盧瑞鴻 莫遠(yuǎn)明 陳 康 王 毅

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

0 引言

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱中山一院)是國(guó)內(nèi)規(guī)模最大、綜合實(shí)力最強(qiáng)的三甲醫(yī)院之一,也是華南地區(qū)醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健和康復(fù)的重要基地。近年來,隨著信息化建設(shè)的深入,醫(yī)院建設(shè)了全院級(jí)的醫(yī)療信息平臺(tái),先后完成了放射、超聲、內(nèi)鏡、病理和心電等系統(tǒng)的升級(jí)改造,成功接入到我院的醫(yī)療信息平臺(tái),實(shí)現(xiàn)了從開單、繳費(fèi)、預(yù)約、報(bào)道、檢查、出報(bào)告和臨床報(bào)告調(diào)閱的閉環(huán)。但尚有部分檢查科室尚未完成信息系統(tǒng)的改造,至今仍然保留著原有的檢查流程(手工流程),無法與院內(nèi)其它信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接,形成了信息孤島[1],例如消化實(shí)驗(yàn)室的消化動(dòng)力檢查;更有部分檢查報(bào)告,一次性發(fā)放、無存底,容易引起醫(yī)患糾紛,例如動(dòng)脈硬化檢查。為消除信息孤島,實(shí)現(xiàn)全院檢查數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通,需要建設(shè)一套非常規(guī)小檢查系統(tǒng),達(dá)到對(duì)這類小檢查業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)的全面、閉環(huán)、準(zhǔn)確、安全、標(biāo)準(zhǔn)化跟蹤管理,并最終助力于全院無紙化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[2]。同時(shí),將這些檢查報(bào)告實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的保存,有利于為科研、統(tǒng)計(jì)工作提供數(shù)據(jù)支撐。

1 概述

1.1 醫(yī)療信息互聯(lián)互通

醫(yī)療信息互聯(lián)互通目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部不同部門之間醫(yī)療數(shù)據(jù)的交互和共享,目前已經(jīng)形成了標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)方案,作為醫(yī)院測(cè)評(píng)工作的指導(dǎo)性文件。國(guó)家衛(wèi)生健康委以測(cè)促用、以測(cè)促改、以測(cè)促建的目的,希望以標(biāo)準(zhǔn)化為手段促進(jìn)互聯(lián)互通與醫(yī)院業(yè)務(wù)的協(xié)同,在測(cè)評(píng)工作的基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)的質(zhì)量和效果進(jìn)行針對(duì)性的提升,強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用成效,以有效緩解普遍存在的信息孤島問題,真正達(dá)到數(shù)據(jù)互聯(lián)互通以及信息共享的效果[3]。中山一院較早便開始信息化互聯(lián)互通工作的開展,從2012年便提出建設(shè)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)直接交互標(biāo)準(zhǔn)的HIE平臺(tái),并且于2020年9月通過國(guó)家衛(wèi)健委互聯(lián)互通四級(jí)甲等評(píng)測(cè),同時(shí)開始了五級(jí)乙等要求的建設(shè)[4],截止目前已經(jīng)完成五乙建設(shè)的大部分需求。

1.2 系統(tǒng)建設(shè)前的情況

本文所述非常規(guī)檢查范圍總共涉及18個(gè)科室共60余類設(shè)備,例如急診的床邊心梗檢查,婦科的陰道鏡,外科的膀胱鏡、肛門鏡,皮膚科的皮膚鏡以及心血管的運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試等等。這些設(shè)備的特點(diǎn)有①分布位置廣,18個(gè)科室既有門診科室、住院科室,也有檢查科室和治療科室,分布位置極其分散;②設(shè)備型號(hào)繁多,對(duì)接方式各式各樣,這些設(shè)備有些有單機(jī)版的報(bào)告系統(tǒng)可以對(duì)接數(shù)據(jù),有些需要安裝采集卡獲取數(shù)據(jù),還有些則只能通過VGA、HDMI甚至以太網(wǎng)卡對(duì)接的方式獲取數(shù)據(jù)流;③部分設(shè)備老舊,連接的PC往往是設(shè)備自帶的,軟硬件都非常老舊,與現(xiàn)行的接口、操作系統(tǒng)不兼容。因此,實(shí)現(xiàn)這些檢查數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通,除了業(yè)務(wù)流程上的閉環(huán)梳理,如何解決這些品種繁雜的設(shè)備對(duì)接問題,也是本項(xiàng)目改造的難點(diǎn)。

1.3 閉環(huán)式管理概述

閉環(huán)式管理(Closed-loop management)由平衡計(jì)分卡創(chuàng)始人羅伯特·卡普蘭和戴維·諾頓提出,基于綜合閉環(huán)系統(tǒng)、管理的封閉原理、管理控制、信息系統(tǒng)等原理,著眼于決策未來、監(jiān)控過程、關(guān)注結(jié)果,注重于人事匹配的和諧統(tǒng)一,遵循持續(xù)改進(jìn)所應(yīng)遵行的基本步驟,對(duì)企業(yè)內(nèi)外部變化的客觀實(shí)際進(jìn)行靈敏、正確有力的信息反饋并作出相應(yīng)變革,使矛盾和問題得到及時(shí)解決,決策、控制、反饋、再?zèng)Q策、再控制、再反饋……從而在循環(huán)積累中不斷提高,促進(jìn)企業(yè)自我不斷發(fā)展的一種管理思想和方法[5]。閉環(huán)式管理體系能幫助公司管理者同時(shí)管理好戰(zhàn)略和運(yùn)營(yíng),是一個(gè)完整的管理體系。閉環(huán)式管理被引入醫(yī)療領(lǐng)域,主要是指在醫(yī)療診治過程中,利用信息技術(shù),對(duì)醫(yī)囑下達(dá)、審核、收費(fèi)、執(zhí)行、執(zhí)行結(jié)果反饋進(jìn)行全面實(shí)時(shí)的監(jiān)督與反饋,形成一個(gè)醫(yī)囑的閉環(huán)鏈路,對(duì)醫(yī)囑的全生命周期進(jìn)行科學(xué)的追溯管理[6]。

2 非常規(guī)檢查系統(tǒng)整體設(shè)計(jì)

2.1 系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)

非常規(guī)檢查系統(tǒng)基于中山一院的HIE平臺(tái)建設(shè),遵守HIE平臺(tái)的HL7標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)與院內(nèi)其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)的交互[7]。系統(tǒng)首先通過平臺(tái)獲取患者的基本信息,檢查醫(yī)囑和費(fèi)用狀態(tài)等,從而實(shí)現(xiàn)在系統(tǒng)上為患者完成檢查預(yù)約或者檢查登記,同時(shí)系統(tǒng)也支持排隊(duì),叫號(hào)的功能;隨后患者在檢查過程中,系統(tǒng)通過設(shè)備接口模塊實(shí)現(xiàn)與檢查設(shè)備的數(shù)據(jù)對(duì)接,實(shí)時(shí)獲取檢查圖像、數(shù)值等數(shù)據(jù);接著檢查醫(yī)生便可以通過獲取的圖片或數(shù)值在報(bào)告模板上,通過電腦端或者平板端完成報(bào)告的書寫和電子簽名;最后報(bào)告數(shù)據(jù)通過平臺(tái)返回到臨床系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)生的調(diào)閱。非常規(guī)檢查系統(tǒng)的架構(gòu)圖如圖1所示。

2.2 系統(tǒng)閉環(huán)流程設(shè)計(jì)

非常規(guī)檢查的閉環(huán)包括業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)和費(fèi)用狀態(tài)的閉環(huán),其中業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)強(qiáng)調(diào)檢查業(yè)務(wù)流程各個(gè)環(huán)節(jié)的狀態(tài)同步,并將報(bào)告回傳到臨床醫(yī)生調(diào)閱,最終形成各個(gè)節(jié)點(diǎn)的執(zhí)行時(shí)間軸圖[8]。費(fèi)用閉環(huán)則強(qiáng)調(diào)在不同節(jié)點(diǎn)對(duì)費(fèi)用的校驗(yàn)和同步,以此避免費(fèi)用的漏收或者錯(cuò)退情況發(fā)生,提高臨床的工作效率和滿意度[9]。

2.2.1 系統(tǒng)業(yè)務(wù)閉環(huán)設(shè)計(jì) 非常規(guī)檢查流程的閉環(huán)從臨床醫(yī)生開立檢查申請(qǐng)開始,開完醫(yī)囑后門診患者拿申請(qǐng)單繳費(fèi),住院患者則由護(hù)士審核醫(yī)囑并扣費(fèi),繳費(fèi)完成后患者或者病區(qū)護(hù)工拿申請(qǐng)單至檢查科室預(yù)約檢查時(shí)間,患者按照預(yù)約好的時(shí)間到檢查科室報(bào)道后開始等候排隊(duì)叫號(hào)做檢查,檢查完后醫(yī)生根據(jù)采集的圖像或者數(shù)據(jù)書寫報(bào)告,并打印報(bào)告交給患者,同時(shí)系統(tǒng)通過平臺(tái)將報(bào)告同步至臨床系統(tǒng),供臨床醫(yī)生隨時(shí)調(diào)閱,從而完成整個(gè)業(yè)務(wù)的閉環(huán)流程[10]。通過這個(gè)閉環(huán)管理流程,可以清晰地知道每一單檢查申請(qǐng)目前所在的狀態(tài),也能知道檢查每個(gè)環(huán)節(jié)的執(zhí)行者,發(fā)生時(shí)間,從而為醫(yī)療數(shù)據(jù)的溯源提供了可能,也為醫(yī)院的精準(zhǔn)績(jī)效統(tǒng)計(jì)提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[11]。閉環(huán)流程圖如圖2所示。

2.2.2 系統(tǒng)費(fèi)用閉環(huán)設(shè)計(jì) 檢查醫(yī)囑從開立開始,交完費(fèi)后去預(yù)約時(shí)系統(tǒng)會(huì)對(duì)醫(yī)囑的費(fèi)用狀態(tài)進(jìn)行校驗(yàn),若醫(yī)囑未交費(fèi)或已退費(fèi)狀態(tài)則不允許預(yù)約,同樣在患者報(bào)道時(shí)也會(huì)做同樣的校驗(yàn),最終患者完成檢查報(bào)告后,系統(tǒng)會(huì)將醫(yī)囑已執(zhí)行的狀態(tài)同步回醫(yī)囑系統(tǒng)和費(fèi)用系統(tǒng),此時(shí)則不能對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行退費(fèi)。從而實(shí)現(xiàn)檢查醫(yī)囑費(fèi)用的閉環(huán)管理,避免錯(cuò)漏收費(fèi)的發(fā)生,費(fèi)用閉環(huán)的示意圖如圖3。

圖3 非常規(guī)檢查費(fèi)用閉環(huán)示意圖

檢查的費(fèi)用閉環(huán)除了上述的主流程外,還可能產(chǎn)生一個(gè)衍生的流程,即在完成檢查后補(bǔ)繳費(fèi)。此時(shí)補(bǔ)繳的費(fèi)用主要是在檢查過程中額外產(chǎn)生的費(fèi)用,并非檢查申請(qǐng)時(shí)漏收費(fèi)造成的。例如在檢查過程中超額使用了一些耗材,此時(shí)不可能返回讓開單醫(yī)生開醫(yī)囑收費(fèi),因此系統(tǒng)支持開立補(bǔ)繳費(fèi)功能,通過平臺(tái)將收費(fèi)項(xiàng)目同步到收費(fèi)系統(tǒng),門診患者可以用APP或自助機(jī)繳費(fèi),住院患者則直接扣費(fèi)[12],繳費(fèi)完成后將補(bǔ)繳費(fèi)項(xiàng)目的繳費(fèi)狀態(tài)同步至檢查系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)耗材精準(zhǔn)控制,減少浪費(fèi)[13]。并且也實(shí)現(xiàn)后續(xù)一些衍生流程的控制,例如補(bǔ)繳費(fèi)項(xiàng)目未交費(fèi)則患者不能打印報(bào)告,同時(shí)平臺(tái)也不會(huì)將報(bào)告同步到患者APP。檢查補(bǔ)繳費(fèi)閉環(huán)示意圖如圖4所示。

圖4 補(bǔ)繳費(fèi)閉環(huán)示意圖

3 非常規(guī)檢查系統(tǒng)功能

非常規(guī)檢查系統(tǒng)核心包括護(hù)士站、檢查室和字典維護(hù)幾個(gè)功能模塊,實(shí)現(xiàn)檢查室為患者預(yù)約,確認(rèn)費(fèi)用,排隊(duì)叫號(hào),檢查,出報(bào)告,補(bǔ)繳費(fèi)開立和報(bào)告回傳的全過程。實(shí)現(xiàn)非常規(guī)檢查業(yè)務(wù)流程和費(fèi)用狀態(tài)的控制和閉環(huán)管理,為質(zhì)控和績(jī)效統(tǒng)計(jì)提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[14],具體功能模塊如圖5所示。

圖5 非常規(guī)檢查系統(tǒng)功能模塊圖

3.1 護(hù)士站功能

檢查科室可以根據(jù)檢查設(shè)備的情況維護(hù)檢查資源的模板,同一個(gè)科不同設(shè)備的資源可以維護(hù)不同的模板,系統(tǒng)定時(shí)按照模板生成檢查資源。護(hù)士可在界面上進(jìn)行可視化的預(yù)約操作,系統(tǒng)通過HIE平臺(tái)獲取患者的信息,檢查醫(yī)囑信息和費(fèi)用狀態(tài),此時(shí)系統(tǒng)會(huì)對(duì)醫(yī)囑費(fèi)用狀態(tài)進(jìn)行校驗(yàn),未繳費(fèi)或已退費(fèi)的狀態(tài)下則不允許預(yù)約。預(yù)約成功后也會(huì)通過平臺(tái)將狀態(tài)同步到醫(yī)囑系統(tǒng),護(hù)士也可以在同一個(gè)界面取消預(yù)約或者改約。此外,假如患者分開兩次醫(yī)囑開立了兩個(gè)檢查,例如先開立左眼檢查打單后再開立右眼檢查,預(yù)約系統(tǒng)會(huì)主動(dòng)拉取兩條醫(yī)囑,并推薦將其預(yù)約到同一時(shí)間檢查,以減少患者重復(fù)排隊(duì)檢查的操作。當(dāng)患者在檢查過程中產(chǎn)生了額外的耗材或者其他費(fèi)用時(shí),檢查完后可以通過補(bǔ)繳費(fèi)模塊開立收費(fèi)單給患者,患者可以通過APP快速完成繳費(fèi)。補(bǔ)繳費(fèi)單據(jù)與患者原來的檢查項(xiàng)目綁定,有主從關(guān)系,因此系統(tǒng)可以判斷出原檢查產(chǎn)生的補(bǔ)繳費(fèi)是否已完成繳費(fèi),從而控制檢查報(bào)告是否能夠打印以及是否能同步到患者APP端。這個(gè)功能省去了原來手工開立補(bǔ)繳費(fèi)項(xiàng)目時(shí)容易錯(cuò)漏費(fèi)、同時(shí)無法關(guān)聯(lián)原檢查進(jìn)行控制的弊端,APP繳費(fèi)也為患者節(jié)省了排隊(duì)繳費(fèi)的時(shí)間,提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

3.2 檢查室功能

檢查室的功能主要給醫(yī)生或者檢查技師應(yīng)用,系統(tǒng)通過與儀器的接口,直接從儀器獲取檢查數(shù)據(jù)或者影像圖片。部分檢查數(shù)值通過系統(tǒng)接口的解析后,將自動(dòng)填充至機(jī)構(gòu)號(hào)報(bào)告模板中,從而提高臨床的工作效率以及減少填寫過程中產(chǎn)生的錯(cuò)誤,同時(shí)結(jié)構(gòu)化的報(bào)告模板也有利于后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和科研工作的開展。對(duì)于自帶報(bào)告系統(tǒng)的檢查設(shè)備,本系統(tǒng)也支持報(bào)告醫(yī)生將設(shè)備自帶系統(tǒng)中的表格、圖片等復(fù)制到本系統(tǒng)的報(bào)告模板,確保最終發(fā)布的報(bào)告精準(zhǔn)無誤。

3.3 字典維護(hù)功能

字典維護(hù)模板的主要功能之一是支持用戶維護(hù)結(jié)構(gòu)化報(bào)告模板,用戶可以根據(jù)自身在統(tǒng)計(jì)、科研方面的需求,確定需要結(jié)構(gòu)化保存的字段或數(shù)值,然后設(shè)計(jì)報(bào)告模板,有利于提高底層數(shù)據(jù)質(zhì)量。另一個(gè)重要的功能是維護(hù)設(shè)備接口類型,因?yàn)榉浅Ｒ?guī)檢查設(shè)備種類繁多,對(duì)接接口類型眾多,例如有USB,VGA,HDMI,以太網(wǎng),串口、采集卡甚至需要通過獲取打印機(jī)的臨時(shí)文檔等方式獲取設(shè)備的原始數(shù)據(jù)[15]。通過接口類型維護(hù),可以將不同接口類型設(shè)備進(jìn)行歸類,清晰數(shù)據(jù)來源和方式,方便科室和管理部門對(duì)設(shè)備的管理以及數(shù)據(jù)的溯源。

3.4 查詢統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)上傳功能

系統(tǒng)的查詢統(tǒng)計(jì)功能支持對(duì)醫(yī)生、檢查技師和護(hù)士的工作量統(tǒng)計(jì),為醫(yī)院的績(jī)效改革提供數(shù)據(jù)支持[16]。系統(tǒng)支持對(duì)預(yù)約資源的情況統(tǒng)計(jì),讓科室實(shí)時(shí)了解資源的利用情況。數(shù)據(jù)上傳功能則支持從儀器獲取的數(shù)據(jù)通過結(jié)構(gòu)化的方式上傳到平臺(tái),實(shí)現(xiàn)最終結(jié)構(gòu)化的存儲(chǔ)。此外,也支持將檢查報(bào)告內(nèi)容及生成的PDF文檔上傳至平臺(tái),支持臨床從全景平臺(tái)調(diào)閱查看[17]。

4 應(yīng)用效果

非常規(guī)檢查系統(tǒng)目前已在睡眠診療中心、消化實(shí)驗(yàn)室、體外反博室、血管外科和皮膚科檢查室等科室上線,完成了睡眠監(jiān)測(cè)儀、膠囊內(nèi)鏡、胃膽汁反流監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈硬化檢查以及血管超聲等設(shè)備的對(duì)接。系統(tǒng)完成報(bào)告后通過HIE平臺(tái)將結(jié)構(gòu)化報(bào)告及報(bào)告文檔同步到全景病歷系統(tǒng),臨床醫(yī)生可在PC端、移動(dòng)端調(diào)閱患者的報(bào)告,同時(shí)患者也可在APP端查看報(bào)告,為醫(yī)患雙方提供了便利。臨床醫(yī)生通過全景病歷調(diào)閱報(bào)告如圖6所示。

圖6 臨床調(diào)閱非常規(guī)檢查報(bào)告

5 結(jié)語(yǔ)

非常規(guī)檢查系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用極大地提高了醫(yī)院底層醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集質(zhì)量,結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)為醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)和科研工作提供了便利,同時(shí)也為醫(yī)院的互聯(lián)互通和無紙化建設(shè)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。系統(tǒng)從業(yè)務(wù)流程和費(fèi)用狀態(tài)上實(shí)現(xiàn)了閉環(huán)管理,從檢查開立、審核、扣費(fèi)、預(yù)約、報(bào)道、檢查、報(bào)告書寫到報(bào)告回傳臨床各個(gè)環(huán)節(jié)的記錄和狀態(tài)同步,摒棄了原流程的手工環(huán)節(jié),避免了錯(cuò)漏收費(fèi)的情況。此外報(bào)告在全景病歷系統(tǒng)和APP的同步,使得臨床醫(yī)生和患者可以隨時(shí)查看報(bào)告內(nèi)容,也為醫(yī)患雙方提供了便利[18]。