朱金浩，王錚，張鋒敏，張現(xiàn)中，吳浩凡，莊成樂，劉忠臣

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院（上海市第十人民醫(yī)院）胃腸外科 上海 200072

根據(jù)2023 年中國國家癌癥中心公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，結(jié)直腸癌已成為我國第二大常見癌癥，在2000—2016 年期間，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率都明顯上升[1]。在結(jié)直腸癌患者中，直腸癌占57.6%，而直腸癌中又以中低位多見[2]?，F(xiàn)階段在直腸癌的診療過程中，患者的關(guān)注點(diǎn)不再僅是腫瘤的根治，他們對能否保留肛門以及保留肛門后功能情況同樣較為關(guān)注[3]。隨著系統(tǒng)的劉氏三步吻合法【具體包括：（1）近端腸管與盆底肌減張縫合；（2）精準(zhǔn)吻合器介導(dǎo)的器械吻合；（3）手工縫合加固吻合口】被提出，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)基于精準(zhǔn)吻合器和劉氏吻合三步法的精準(zhǔn)功能保肛術(shù)（precision func-tional sphincterpreserving surgery，PPS）克服了由于腫瘤位置低，骨盆深部視野狹窄等難題[4-5]。但隨著術(shù)后隨訪例數(shù)增多，跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)超低位直腸癌PPS 術(shù)后，可能由于直腸順應(yīng)性和直腸儲器功能下降、復(fù)合運(yùn)動增加等因素[6]，患者在短期內(nèi)會出現(xiàn)排糞頻率增加的情況，即低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）[7]。同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院（上海市第十人民醫(yī)院）劉忠臣教授及其團(tuán)隊創(chuàng)新性地提出將結(jié)腸J 型儲袋（Colonic J-Pouch，CJP）應(yīng)用于超低位直腸癌PPS，采用CJP—直腸／肛管吻合術(shù)替代既往結(jié)直腸／肛管直接吻合。該術(shù)式一方面可顯著降低預(yù)防性造口比例和吻合口漏風(fēng)險；另一方面J型儲袋使腸管容量增大、儲袋腸管的動力學(xué)改變，儲袋及其系膜使盆腔死腔減小，同時吻合的儲袋頂端的血液循環(huán)一般保存良好，具有更好的血供[8]。本文分享筆者科室3 例應(yīng)用PPS-CJP 治療的超低位直腸癌患者的治療經(jīng)過，分析圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥情況及術(shù)后1 個月肛門功能，探討PPS-CJP 在超低位直腸癌中的應(yīng)用價值，以期為臨床提供參考。

1 病例資料

1.1 病例1

（1）一般資料：患者男性，術(shù)時年齡為67 歲，BMI 20.83 kg/m2，因“間斷便血1月余”就診，結(jié)腸鏡檢查提示：距肛門4 cm 于直腸有一腫塊，大小約3 cm×4 cm，質(zhì)韌，邊界清，占整個腸腔的1/2周，管腔狹窄，內(nèi)鏡能通過。內(nèi)鏡診斷：直腸惡性腫瘤。腸鏡病理：（直腸）低—中分化腺癌。直腸MRI：下段直腸癌，mrT3N0M0，MRF（-），EMVI（-）。

（2）手術(shù)治療：手術(shù)前一晚進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。氣管插管全麻成功后，患者取改良截石位，會陰部術(shù)野消毒，鋪無菌巾單。在臍上1 cm 處作1 cm小切口，置入10 mm Trocar，接CO2氣腹，維持腹腔CO2灌注壓8～10 mmHg。建立觀察孔后常規(guī)探查腹腔，再次確認(rèn)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。再分別于右側(cè)腹直肌旁，右下腹、左側(cè)腹直肌外側(cè)肋緣下、左下腹分別作三處5 mm及一處12 mm小切口（主操作孔位于右下腹）分別置入Trocar。仔細(xì)分離系膜粘連，顯露腸系膜下血管根部及左結(jié)腸動脈，距血管根部約1.5 cm 用Hem-o-lok 夾閉離斷，保留左結(jié)腸動脈。分離乙狀結(jié)腸外側(cè)系膜，并向上直至分離顯露降結(jié)腸脾曲。沿Toldts間隙分離，注意保護(hù)左側(cè)輸尿管及左側(cè)生殖血管，直至將乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸完全游離。繼續(xù)沿Toldts間隙分離骶前及直腸兩側(cè)間隙，直至顯露盆底肌，修剪直腸及乙狀系膜。肛指檢查分離超過腫瘤位置后，終止腹部手術(shù)，轉(zhuǎn)為經(jīng)肛手術(shù)。

經(jīng)肛手術(shù)操作時（圖1），選擇合適型號的自制新型透明螺紋擴(kuò)肛器，石蠟油潤滑后螺旋插入肛門進(jìn)行擴(kuò)肛（圖1A），充分?jǐn)U肛后卸下內(nèi)芯，經(jīng)透明螺紋擴(kuò)肛器在開放直視下進(jìn)行操作（圖1B）。確認(rèn)腫瘤下緣距肛緣及齒狀線的距離（圖1C），用電刀進(jìn)行初步定位，在距腫瘤下緣約1 cm 處精準(zhǔn)地用超聲刀環(huán)形全層切開直腸壁。中低位直腸癌患者的遠(yuǎn)端切緣（distal resection margin，DRM）＜1 cm的組織學(xué)切除邊緣與DRM＞1 cm 的臨床結(jié)果相當(dāng)[9]。經(jīng)肛門拉出后，取少量下切緣組織送術(shù)中冰凍。切除距腫瘤上緣約10 cm腸管后移除標(biāo)本（圖1D），在根治性切除的前提下保留盡量多的腸管。移除腫瘤后，于腸管切緣上方5～6 cm處切開腸壁，將腸管折疊后伸入直線切割閉合器，將腸管行側(cè)側(cè)吻合，完成結(jié)腸J型儲袋（圖1E），再用可吸收線加固縫合吻合口。有研究證實，長度為5～6 cm 的結(jié)腸J 型儲袋可獲得較佳功能效果[10-11]。在腸腔開口處行荷包縫合，腸管置入吻合器底釘座（圖1F）；將近端直腸送回腹腔?？晌站€將近端腸管固定于盆腔。直視下連續(xù)縫合遠(yuǎn)端切緣腸壁全層后，置入柱狀墊圈，將吻合器底釘座穿入墊圈，收緊線束將墊圈捆扎固定（圖1G）。插入吻合器，檢查腸管無扭轉(zhuǎn)，吻合器擊發(fā)將近遠(yuǎn)端腸管端側(cè)吻合（圖1H）。再用可吸收線間斷縫合加固吻合口1周，同時加固吻合口交角。重建氣腹，檢查吻合口完整，腹腔內(nèi)無活動性出血，繼續(xù)常規(guī)完成其他操作。

圖1 CJP經(jīng)肛手術(shù)操作

（3）術(shù)后恢復(fù)情況（采用Wexner 肛門失禁評分、Vaizey 評分及LARS評分來評價患者的術(shù)后肛門功能，其中Wexner 肛門失禁評分總分20 分，0 分表示無肛門失禁，20 分表示完全肛門失禁；Vaizey 評分總分24 分，分值越高代表肛門功能越差；LARS評分總分42分，0～20分則不能診斷LARS，21～29分為輕度LARS，30～42 分為重度LARS）：手術(shù)順利，未行預(yù)防性造口；手術(shù)時間253 min，術(shù)中出血量120 mL，術(shù)后住院時間8 d；病理結(jié)果提示中低分化腺癌（印戒細(xì)胞癌），分期T3N2aM0；無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1 個月進(jìn)行電話隨訪，LARS 評分為27 分（輕度LARS），Wexner 肛門失禁評分為4 分，Vaizey評分為8分；平均每日排糞次數(shù)為4次，夜間排糞次數(shù)0次，未服用止瀉或通便的藥物。

1.2 病例2

（1）一般資料：患者女性，術(shù)時年齡58 歲，BMI 23.01 kg/m2，因“排糞次數(shù)增多、里急后重近半年”就診。結(jié)腸鏡檢查提示：距肛門4 cm 處可見新生物生長，占據(jù)管腔2/3，表面高低不平，質(zhì)地脆，觸之易出血。腸鏡病理提示：直腸中分化腺癌。直腸指診提示：截石位直腸后壁距離肛門4 cm 處觸及腫塊，直徑約4 cm。

（2）手術(shù)治療：手術(shù)操作步驟基本同病例1，無特殊處理。

（3）術(shù)后恢復(fù)情況：手術(shù)順利，未行預(yù)防性造口；手術(shù)時間186 min，術(shù)中出血量112 mL，術(shù)后住院時間7 d；病理結(jié)果提示中分化腺癌（浸潤型），分期T3N1M0；無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個月進(jìn)行電話隨訪，LARS 評分為28 分（輕度LARS），Wexner肛門失禁評分為5 分，Vaizey 評分為9 分；平均每日排糞次數(shù)為5次，夜間排糞次數(shù)0次，未服用止瀉或通便的藥物。

1.3 病例3

（1）一般資料：患者女性，術(shù)時年齡為56 歲，BMI 25.78 kg/m2，因“里急后重20 余天”就診，結(jié)腸鏡檢查提示：距肛門4 cm 于直腸有一隆起型腫塊，大小約3 cm×3 cm，質(zhì)韌，占整個腸腔的1/3周，管腔狹窄，內(nèi)鏡能通過。內(nèi)鏡診斷：直腸惡性腫瘤。腸鏡病理提示：直腸中分化腺癌。

（2）手術(shù)治療：手術(shù)操作步驟基本同病例1，無特殊處理。

（3）術(shù)后恢復(fù)情況：手術(shù)順利，未行預(yù)防性造口；手術(shù)時間193 min，術(shù)中出血量109 mL，術(shù)后住院時間7 d；病理結(jié)果提示中低分化腺癌，分期T3N0M0；無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個月進(jìn)行電話隨訪，LARS 評分為25 分（輕度LARS），Wexner 肛門失禁評分為2 分，Vaizey 評分為5 分；平均每日排糞次數(shù)為2次，夜間排糞次數(shù)0次，未服用止瀉或通便的藥物。

2 討論

我國結(jié)直腸癌的統(tǒng)計發(fā)病率已經(jīng)從第3位上升至第2 位，僅次于肺癌[12]。直腸腫瘤下緣距肛緣＜5 cm或距齒狀線＜3 cm為超低位直腸癌[13]，超低位直腸癌PPS 的出現(xiàn)使部分需要行Miles 術(shù)的患者有了保肛的選擇。PPS主要分為兩個主要部分，首先在腹腔鏡下常規(guī)游離腸段至腫瘤下方；其次轉(zhuǎn)為經(jīng)肛手術(shù)，使用新型透明螺紋擴(kuò)肛器擴(kuò)張肛管后，術(shù)者在開闊清晰的視野下精準(zhǔn)適形離斷腸管，可最大程度保留健康的腸段。經(jīng)新型透明螺紋擴(kuò)肛器直視下手工褥式吻合使得吻合口更加牢固。文中所納入的3 個病例，腫瘤下緣距肛緣均＜5 cm，均未行預(yù)防性造口，術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥；術(shù)后1個月隨訪，患者均未出現(xiàn)重度LARS，每日排糞次數(shù)得到有效控制。

PPS 的出現(xiàn)很好地回答了患者關(guān)注能否保留肛門、保肛手術(shù)后的并發(fā)癥情況的問題。但在PPS 術(shù)后跟蹤隨訪中，患者出現(xiàn)了與Dixon術(shù)后類似的排糞頻繁、控便能力差的情況。2012年，Bryant等[14]首次提出了LARS。新近的一項國際專家共識明確LARS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：直腸前切除或保肛術(shù)后出現(xiàn)至少1種臨床相關(guān)癥狀（腸道功能難以預(yù)測、排空困難、便急、大便次數(shù)增加、失禁、便秘等）并導(dǎo)致至少1種臨床相關(guān)結(jié)局（廁所依賴、心理健康、專注于排糞、日?；顒邮苡绊懙龋7]。而高達(dá)18%～56%的保肛手術(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)較為嚴(yán)重的失禁、緊急排糞、便秘等腸道功能的改變[15]。LARS 無法治愈，治療的目的是減少癥狀[7]，因此完善手術(shù)對減少LARS 的發(fā)生至關(guān)重要。

既往有研究報道應(yīng)用直腸儲袋增加直腸容積，以達(dá)到改善直腸腫瘤術(shù)后肛門功能的目的[16-17]。相比直接吻合，儲袋吻合患者的排糞情況明顯改善[18]，雖然這兩種吻合方式患者的術(shù)后排糞情況會在1～2年趨于一致，但儲袋吻合患者的直腸生理功能可以更早恢復(fù)[19-20]。多普勒超聲成像顯示，與直腸吻合相比，儲袋吻合處儲袋頂端血運(yùn)更加豐富；同時，垂墜下來的儲袋結(jié)構(gòu)也使得盆腔空隙減少，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率也因此顯著降低[21]。然而，上述研究均基于腫瘤下緣距肛緣≥5 cm的情況，目前鮮有CJP應(yīng)用于超低位直腸癌（腫瘤下緣距肛緣＜5 cm）的報道[22]。

有研究指出，當(dāng)吻合口距肛緣＜4 cm時，儲袋組術(shù)后直腸功能顯著優(yōu)于直接吻合組[23]，而中低位直腸腫瘤（腫瘤下緣距肛緣≥5 cm）手術(shù)吻合口一般距肛緣≥4 cm。由此猜測，儲袋結(jié)構(gòu)在中低位直腸癌治療中并沒有完全發(fā)揮效益，根治手術(shù)后殘留的健康直腸的功能效果并不亞于額外構(gòu)建的儲袋結(jié)構(gòu)，儲袋結(jié)構(gòu)可能僅是術(shù)后殘留直腸功能未完全恢復(fù)時的替代品，當(dāng)殘留直腸功能漸漸恢復(fù)后，儲袋的作用效果也就不再明顯。但超低位直腸癌的保肛手術(shù)從解剖學(xué)上已經(jīng)決定了損失更多的直腸腸段的問題，術(shù)后殘存的健康直腸完全恢復(fù)后所起到的作用將明顯小于儲袋所發(fā)揮的作用。因此在超低位直腸癌保肛手術(shù)中，我們推測CJP所帶來的肛門功能恢復(fù)優(yōu)勢將是持續(xù)存在的。

超低位直腸癌患者腫瘤位置靠近齒狀線，傳統(tǒng)Dixon 術(shù)常難以保留肛門。超低位直腸癌PPS 依賴自制的透明螺紋擴(kuò)肛器等器械，實現(xiàn)了腫瘤下緣的精準(zhǔn)切除，顯著提高了超低位直腸癌手術(shù)的保肛率。PPS-CJP 在PPS 的基礎(chǔ)上對游離的結(jié)腸段行側(cè)側(cè)吻合，構(gòu)建CJP，再行遠(yuǎn)端腸管端側(cè)吻合。在保留肛門解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的基礎(chǔ)上，儲袋吻合將進(jìn)一步促進(jìn)PPS術(shù)后肛門功能的恢復(fù)，本文3例病例的隨訪結(jié)果也驗證了我們的想法。因此，基于Dixon術(shù)聯(lián)合儲袋的部分研究結(jié)果不完全適用于PPS 聯(lián)合儲袋，我們推測PPS 聯(lián)合儲袋獲得的治療效益要好于目前研究較多的Dixon術(shù)聯(lián)合儲袋。

綜上所述，CJP 應(yīng)用于超低位直腸癌PPS，重建了一個假性直腸壺腹部，可以有效地幫助患者降低直腸保肛術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥風(fēng)險、減輕排糞頻繁等直腸刺激癥狀，同時也為直腸生理功能的恢復(fù)爭取了時間。但上述結(jié)論仍需前瞻性、大樣本臨床研究進(jìn)一步驗證。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。