評論者：梁逸超（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸肛門病外科，遼寧沈陽，110004，E-mail：liangyc@sjhospital.org）

目的：雖然預(yù)防性造口減輕了直腸癌全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）術(shù)后吻合口漏引起的嚴(yán)重后果，但是臨時性造口或長期的造口狀態(tài)可能是導(dǎo)致更多并發(fā)癥和腸道功能不佳的決定性因素。本研究的目的是評估TME術(shù)后的轉(zhuǎn)流造口對患者臨床結(jié)局和功能結(jié)局的影響，將回腸造口與結(jié)腸造口進(jìn)行比較。

方法：此研究連續(xù)入組2017年3月至2020年12月在意大利3個轉(zhuǎn)診中心接受TME治療的直腸癌患者。記錄每例患者的性別、年齡、腫瘤分期、新輔助治療、手術(shù)方式、吻合方式、轉(zhuǎn)流造口、圍術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后功能狀態(tài)的相關(guān)情況；分析轉(zhuǎn)流造口的造口類型、造口還納時間和造口相關(guān)并發(fā)癥。

結(jié)果：研究期間共連續(xù)入組416 例患者（男性占63%）；79%的患者在術(shù)前進(jìn)行了新輔助治療；95%以上的患者進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)。387 例（93%）患者在術(shù)中進(jìn)行了臨時性造口手術(shù)（回腸造口比例為72%，結(jié)腸造口比例為21%），84%的臨時性造口患者進(jìn)行了造口還納手術(shù)，臨時性造口手術(shù)與造口還納手術(shù)的中位間隔時間為145 d。回腸造口與結(jié)腸造口的應(yīng)用在造口術(shù)后和造口還納后導(dǎo)致的總體并發(fā)癥發(fā)生率相近。此外，術(shù)后腸道功能障礙的增加似乎與回腸造口的還納時機密切相關(guān)。

結(jié)論：預(yù)防性造口似乎對腸道功能有負(fù)面影響，尤其是延期還納的回腸造口，為不同患者選擇造口類型（回腸造口或結(jié)腸造口）時應(yīng)考慮這點。

【評論】隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及術(shù)前新輔助治療的應(yīng)用發(fā)展，越來越多的低位直腸癌患者接受了保肛手術(shù)。吻合口漏目前仍是低位直腸癌及超低位直腸癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。雖然預(yù)防性造口是否可以減少吻合口漏的發(fā)生仍有爭議，但是業(yè)內(nèi)已經(jīng)廣泛認(rèn)可其可以降低吻合口漏引發(fā)的嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率和二次手術(shù)的概率。目前，臨床主要將回腸造口和橫結(jié)腸造口作為預(yù)防性造口的方式，但是何種方式更有優(yōu)勢尚無定論。文獻(xiàn)報道，回腸造口的主要并發(fā)癥為高排量、脫水及造口周圍皮炎，而結(jié)腸造口的主要并發(fā)癥為造口脫垂和造口還納后的切口相關(guān)并發(fā)癥[1-2]。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會關(guān)于造口手術(shù)的臨床實踐指南認(rèn)為，回腸預(yù)防性造口和結(jié)腸預(yù)防性造口均是轉(zhuǎn)流的有效方式，均存在其相應(yīng)的風(fēng)險和獲益，因此無法作出強烈支持某一種方式的推薦[3]。

該研究連續(xù)入組2017 年3 月至2020 年12 月在意大利3個轉(zhuǎn)診中心接受全直腸系膜切除術(shù)治療的直腸癌患者，其中387例（93%）患者在術(shù)中進(jìn)行了臨時性造口手術(shù)，通過分析發(fā)現(xiàn)回腸造口與結(jié)腸造口的造口還納率相近，兩者造口術(shù)后和造口還納術(shù)后的總體并發(fā)癥發(fā)生率相近，結(jié)腸造口術(shù)后造口脫垂發(fā)生率更高、回腸造口術(shù)后脫水發(fā)生率更高，這與多數(shù)文獻(xiàn)報道的內(nèi)容類似。同時，該研究結(jié)果顯示，相對于結(jié)腸造口術(shù)患者，回腸造口術(shù)患者的術(shù)后低位前切除綜合征評分與無造口患者之間的差異更明顯；隨著造口還納時間延遲，造口術(shù)后患者（尤其回腸造口患者）的腸道功能障礙更加明顯，已有的文獻(xiàn)也指出回腸造口還納間隔時間越長，患者術(shù)后腸道功能受到的影響越大[4-5]。在該研究之前未有比較回腸預(yù)防性造口與結(jié)腸預(yù)防性造口對功能結(jié)局的影響的研究報道，該研究結(jié)果顯示結(jié)腸預(yù)防性造口相對于回腸預(yù)防性造口而言對腸道功能的影響較小，提示我們在臨床中對于腫瘤較晚期、年齡較大、吻合口漏風(fēng)險較高等有可能短期內(nèi)不能進(jìn)行造口還納手術(shù)的患者可以考慮優(yōu)先選擇結(jié)腸造口。但是，該研究屬于回顧性研究，而且未進(jìn)行造口手術(shù)的患者的吻合口漏風(fēng)險相對較低且未進(jìn)行術(shù)前新輔助治療，存在一定的選擇偏倚，從而導(dǎo)致研究結(jié)果有一定的局限性，期待未來有高質(zhì)量的前瞻性研究的結(jié)果公布。