中肯定了分子靶向治療的效果，臨床主要依賴手術治療，但術后約有半數(shù)患者會出現(xiàn)復發(fā)、轉移，臨床數(shù)據(jù)顯示，術后5年生存率為50%，因此預后較差［3-4］。手術治療適用于局限型或潛在可切除的病灶，術中主要是將包含完整假膜的腫瘤全部切除，因淋巴結轉移較為少見，術中常不需要淋巴結清掃?，F(xiàn)臨床主要有兩種手術方式，即傳統(tǒng)開腹手術、腹腔鏡微創(chuàng)手術，本研究為了探討上述兩種手術方式對患者免疫功能的影響，選取佳木斯市中心醫(yī)院既往收治的70 例GISTs 患者進行對照觀察，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2018 年7 月—2021年9月佳木斯市中心醫(yī)院收治的70例GISTs患者作為研究對象。納入標準：（1）術前均行相關檢查，符合腹腔鏡手術或開腹手術適應證。（2）患者及家屬均對本次研究知情且同意。排除標準：（1）合并心、肝、腎等嚴重臟器疾病者。（2）合并內分泌從及免疫功能障礙者。（3）合并精神意識障礙者。將符合上述標準的患者按照隨機抽簽法分為兩組。對照組（35 例）中男20 例，女15 例；年齡60～78 歲，平 均 年 齡（65.38±3.21）歲；平 均 體 重（56.32±3.42）kg；基礎疾?。焊哐獕?7 例、高血脂10 例、糖尿病8 例。研究組（35 例）中男18 例，女17 例；年齡62～77歲，平均年齡（66.16±3.53）歲；平均體重（56.55±3.63）kg；高血壓18 例、高血脂11 例，糖尿病6 例。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組：術前常規(guī)行胃腸道準備，幫助患者取頭低臀高位，行氣管插管靜吸復合麻醉，在患者上腹正中作切口定位，定位后即做15 cm長切口，采用腹腔自動拉鉤牽拉皮膚及肌肉組織，明確腫瘤情況及粘連，根據(jù)腫瘤在胃壁上的位置選擇具體切除方法，先結扎血管，在病灶遠端2 cm左右行切除操作，涂抹透明質酸鈉于創(chuàng)面，檢查出血情況后以生理鹽水沖洗腹腔，留置引流后關腹，術后常規(guī)抗感染，1～2周后拆線。

研究組：術前行常規(guī)胃腸道準備，取截石位，采用氣管插管全身麻醉，在臍下做3 cm切口（觀察孔），穿刺建立氣腹，CO2壓力在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，置入10 mm Trocar 和腹腔鏡探查，探查腫瘤病灶情況（位置、大小、形態(tài)）及與周圍組織關系；選擇合適的四孔法手術路徑，在臍水平線左側約6 cm處作5 cm切口（輔助操作孔），在臍與劍突連線的中點右側約3 cm 處作5 cm 切口（主操作孔），在鏡下找到病灶，用活體鉗固定之，于病灶遠端2 cm處用切割閉合器進行切除，保證切除的方向與胃縱軸垂直，切除完成后關閉小切口，重新建立氣腹，以生理鹽水沖洗腹腔，放置引流，檢查腹腔內無出血等異常情況后關閉腹腔。

術后兩組患者遵醫(yī)囑服用抗生素，指導患者注意休息，飲食應控制蛋白質攝入量，每天可進食50～100 g 牛、羊、魚肉等優(yōu)質蛋白，術后1個月內飲食盡量以清淡素食為主，葷菜需嚴格控制，進食量以不讓自己感到頭暈、嗜睡為適宜，多喝水，注意保持大便通暢。同時術后患者需長期服用抗血小板藥物，服用阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）治療，并積極治療肝臟原發(fā)疾病，應用保肝藥物。指導患者定期到醫(yī)院門診復查肝功能、凝血功能、血常規(guī)等，若出現(xiàn)異常癥狀要及時到醫(yī)院就診處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、住院時間。

1.3.2 免疫及炎癥指標 分別于術前1 d、術后3 d 采集空腹靜脈血5 mL，其中5 mL經抗凝處理后離心取上清，采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+并計算CD4+/CD8+值。分別于術前1 d、術后3 d 收集兩組患者外周靜脈血5 mL，取3 mL樣本經3 000 r/min轉速、10 min時長的離心后取上清檢測炎性因子，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素-6（IL-6），以比濁法檢測C反應蛋白（CRP）水平。

1.3.3 臨床療效 術后隨訪1年，依據(jù)《軟組織肉瘤診治中國專家共識》［5］中相關療效標準：顯效，經胃鏡檢查，術后腫瘤病灶無增長，患者消化道癥狀如腹脹、腹痛、消化道出血等減退；有效，經胃鏡檢查，術后腫瘤病灶＜2 cm，消化道癥狀偶有復發(fā)；無效，未達上述標準或腫瘤有擴散跡象。臨床總有效率=（顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 并發(fā)癥 觀察兩組患者術后發(fā)生腹腔感染、出血、腸梗阻、腸痙攣的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標情況

研究組術中出血量低于對照組，術后首次排氣時間早于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者手術時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標情況（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.2 兩組患者手術前后免疫功能指標情況

術前1 d，兩組患者免疫指標水平（CD3+、CD4+/CD8+）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 d，研究組患者的CD3+水平高于對照組，CD4+/CD8+水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后免疫功能指標情況（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.3 兩組患者手術前后炎癥指標情況

術前1 d，兩組患者炎癥指標水平（IL-6、CRP）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 d，研究組患者的IL-6、CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后炎癥指標情況（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.4 兩組患者臨床療效情況

兩組患者臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床療效情況 例（%）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

術后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

手術是目前對GISTs的有效治療手段之一，在部分腫瘤病灶位于胃后壁、賁門等胃不利部位的患者中，采取何種手術切除方式是臨床需重點解決的難題［6-7］。一旦腫瘤病灶在切除較為困難的部位，術中的操作就比較有局限性，就會增加切除不完全、腫瘤破裂等風險，均會影響術后復發(fā)情況。傳統(tǒng)的開腹手術有利于手術醫(yī)師術中操作，可以直接的作用于病灶，但創(chuàng)傷較大，增加了腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生，亦不利于術后患者的恢復。腹腔鏡技術近些年來經過廣泛的臨床應用，已經逐步發(fā)展成熟，用于各種外科手術中具備一定的可操作性，對患者的創(chuàng)傷較小，顯著降低了應激水平，術后恢復情況良好［8-9］。

在本研究中，通過對比兩組患者臨床指標、免疫功能指標、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率，探討兩種手術方式的優(yōu)勢和不足。研究組術中出血量低于對照組，術后首次排氣時間早于對照組，住院時間短于對照組，兩組患者手術時間對比差異無統(tǒng)計學意義。這個結果說明腹腔鏡手術術中對患者的創(chuàng)傷較小，術后胃腸功能恢復較快，對于操作性則不相上下。開腹手術優(yōu)勢在于手術醫(yī)師可更近距離接觸病灶，因此在操作時更具有靈活性和手感，特別是在胃不利部位的病灶切除中，在操作時對力度和切除方向的把握更大。腹腔鏡手術利用器械探進腹腔，只需在腹部做3～5個切口，便可對病灶進行切除，雖然科技的發(fā)達使得器械靈活度與手工無異，但在一些疑難雜癥中，如本研究中胃不利部位病灶切除中，靈活性和對病灶切除的把握度上不夠，因此雖然科技帶來的便捷性顯著，兩組患者的手術用時也無差異。術前1 d，兩組患者免疫指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義；術后3 d，研究組患者的CD3+水平高于對照組，CD4+/CD8+低于對照組。免疫功能的波動主要是受到患者機體產生的應激反應影響，開腹手術創(chuàng)傷性較大，對皮膚、臟器等部位的神經刺激作用較強，因此患者會產生較強的應激反應，就造成免疫功能的一個波動狀態(tài)。而腹腔鏡手術引起微創(chuàng)的優(yōu)勢，就會對患者產生一個較弱的刺激，免疫功能受到的影響較?。?0］。術前1 d，兩組患者炎癥指標水平（IL-6、CRP）差異無統(tǒng)計學意義；術后3 d，研究組患者的IL-6、CRP 水平均低于對照組。術中操作給機體帶來一定的創(chuàng)傷，因而引發(fā)機體的應激炎癥反應，腹腔鏡下手術具有微創(chuàng)性，對臟器的狀態(tài)影響較小，因此機體應激較輕微，炎癥水平變化較小。兩組患者臨床總有效率對比差異無統(tǒng)計學意義，研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明兩種手術起到的治療效果差異較小，但腹腔鏡術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，這是因為，開腹手術中機體受到的創(chuàng)傷較大，腹腔就有較大的空間與外界環(huán)境接觸，增加了感染的幾率，且術中操作對腸胃的刺激較大，增加了術后痙攣、梗阻等的發(fā)生。

值得注意的是，為了保證手術效果，術中應注意以下幾點：（1）要保證胃間質瘤完整切除，術中保證陰性切緣是關鍵詞，切緣應距腫瘤邊緣＞2 cm，術中行快速病理檢查以保證切緣陰性。（2）術中操作應仔細、輕柔，避免腫瘤破裂。（3）對于較大的腫瘤或術中難以直接切除的腫瘤，也先用超聲刀充分游離周圍組織，不應強行切除。（4）術中難以定位的腫瘤組織結合胃鏡輔助定位，不用盲目切除。

綜上所述，在胃不利部位的GISTs的手術治療中，腹腔鏡手術對患者的免疫功能影響較小，炎癥水平波動輕微，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較少。