李鎛江，董建華，潘紅霞，胡 祥

樂(lè)山市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，四川 樂(lè)山 614000

慢性腎臟病已成為威脅人類健康和生活質(zhì)量的公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］，而我國(guó)18 歲以上人群慢性腎臟病發(fā)生率高達(dá)10.8%。隨著疾病的進(jìn)展，部分慢性腎臟病患者進(jìn)入到終末期腎病階段，依賴腹膜透析、血液凈化等腎臟替代治療。腹膜透析已成為許多終末期腎病患者的首選方法，與血液凈化比較，腹膜透析具有可居家治療、操作簡(jiǎn)便、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、傳染病感染風(fēng)險(xiǎn)低、占用醫(yī)療資源較少和治療費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)勢(shì)，尤其適用于有殘留腎功能、血管條件差、反復(fù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗、交通不便的偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者。建立成功的腹膜透析通路，是保證腹膜透析長(zhǎng)期順利進(jìn)行的難點(diǎn)與關(guān)鍵環(huán)節(jié)。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行腹膜透析置管術(shù)，核心問(wèn)題是手術(shù)過(guò)程中的麻醉風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)行有效的疼痛管理。疼痛控制欠佳是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、滿意度差的主要原因之一。因此，如何采取最佳的麻醉方式減輕術(shù)中及術(shù)后疼痛，同時(shí)確保手術(shù)安全，是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

區(qū)域麻醉可分為中樞神經(jīng)阻滯和周圍神經(jīng)阻滯。將麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的潛在解剖空間，即腹橫肌平面，阻斷走形于此平面的胸腰神經(jīng)T7～L1 的沖動(dòng)傳導(dǎo)，以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的麻醉方式稱為腹橫肌平面阻滯［2］。腹橫肌平面阻滯是周圍神經(jīng)阻滯的一種形式。據(jù)報(bào)道，腹橫肌平面阻滯作為一種新興的麻醉技術(shù)，鎮(zhèn)痛效果確切，具有較好的臨床應(yīng)用前景［3］。本研究通過(guò)超聲引導(dǎo)將腹橫肌平面阻滯用于終末期腎病患者的腹膜透析置管術(shù)，取得了較好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年11月—2020年12月樂(lè)山市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科行腹膜透析置管術(shù)的30例終末期腎病患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各15例，其中，男性17例，女性13例；年齡23～64歲，平均年齡（46.53±10.75）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，在診斷為慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，eGFR＜15 mL/（min·1.73 m2）即可診斷為終末期腎病。（2）同意選擇腹膜透析作為腎臟替代治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過(guò)度肥胖者。（2）嚴(yán)重腹部皮膚感染者。（3）既往腹部手術(shù)而導(dǎo)致腹膜透析置管困難者。（4）未控制的急性合并癥。（5）精神障礙不合作者。兩組患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)比較，具有可化性（P＞0.05）。

1.2 研究方法

觀察組：將超聲探頭置放于肋緣下與腋前線的交點(diǎn)處，在超聲可視狀態(tài)下，辨認(rèn)皮下組織和各層肌肉，確定腹橫肌平面；引導(dǎo)穿刺針依次穿過(guò)皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜?。划?dāng)針尖進(jìn)入腹橫肌平面時(shí)會(huì)有突破感，回抽無(wú)血后注入生理鹽水1 mL，可見(jiàn)生理鹽水在腹橫肌平面擴(kuò)散，隨后注入0.25%羅哌卡因25 mL，在超聲儀上可觀察到在腹橫肌平面產(chǎn)生一個(gè)逐漸增大的梭形低回聲超聲影像。對(duì)照組：按照預(yù)先標(biāo)注的手術(shù)切口位置使用0.25%羅哌卡因25 mL，逐層浸潤(rùn)麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中疼痛評(píng)分。采用視覺(jué)模擬評(píng)分對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估：0 分表示無(wú)痛，隨著分值增加，疼痛程度相應(yīng)增加，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛。詢問(wèn)并記錄兩組患者切皮時(shí)（T1）、分離皮下組織時(shí)（T2）、分離腹直肌時(shí)（T3）、建立皮下隧道時(shí)（T4）、縫皮時(shí)（T5）的視覺(jué)模擬評(píng)分。（2）術(shù)后疼痛評(píng)分。詢問(wèn)并記錄患者術(shù)后2 h（T6）、術(shù)后6 h（T7）、術(shù)后12 h（T8）、術(shù)后24 h（T9）的視覺(jué)模擬評(píng)分。（3）不良反應(yīng)。包括頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、便秘、腹腔臟器損傷、注射部位血腫、意識(shí)障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Graphpad prism 7.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料若呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，其中年齡、身體質(zhì)量指數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，術(shù)中及術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分的比較采用重復(fù)測(cè)量的雙因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分情況

觀察組在術(shù)中T1～T3、T5 以及術(shù)后T6～T9 的視覺(jué)模擬評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在T4 的視覺(jué)模擬評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分情況（±s）分

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分情況（±s）分

時(shí)間T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9對(duì)照組（n=15）3.20±1.08 3.80±1.21 4.20±0.86 5.67±0.98 3.40±0.74 3.07±1.10 2.93±0.80 2.47±0.99 2.13±0.99觀察組（n=15）1.93±1.28 2.80±0.56 3.07±0.70 5.07±0.96 2.33±0.82 1.87±1.13 1.60±0.91 1.27±0.88 1.13±1.06 P值＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

對(duì)照組術(shù)后發(fā)生皮膚瘙癢1 例，惡心、嘔吐2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%；觀察組術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%；其余患者均無(wú)胸悶、便秘、腹腔臟器損傷、注射部位血腫、意識(shí)障礙等不良反應(yīng)；兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腹膜透析置管術(shù)可供選擇的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉。相對(duì)于椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉，局部浸潤(rùn)麻醉可在切口部位產(chǎn)生水腫和出血，影響手術(shù)視野。椎管內(nèi)麻醉避免用于凝血功能障礙、嚴(yán)重出血傾向或近期使用肝素抗凝治療者；全身麻醉可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著影響［5］。由于終末期腎病患者腎小球和腎小管功能嚴(yán)重受損，對(duì)麻醉藥物的代謝和清除可能減慢，導(dǎo)致藥物及其代謝產(chǎn)物蓄積。此外，終末期腎病患者心肺功能較差，并且可能伴有凝血功能異常，故麻醉風(fēng)險(xiǎn)普遍高于一般人群。局部浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛效果差，限制了上述麻醉方式在終末期腎病患者腹膜透析置管術(shù)中的運(yùn)用。如何選擇適合于終末期腎病患者的麻醉方式，對(duì)圍手術(shù)期的麻醉管理具有重要意義。

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)定位穿刺逐漸在疾病診療中得到廣泛應(yīng)用，有助于幫助臨床醫(yī)生獲取更詳細(xì)、更準(zhǔn)確的圖像信息，從而為患者提供更加安全可靠的診療方案。腹橫肌平面阻滯是一種局部麻醉技術(shù)，由Rafi［2］于2001年首次提出。通過(guò)結(jié)合超聲引導(dǎo)技術(shù)，腹橫肌平面阻滯現(xiàn)已應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)［6］、闌尾切除術(shù)［7］、結(jié)直腸癌根治術(shù)［8］、子宮切除術(shù)［9］、剖宮產(chǎn)術(shù)［10］、胃癌根除術(shù)［11］、腎切除術(shù)［12］和腹股溝疝［13］等手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。一項(xiàng)關(guān)于腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析顯示，該麻醉方式安全有效，可有效減少術(shù)后嗎啡的用量及惡心、嘔吐的發(fā)生率，可有效降低術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度［14］。另一項(xiàng)關(guān)于腹橫肌平面阻滯對(duì)比切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析顯示，前者具有更有效、更穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果以及更高的患者滿意度［15］。腹膜透析置管術(shù)屬于中下腹部手術(shù)，其手術(shù)切口位于腹前壁，此手術(shù)操作范圍位于T7～L1 神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)，這為腹橫肌平面阻滯成功應(yīng)用于腹膜透析置管術(shù)提供了解剖基礎(chǔ)。目前，用于腹膜透析置管術(shù)的超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯方式有多種，包括肋下進(jìn)針?lè)ā⒑舐愤M(jìn)針?lè)?、三位點(diǎn)法、改良肋緣下進(jìn)針?lè)ǎ?6］。陶恬等［17］研究顯示，腹橫肌平面阻滯可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，認(rèn)為該麻醉方式可作為腹膜透析置管術(shù)安全、有效的麻醉方式。余桂貴等［18］在超聲引導(dǎo)下采用三位點(diǎn)法對(duì)腹膜透析置管術(shù)的終末期腎病患者進(jìn)行腹橫肌平面阻滯，發(fā)現(xiàn)腹橫肌平面阻滯的麻醉效果明顯優(yōu)于局部浸潤(rùn)麻醉。楊雪瑩等［19］對(duì)比了氣管導(dǎo)管全身麻醉、喉罩全身麻醉和腹橫肌平面阻滯在60例腹膜透析置管術(shù)中的麻醉效果，結(jié)果顯示，腹橫肌平面阻滯最為有效。Li 等［20］的單中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究同樣發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于局部浸潤(rùn)麻醉組，腹橫肌平面阻滯組更能優(yōu)化鎮(zhèn)痛強(qiáng)度及患者滿意度，認(rèn)為腹橫肌平面阻滯可作為既往未進(jìn)行腹部手術(shù)的終末期腎病患者腹膜透析導(dǎo)管置入的主要麻醉技術(shù)。基于上述研究，提示腹橫肌平面阻滯可有效抑制腹部疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，有助于緩解疼痛，可能是目前終末期腎病患者行腹膜透析置管術(shù)的最佳麻醉選擇。

本研究分別將局部浸潤(rùn)麻醉和超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯運(yùn)用于終末期腎病患者的腹膜透析置管術(shù)，以視覺(jué)模擬評(píng)分作為術(shù)中及術(shù)后的疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo)。觀察組采用肋下進(jìn)針?lè)ㄐ懈箼M肌平面阻滯，結(jié)果表明，腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果更佳。近年來(lái)，由于腹橫肌平面阻滯普遍依靠超聲監(jiān)控進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，在可視化的超聲圖像背景下能清晰顯示皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌等各層解剖結(jié)構(gòu)，有助于準(zhǔn)確觀察穿刺針的走向、毗鄰的血管肌肉等組織關(guān)系，以及藥物擴(kuò)散范圍，可避免血管、神經(jīng)損傷并保證藥物的均勻擴(kuò)散，有效提升了腹橫肌平面阻滯的準(zhǔn)確性和安全性，最大限度地減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中采用腹橫肌平面阻滯的觀察組僅有1例患者伴有惡心、嘔吐，其余患者均未發(fā)生器官刺傷、短暫性股神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可提供比局部浸潤(rùn)麻醉更好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，是一種安全有效的方法，可作為終末期腎病患者腹膜透析置管術(shù)的主要麻醉選擇。