趙世杰 張慶富

河南省安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院放療三科 455000

非小細(xì)胞肺癌是常見(jiàn)的一種異質(zhì)性腫瘤,占肺部腫瘤的85%,具有惡性程度高、對(duì)放化療敏感、初治緩解率高、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)[1-2]。近些年,不可手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌患者數(shù)量明顯增多,因此放療成為首選治療方法。關(guān)于非小細(xì)胞肺癌患者的放療方式較多,如常規(guī)放療、調(diào)強(qiáng)放療、立體定向放療等。與常規(guī)放療比較,調(diào)強(qiáng)放療的整體療效較高,且安全可靠[3]。與調(diào)強(qiáng)放療比較,立體定向放療可保證患者近遠(yuǎn)期治療效果。也有研究指出,立體定向放療較調(diào)強(qiáng)放療而言,在總體生存率方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。因此,認(rèn)為調(diào)強(qiáng)放療、立體定向放療各有利弊[4]。本研究選擇我科2018年2月—2020年6月接診的82例不適宜手術(shù)Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者為觀察對(duì)象,比較、分析立體定向放療、調(diào)強(qiáng)放療的效果差異,旨在為患者選出合適的放療方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科2018年2月—2020年6月接診的不適宜手術(shù)Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)神志清楚,具備一定的理解、溝通等能力,積極配合;(2)符合《早期非小細(xì)胞肺癌立體定向放療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2019版)》[5],且經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查、手術(shù)病理檢查等綜合確診;(3)不適宜手術(shù)治療;(4)對(duì)研究?jī)?nèi)容已知曉,主動(dòng)參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)認(rèn)知障礙、心理疾患;(2)合并影響研究順利開(kāi)展的疾病,如凝血功能障礙、占位性病變、肝腎功能不全等;(3)預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月;(4)研究過(guò)程中因各原因而主動(dòng)退出。共納入82例,將其按照隨機(jī)抽簽法分為兩組,每組41例。對(duì)照組中男23例、女18例,年齡35～76(45.57±6.23)歲,TNM分期為ⅠA期18例、ⅠB期14例、其他9例。觀察組中男21例、女20例,年齡36～75(46.13±7.05)歲,TNM分期為ⅠA期18例、ⅠB期14例、其他9例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療,如下:(1)協(xié)助患者選擇仰臥位,保持雙手放在上面,使用熱塑體膜固定體位,全身放松。(2)進(jìn)行CT檢查,確定患者病灶的實(shí)際部位及范圍、周?chē)M織損傷情況,并做好相應(yīng)的標(biāo)記,即腫瘤大小的勾畫(huà),肺窗、縱隔窗條件下分別描繪肺腫瘤、腫瘤及縱隔陽(yáng)性淋巴結(jié)、縱隔邊界正常組織器官。(3)臨床放射面積陰影,描述腫瘤靶區(qū);計(jì)劃靶區(qū),在腫瘤靶區(qū)范圍基礎(chǔ)上擴(kuò)大1.0～1.5cm,勾勒出危險(xiǎn)器官(心臟、肺、脊髓等),將95%輻射劑量照射在腫瘤范圍上,即計(jì)劃靶區(qū):總劑量為60～69Gy,單次劑量為2.0～2.3Gy,放療次數(shù)為30次/6周;心臟V40≤50%、雙肺V20≤30%、V30≤20%、脊髓最大劑量點(diǎn)≤45Gy。觀察組進(jìn)行立體定向放療,如下:(1)協(xié)助患者選擇仰臥位,真空墊固定體位,囑咐患者治療期間主動(dòng)呼吸門(mén)控系統(tǒng),以限制呼吸運(yùn)動(dòng);(2)進(jìn)行CT檢查,采集圖像,并輸送至醫(yī)科達(dá)Oncentra系統(tǒng),進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)、計(jì)劃靶區(qū);(3)借助CT檢查,確定、掌握患者的肺部腫瘤呼吸運(yùn)動(dòng)度,確定內(nèi)移動(dòng)靶區(qū)體積范圍,在此基礎(chǔ)上結(jié)合設(shè)備、模具、擺位、器官移動(dòng)度等誤差因素,在頭腳方向外放8mm、前后左右方向外放5mm形成計(jì)劃靶區(qū)體積,并繪畫(huà)出危機(jī)器官,如心臟、肺臟、脊髓、食管等;(4)處方劑量,總劑量為50～60Gy,單次劑量為6～12Gy,次數(shù)為4～12次。兩組患者計(jì)劃完成時(shí)應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn):對(duì)照組95%、105%的PTV體積分別達(dá)到處方劑量、覆蓋的靶區(qū)體積≤5%。觀察組50%、70%等劑量曲線分別包繞100% PTV體積、90% PTV體積,且PTV內(nèi)最大劑量水平在處方劑量的130%～150%。危及器官限量:脊髓Dmax<40Gy、肺V5<60%、心臟V30< 30%、食管Dmax<50Gy。兩組共治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效:判定標(biāo)準(zhǔn)[6]:(1)完全緩解:治療后病灶完全消失,至少≥1個(gè)月;(2)部分緩解:治療后病灶明顯縮小,幅度>50%,且持續(xù)時(shí)間≥1個(gè)月;(3)病情穩(wěn)定:治療后病灶縮小50%～25%,未見(jiàn)新病灶;(4)進(jìn)展:治療后出現(xiàn)新病灶。緩解率=(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。疾病控制率=(完全緩解+部分緩解+病情穩(wěn)定)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):于治療治療前后評(píng)價(jià)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化。采集患者晨起空腹條件下靜脈血3ml,常溫靜置1h,再完成離心處理(時(shí)間15min,轉(zhuǎn)速2 500r/min),留取血清,保存在-20℃ 冰箱內(nèi),待測(cè)結(jié)果。參照化學(xué)發(fā)光法,測(cè)定血清癌胚抗原(CEA)、糖類(lèi)抗原125(CA125)。此外,用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD4+、CD4+/CD8+。

1.3.3 不良反應(yīng)情況:對(duì)比兩不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括肺炎、骨髓抑制、食管炎及其他。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組緩解率、疾病控制率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%),n=41]

2.2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較 治療前,兩組血清CEA、CA125、CD4+及CD4+/CD8+水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組血清CEA、CA125、CD4+及CD4+/CD8+較治療前明顯改善,且觀察組治療后CEA、CA125及CD4+/CD8+改善程度優(yōu)于對(duì)照組,對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平變化比較

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.242,P=0.265>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討論

肺癌是臨床上的常見(jiàn)惡性腫瘤之一,具有發(fā)病率高、死亡率高等特點(diǎn),調(diào)查顯示我國(guó)2020年肺癌新發(fā)病例為82萬(wàn)人、死亡為71萬(wàn)人,近些年其發(fā)病率、死亡率仍呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)發(fā)展,給我國(guó)居民健康安全帶來(lái)極大威脅。

作為常見(jiàn)的肺癌類(lèi)型,非小細(xì)胞肺癌的發(fā)生與環(huán)境因素、基因長(zhǎng)期相互作用存在聯(lián)系,也與患者的年齡、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能、吸煙等方面因素有關(guān),表現(xiàn)為咳嗽、咯血、發(fā)熱、聲音嘶啞、胸痛等癥狀體征,降低生活質(zhì)量,危及生命[7]。所以,積極治療非小細(xì)胞肺癌患者十分必要。

關(guān)于非小細(xì)胞肺癌患者的治療方法較多,包括外科手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療等,通常根據(jù)患者時(shí)間病情狀況、機(jī)體耐受度等情況選擇合適的治療方式。針對(duì)機(jī)體耐受力較差、合并癥多等特殊患者,不建議采取外科手術(shù)治療,研究指出約40%患者無(wú)法耐受外科手術(shù),故而選擇化療、放療[8]。就非小細(xì)胞肺癌患者而言,對(duì)放療的敏感性較高,因此立體定向放療、調(diào)強(qiáng)放療成為常用的放療方式,其中調(diào)強(qiáng)放療是三維適形放療的一種,全稱(chēng)調(diào)強(qiáng)適形放療,可增加放射野數(shù),使腫瘤組織達(dá)到更高劑量,還可保證正常組織受到的劑量均攤,減輕毒副反應(yīng),以及保證放射量的分布與靶區(qū)形狀達(dá)到高度的適形。立體定向放療是在利用立體定向等中心旋轉(zhuǎn)技術(shù)基礎(chǔ)上,將高能放射線集束聚于某一病變的靶區(qū),進(jìn)行大劑量照射,產(chǎn)生不可逆生物損傷的同時(shí)可保證正常的組織少/免受照射[9]。“伽馬刀、射波刀、加速器X刀”等均是立體定向放療的常用設(shè)備,具有周?chē)＝M織損傷率低、射線精度高、靶區(qū)劑量高、治療時(shí)間用時(shí)短等特點(diǎn),廣泛用于臨床。

本文結(jié)果顯示,觀察組緩解率、疾病控制率較對(duì)照組高(P<0.05),說(shuō)明立體定向放療較調(diào)強(qiáng)放療的近期效果更理想。原因如下:立體定向放療可在借助高度精準(zhǔn)的物理技術(shù)基礎(chǔ)上,通過(guò)單次大劑量的分割模式完成根治性的放療。而調(diào)強(qiáng)放療需要單次分割模式,不僅放射劑量小,一般為2Gy,而且單次放射的最大劑量?jī)H為34Gy。所以,立體定向放療在圖像引導(dǎo)系統(tǒng)、主動(dòng)呼吸控制系統(tǒng)相結(jié)合作用下進(jìn)行治療,可獲取更理想的生物有效劑量,優(yōu)化受照射后的細(xì)胞損傷修復(fù)能力,提高緩解率及疾病控制率。

研究指出,CEA為腫瘤相關(guān)抗原,是用于診斷肺癌的敏感性指標(biāo)之一[10]。CA125為糖類(lèi)抗原,結(jié)合其水平變化即可診斷肺癌及預(yù)測(cè)其病情狀況。T細(xì)胞為骨髓淋巴干細(xì)胞,腫瘤的發(fā)生可導(dǎo)致T細(xì)胞亞群表達(dá)異常,表現(xiàn)為CD8+水平增高,CD4+、CD4+/CD8+水平降低。因此,結(jié)合T細(xì)胞亞群即可判斷患者機(jī)體免疫狀況。該結(jié)果顯示,觀察組血清CEA、CA125及CD4+/CD8+較對(duì)照組明顯改善(P<0.05),表示立體定向放療對(duì)患者病情及機(jī)體免疫功能具有明顯的改善作用,較調(diào)強(qiáng)放療更優(yōu)。原因如下:立體定向放療的放射劑量分布精確,可殺滅病灶的同時(shí)減少對(duì)正常組織的照射,保護(hù)免疫功能,減少損傷程度,進(jìn)而降低腫瘤標(biāo)志物水平。本文結(jié)果顯示,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),說(shuō)明立體定向放療、調(diào)強(qiáng)放療的治療安全性相當(dāng),均可為患者臨床治療安全性提供有力的保障。

綜上所述,調(diào)強(qiáng)放療、立體定向放療在不適宜手術(shù)Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者治療中的安全性相當(dāng),但立體定向放療更適用于治療不適宜手術(shù)Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者,與改善機(jī)體免疫功能,控制病情進(jìn)展,提高緩解率、疾病控制率有關(guān)。因此,認(rèn)為立體定向放療可作為不適宜手術(shù)Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者的優(yōu)選治療方式之一。介于相關(guān)報(bào)道較少,本次研究未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察,建議在今后工作中繼續(xù)探究立體定向放療的遠(yuǎn)期作用效果,以期豐富研究成果,提升適宜手術(shù)Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者治療發(fā)展水平。