陳思煜 于振濤 林俊賢 黃志邦 羅宜軒 張 飛

1 廣東醫(yī)科大學(xué) 廣東湛江 524023; 2 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 廣東深圳 518000; 3 深圳大學(xué)附屬南山醫(yī)院 廣東深圳 518000; 4 廣東醫(yī)科大學(xué) 廣東深圳 518000; 5 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院 廣東深圳 518000

肺癌是當(dāng)今世界癌癥多發(fā)的主要原因之一,國民較高的吸煙率和較大的工作及生活壓力等因素,導(dǎo)致肺癌的發(fā)生率及死亡率呈持續(xù)上升趨勢[1]。以前對(duì)于肺癌患者來說,肺葉切除術(shù)是可切除病變患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[2]。隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描成像(computed tomography,CT)的普及、肺癌篩查方案的應(yīng)用和肺癌定位技術(shù)的進(jìn)步,從中心位置較大的腫物到周圍位置較小的肺結(jié)節(jié),如磨玻璃結(jié)節(jié),都增加了節(jié)段切除術(shù)作為微創(chuàng)肺癌手術(shù)主要類型的應(yīng)用[3]。然而,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)走向經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的時(shí)代,加快病床周轉(zhuǎn)率,實(shí)行有計(jì)劃的病床管理顯得越來越有必要。肺癌是全球常見的惡性腫瘤,消耗了大量的醫(yī)療資源,造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。我們應(yīng)當(dāng)從患者圍手術(shù)期各方面考慮,將降低患者的住院經(jīng)濟(jì)成本和節(jié)約公共醫(yī)療資源作為我們的準(zhǔn)則。根據(jù)磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺腺癌的專家共識(shí),浸潤性腺癌(包括含磨玻璃結(jié)節(jié)成分的肺癌)多采用肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃,美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network, NCCN)指南對(duì)于手術(shù)中淋巴結(jié)的清掃應(yīng)常規(guī)做肺內(nèi)及肺外淋巴結(jié)的切除,并要求至少完成三站以上的縱隔淋巴結(jié)取樣或者完整切除[5]。肺非浸潤性腺癌而一般采用楔形切除術(shù)或者解剖性肺段切除術(shù),而肺葉切除術(shù)往往增加術(shù)后引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間,從而增加患者住院費(fèi)用,進(jìn)一步加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。因此,我們探討早期肺腺癌浸潤性對(duì)選擇手術(shù)的患者住院經(jīng)濟(jì)成本的影響,通過結(jié)果更好的管理病床周轉(zhuǎn)率,控制患者的經(jīng)濟(jì)成本。

1 資料與方法

記錄2020年9月—2022年10月在華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院胸外科選擇手術(shù)治療肺結(jié)節(jié)患者319例,根據(jù)術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果將其分為浸潤性組和非浸潤性組,其中非浸潤性組包括非典型性腺瘤樣增生和原位腺癌,浸潤性組包括微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌。納入研究標(biāo)準(zhǔn):胸部CT 提示肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑≤3 cm 的單發(fā)結(jié)節(jié),全身PETCT檢查排外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(如未接受PETCT,予患者進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT、顱腦磁共振及SPECT檢查),且不伴有肺不張、胸腔積液或肺炎,術(shù)前均未行放療或化療;所有患者均行手術(shù)治療,術(shù)后有明確的病理診斷。其中,有2例是乳腺癌肺轉(zhuǎn)移,1例是新輔助后降期手術(shù),將其排除研究范圍,最終有316例納入研究?；仡櫺苑治銎湟话阗Y料,非浸潤性組有163例患者,女性88例、男性75例,浸潤性組有153例患者,女性83例、男性70例。

2 結(jié)果

2.1 浸潤性組的引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用分別比非浸潤性組多44%、30%、27%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組的數(shù)據(jù)比較

2.2 浸潤性組中選擇葉切手術(shù)方式的患者的引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用分別比選擇段切的多47%、42%、27%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),浸潤性組中選擇段切的肺結(jié)節(jié)患者將獲得更多利益。結(jié)果見表2。

表2 浸潤性組中兩組數(shù)據(jù)的比較

2.3 非浸潤性組中選擇段切手術(shù)方式的患者的引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用分別比選擇楔切的多96%、40%、57%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05),非浸潤性組中選擇楔切的患者將承擔(dān)較少的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)果見表3。

表3 非浸潤性組中兩組數(shù)據(jù)比較

2.4 浸潤性組和非浸潤性組患者的手術(shù)總費(fèi)用變化趨勢分別如圖1、圖2所示

圖1 浸潤性組

圖2 非浸潤性組

3 討論與建議

3.1 手術(shù)治療仍是肺結(jié)節(jié)患者首選

盡管近年來肺癌的綜合治療取得了進(jìn)展,但手術(shù)切除仍是肺癌治療的主流。在過去的幾十年里,隨著胸部CT的普及,越來越多的肺癌患者可以早期被發(fā)現(xiàn)并接受手術(shù)治療,導(dǎo)致肺癌手術(shù)的體量明顯增加[7]。因此,高效、經(jīng)濟(jì)地分配圍手術(shù)期資源的必要性對(duì)于選擇手術(shù)治療的肺癌患者的需求日益增加。術(shù)后引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間被認(rèn)為是手術(shù)和麻醉后恢復(fù)的重要質(zhì)量指標(biāo),其兩者時(shí)間的長短很好地反映了醫(yī)院資源的利用情況,如病床周轉(zhuǎn)率、人員配備和設(shè)備的儲(chǔ)備能力[8]。本文研究顯示肺結(jié)節(jié)的浸潤性越高,患者的住院費(fèi)用越高,耗費(fèi)的經(jīng)濟(jì)成本也越大。肺結(jié)節(jié)的浸潤程度決定患者的手術(shù)方式,術(shù)中冰凍為浸潤性腺癌的患者往往會(huì)選擇肺葉切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃,這通常會(huì)增加患者術(shù)后肺功能恢復(fù)的時(shí)間,從而延長拔管時(shí)間和住院時(shí)間,進(jìn)而增加患者的住院花費(fèi)[9]。術(shù)中冰凍為良性腫瘤的往往選擇楔形切除或者節(jié)段切除,然而,由于解剖變異,節(jié)段切除術(shù)在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性,并與術(shù)后相關(guān)增加的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[2]。如復(fù)雜肺節(jié)段切除術(shù)的患者中,術(shù)后出現(xiàn)長時(shí)間的胸腔引流和發(fā)展為膿胸的風(fēng)險(xiǎn)往往會(huì)增加,進(jìn)而延遲拔除引流管[10]。這些因素最終都會(huì)導(dǎo)致患者引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間的延長,進(jìn)而加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以我們應(yīng)該在患者手術(shù)之前預(yù)判肺結(jié)節(jié)的病理浸潤程度及手術(shù)難易程度,做好充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備,如縮短術(shù)前禁食時(shí)間能夠緩解術(shù)前饑餓;術(shù)前肺功能鍛煉能夠減少術(shù)后發(fā)生肺不張的情況;術(shù)前必要時(shí)給患者口服鎮(zhèn)靜藥能夠使患者快速進(jìn)入睡眠,降低患者的焦慮癥狀;使機(jī)體在術(shù)前處于最佳狀態(tài),從而降低手術(shù)難度。針對(duì)復(fù)雜肺段切除的情況,術(shù)前可擬定擴(kuò)大肺段切除或肺葉切除等,進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間,加快術(shù)后康復(fù),使患者術(shù)后能夠快速拔除引流管,康復(fù)出院,降低患者的住院費(fèi)用進(jìn)而加快病床利用率,減少醫(yī)療資源的耗費(fèi)[11]。

3.2 手術(shù)治療肺結(jié)節(jié)患者的住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重

本文研究顯示,浸潤性組和非浸潤性組的平均住院總費(fèi)用分別為55 762.52元和44 063.33元,根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局官方公布的數(shù)據(jù),2021年全國居民人均可支配收入為35 128元,無論是浸潤性還是非浸潤性的肺結(jié)節(jié)患者,手術(shù)費(fèi)用已完全超過人們可支配收入,甚至有的患者本身基礎(chǔ)疾病多,身體條件差,耐受手術(shù)能力差,導(dǎo)致加重住院經(jīng)濟(jì)成本,如本文中圖1和圖2中顯示,浸潤性組中最高手術(shù)住院費(fèi)用達(dá)159 968元,而非浸潤性組最高手術(shù)費(fèi)用也高達(dá)94 635元,高昂的住院費(fèi)用不僅加重了個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也對(duì)社會(huì)和國家無形之中帶來了壓力。因此,我們需要優(yōu)化費(fèi)用支付方式,結(jié)合個(gè)人和社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)以及國家醫(yī)保三者的力量來共同承擔(dān)住院總費(fèi)用,在全面深化改革的偉大進(jìn)程中,充分發(fā)揮社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)的主觀能動(dòng)性,鼓勵(lì)患者參加商業(yè)保險(xiǎn),增強(qiáng)自己的疾病抵抗能力[12]。同時(shí),在醫(yī)保普惠大眾的發(fā)展道路中,也要發(fā)揮國家醫(yī)保的兜底能力,使人民看得起病,有底氣面對(duì)疾病,在全面深化醫(yī)改的戰(zhàn)略思想指導(dǎo)下,從費(fèi)用支付方式、國家醫(yī)保制度改革等方面采取綜合措施,減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),具有重要現(xiàn)實(shí)意義[13]。

3.3 浸潤性組和非浸潤性組肺結(jié)節(jié)患者分別做段切和楔切對(duì)患者本身收益較大

根據(jù)本文表2中數(shù)據(jù)分析,浸潤性組中患者做段切的平均住院總費(fèi)用為4 9125.23元,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于做葉切患者的平均住院總費(fèi)用62 623.43元。根據(jù)肺癌的治療指南,浸潤性肺癌微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為肺癌根治術(shù)(胸腔鏡肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)),而微小浸潤性肺癌根據(jù)腫瘤的位置、大小等可選擇胸腔鏡肺段切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。所以,相同生理狀態(tài)和術(shù)后常規(guī)病理下,為了節(jié)約患者的經(jīng)濟(jì)成本,降低醫(yī)療資源的消耗,我們更傾向于給患者行段切手術(shù)。另外,根據(jù)本文表3數(shù)據(jù)中分析,非浸潤性組中患者做段切手術(shù)的平均住院總費(fèi)用為50 217.93元,這項(xiàng)數(shù)據(jù)比同組中選擇楔切患者的要高57%,所以,當(dāng)患者肺結(jié)節(jié)是良性病變的可能時(shí),為了使患者綜合收益較大,我們傾向于給患者做楔切手術(shù)。然而,從手術(shù)本身角度分析,不同的手術(shù)方式具有不同的住院費(fèi)用,這其中包括手術(shù)耗材費(fèi)用和麻醉費(fèi)用。復(fù)雜的葉切、段切手術(shù)因?yàn)槠潆y度大、時(shí)間長等客觀因素,需要更多的手術(shù)耗材來保證手術(shù)的正常進(jìn)行和更多的麻醉藥物來維持患者的生命安全。所以,針對(duì)手術(shù)和麻醉耗材方面,我們應(yīng)該鼓勵(lì)創(chuàng)新,加強(qiáng)應(yīng)用型科技人才的培養(yǎng),創(chuàng)造出更多性價(jià)比較高的醫(yī)用一次性耗材,服務(wù)于臨床工作,切實(shí)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率及安全,使患者在一定的經(jīng)濟(jì)成本控制下能獲得較大的收益。

3.4 肺結(jié)節(jié)患者的醫(yī)療服務(wù)普及性有待進(jìn)一步提升

如本文研究顯示,肺結(jié)節(jié)患者的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)濟(jì)成本過大,使得某些患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因選擇逃避就診,奉行“不檢查就不得病“原則,進(jìn)而導(dǎo)致疾病的進(jìn)展,到最后發(fā)展成晚期肺癌,耽誤治療的最佳時(shí)機(jī),最終直接加重患者的醫(yī)療成本,給人民和國家?guī)聿焕绊慬14]。所以,我們應(yīng)該遵循“早診斷、早治療、早恢復(fù)”的原則,通過舉辦大型義診、免費(fèi)健康體檢、早期腫瘤篩查和醫(yī)生“下鄉(xiāng)”等方式,使患者花費(fèi)較少的經(jīng)濟(jì)成本就能享受更多的醫(yī)療服務(wù),這樣,那些因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而逃避就醫(yī)的患者就可以消除部分就醫(yī)焦慮,真正做到大眾化就醫(yī)。其次,我們可以探索多層次的醫(yī)療保障體系,鼓勵(lì)患者參加“水滴籌”“好醫(yī)寶”等社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),或者通過社會(huì)福利基金會(huì)在網(wǎng)絡(luò)上開展公益性募捐,也可以通過國家向低收入腫瘤患者家庭提供低保補(bǔ)助,減輕患者的生活壓力[15]。通過個(gè)人、社會(huì)和國家的努力,使肺結(jié)節(jié)肺癌等腫瘤患者能夠享受更多更好的醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述,微創(chuàng)手術(shù)切除的浸潤性肺結(jié)節(jié)患者比非浸潤性肺結(jié)節(jié)患者有著較多的住院費(fèi)用,耗費(fèi)較多的經(jīng)濟(jì)成本。不同組別的肺結(jié)節(jié)患者選擇不同手術(shù)方式所消耗的經(jīng)濟(jì)成本也會(huì)大不相同。所以我們?cè)谂R床的工作中,可以根據(jù)個(gè)人制定個(gè)性化治療方案,通過調(diào)配相應(yīng)的醫(yī)療資源來降低患者的住院成本,同時(shí)也可以增加患者收治量,這對(duì)醫(yī)院科室管理病人具有重要意義[16]。最后,由于本研究的局限性,沒有設(shè)計(jì)隨機(jī)分組以及效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)數(shù)據(jù)較少,結(jié)果可能存在選擇偏差,隨著研究設(shè)計(jì)的組內(nèi)優(yōu)化和病例觀察數(shù)據(jù)的增加可能有助于我們進(jìn)一步證實(shí)這些結(jié)果[17]。