梁景星 肖力方 倫演葒 陳嘉馨 余白樺 雷秋展

1 廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院//佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院 廣東佛山 528251; 2 佛山市南海區(qū)獅山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 廣東佛山 528251

肺炎指肺實質(zhì)的炎癥[1],是臨床常見病、多發(fā)病[2],是國家三級公立醫(yī)院績效考核(“國考”)單病種管理之一[3]。根據(jù)目前醫(yī)保按病種分值付費方式(DIP),肺炎不同編碼,醫(yī)保支付給予分值不一樣,為確保肺炎ICD編碼的準確無誤,提高醫(yī)院肺炎ICD編碼統(tǒng)計信息的準確度,更好服務(wù)于臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理建設(shè)[4],及以期提高住院病案首頁質(zhì)量為國家三級公立醫(yī)院績效考核[5]、按病種分值付費方式DIP[6]等目的保駕護航?，F(xiàn)對某院肺炎病案進行檢索,分析總結(jié)編碼情況。

1 資料與方法

使用廣東省醫(yī)療機構(gòu)病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)檢索2021年1月1日—2022年8月31日主要診斷編碼(DIP付費按照主要診斷編碼)類目為肺炎J12-J18的病案共2257份,再隨機抽取其中120份,由臨床質(zhì)控醫(yī)師和編碼員根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》2016 版 及 國 際 疾 病 分 類 ICD-10的編碼規(guī)則,編碼庫采用國家臨床版2.0[7],仔細查閱病案、依據(jù)病人的胸部影像學(xué)、實驗室檢查結(jié)果(血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)相關(guān)炎癥指標(biāo)、痰或纖維支氣管鏡沖洗液檢查結(jié)果)、治療方案及療效,分析住院病案首頁診斷及分類情況[8]。

2 結(jié)果

2.1 錯誤情況

在抽取的120份病案中錯誤主要診斷編碼共18份,占比18%,其中醫(yī)師填寫不規(guī)范,編碼員隨錯13份;醫(yī)師填寫不規(guī)范,編碼員修正后仍錯誤2份;醫(yī)師填寫正確,編碼員編錯3份,見表1。

表1 120份病案中錯誤情況分析

2.2 “肺炎”編碼錯誤案例分析

2.2.1 醫(yī)師填寫不規(guī)范,編碼員隨錯 案例1,女性患者,因“咳嗽、咳痰1周余?！比朐?入院時患者有咳痰、咳嗽癥狀。?？茩z查:雙肺呼吸音粗,右下肺可聞及痰鳴音。輔助檢查:新型冠狀病毒核酸檢測未見異常;胸部CT:右肺下葉后、外基底段炎癥;血常規(guī):白細胞、中性粒細胞升高;C-反應(yīng)蛋白升高;肺炎支原體抗體、呼吸道病原體八項未見異常;痰培養(yǎng):流感嗜血桿菌。根據(jù)藥敏結(jié)果給予敏感抗生素治療后患者咳痰、咳嗽癥狀好轉(zhuǎn),復(fù)查各項炎癥指標(biāo)均下降。病案首頁出院主診斷:臨床醫(yī)師診斷“肺炎”,編碼員編碼“J18.900”(肺炎)。經(jīng)與臨床醫(yī)師討論,臨床醫(yī)師認為該患者是流感嗜血桿菌導(dǎo)致的肺炎。病案首頁出院主診斷修正為: “流感嗜血桿菌性肺炎”,編碼為“J14.x00”(流感嗜血桿菌性肺炎)。

案例2,患者女性,因“咳嗽、發(fā)熱3天”入院,入院時患者有發(fā)熱、咳嗽癥狀。入院體查:體溫39.1℃,雙肺呼吸音粗。輔助檢查:新型冠狀病毒核酸檢測未見異常;胸部CT:大葉性肺炎;血常規(guī):白細胞、中性粒細胞百分比升高;降鈣素原升高;肺炎支原體抗體、呼吸道病原體八項未見異常,痰培養(yǎng):未見異常。給予頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉治療后患者發(fā)熱、咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)。復(fù)查各項炎癥指標(biāo)均不同程度下降。病案首頁出院主診斷:臨床醫(yī)師診斷“大葉性肺炎”,編碼員編碼“J18.100”(大葉性肺炎)。經(jīng)與臨床醫(yī)師討論,臨床醫(yī)師認為該患者是細菌(不明確)導(dǎo)致的肺炎。病案首頁出院主診斷修正為:“細菌性肺炎”,編碼為“J15.900”(細菌性肺炎)?！癑18.100”作為主要診斷(保守治療),醫(yī)保DIP支付標(biāo)準是611點,而“J15.900”,作為主要診斷(保守治療),醫(yī)保DIP支付標(biāo)準是1015點,因此編碼正確與否直接影響到醫(yī)保支付標(biāo)準。

案例3,老年女性,因“呼吸困難半小時”入院。入院體查:雙肺呼吸音粗。輔助檢查:新型冠狀病毒核酸檢測未見異常;胸部CT:右肺上葉前段支氣管擴張并右肺炎,雙側(cè)胸腔積液并雙下肺壓迫性肺不張;血常規(guī):白細胞、C-反應(yīng)蛋白升高;肺炎支原體抗體未見異常;pao2/fio2<250 mmhg;血尿素氮20 mmg/dl,痰培養(yǎng):未見異常。給予高流量氧療、胸腔穿刺引流解除限制性通氣、左氧氟沙星抗感染治療后患者病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。病案首頁出院主診斷:臨床醫(yī)師診斷“重度肺炎”,編碼員編碼“J18.903”(重度肺炎)。經(jīng)與臨床醫(yī)師討論,臨床醫(yī)師認為該患者是細菌(不明確)導(dǎo)致的肺炎。病案首頁出院主診斷修正為:“細菌性肺炎”,編碼為“J15.900”(細菌性肺炎)。

2.2.2 醫(yī)師填寫不規(guī)范,編碼員修正后仍錯誤 案例4,老年男性,因“被發(fā)現(xiàn)意識障礙”急診收入院,入院查體: 血壓68/34 mmHg,肢端冰冷。雙肺呼吸音粗,聞及羅音,神志不清。輔助檢查:新型冠狀病毒核酸檢測未見異常;急診顱腦CT平掃+三維重建:頭顱CT平掃未見異常。胸部CT:雙肺多發(fā)炎癥,雙側(cè)胸腔少量積液;血常規(guī):白細胞、中性粒細胞百分比升高;降鈣素原升高;血尿素氮23.94,pao2/fio2<250 mmhg。流感(A+B)抗原檢測未見異常;痰培養(yǎng):少量酵母樣真菌生長?！⒓唇o予行氣管插管接呼吸機輔助通氣,頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染,甲腎上腺素升壓等后,患者血壓穩(wěn)定,經(jīng)治療后,復(fù)查各項炎癥指標(biāo)均不同程度下降,胸部CT提示肺部滲出明顯吸收。病案首頁出院主診斷:臨床醫(yī)師診斷“重度肺炎”,編碼員編碼“J17.2*”(真菌病引起的肺炎)。經(jīng)與臨床醫(yī)師討論,臨床醫(yī)師認為:痰培養(yǎng)結(jié)果少量酵母樣真菌是定值菌,該患者是細菌(不明確)導(dǎo)致的肺炎。病案首頁出院主診斷修正為:“細菌性肺炎”,編碼為“J15.900”(細菌性肺炎)。

2.2.3 醫(yī)師填寫正確,編碼員編錯 案例5,中年男性,因“反復(fù)發(fā)熱5天、陣發(fā)性咳嗽,為”收入院,入院查體:體溫37.8℃,雙肺呼吸音粗。輔助檢查:新型冠狀病毒核酸檢測未見異常;流感(A+B)抗原檢測未見異常;胸部CT:左肺下葉炎癥;血常規(guī):白細胞、中性粒細胞百分比升高、降鈣素原升高、紅細胞沉降率升高;肺炎支原體快速培養(yǎng)陰性;痰培養(yǎng):革蘭氏球菌+,普通細菌培養(yǎng)48小時:未檢出致病菌。給予哌拉西林他唑巴坦鈉后患者發(fā)熱、咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)。病案首頁出院主診斷:臨床醫(yī)師診斷“細菌性肺炎”,編碼員編碼“J15.800x001”(革蘭陽性細菌性肺炎)。經(jīng)與臨床醫(yī)師、檢驗技師討論,痰培養(yǎng)結(jié)果革蘭氏球菌屬于上呼吸道細菌定植,并不是致病菌,臨床醫(yī)師認為該患者是不明確的細菌導(dǎo)致肺炎。病案首頁出院主診斷修正為:“細菌性肺炎”,編碼為“J15.900”(細菌性肺炎)。

3 討論

3.1 編碼錯誤原因

3.1.1 臨床醫(yī)師書寫診斷不規(guī)范,對國際疾病分類ICD-10規(guī)則不了解 目前,肺炎在臨床常見分類有多種,根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為大葉性肺炎、小葉性(支氣管)肺炎、間質(zhì)性肺炎[9],根據(jù)獲得場所分為社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。根據(jù)病因分為細菌性肺炎、非典型病原體所致肺炎(衣原體、支原體、軍團體等)、病毒性肺炎、肺真菌病、理化因素所致肺炎(化學(xué)性肺炎、放射性肺炎),肺炎在ICD-10分類是以病因為分類軸心,將各種病因?qū)е碌姆窝追诸愒贘12-J18。由于臨床醫(yī)師對ICD-10規(guī)則的認識不足,不知道不同病因,有不同的編碼,書寫肺炎診斷名稱未能盡可能包括病因,只簡單書寫“肺炎”(如案例1),或按照解剖結(jié)構(gòu)寫“大葉性肺炎”(如案例2),或按照病情寫“重度肺炎”(如案例3),給編碼員編碼造成一定的困難,一份嚴謹合規(guī)的病案能夠為編碼員的編碼工作減輕很大負擔(dān),并且病案書寫質(zhì)量會直接影響疾病編碼正確性,因此,提高病案的書寫質(zhì)量對于正確編碼同樣至關(guān)重要[10]。

3.1.2 部分編碼員專業(yè)知識功底不扎實[11],及有不良的編碼習(xí)慣 由于部分的編碼員,對于病案信息學(xué)知識和疾病編碼規(guī)則掌握力度不夠,未養(yǎng)成通讀整份病案的良好習(xí)慣,往往局限于首頁、入出院記錄[12],過分依賴電子編碼庫編碼,沒有核對編碼工具書,對肺炎分類軸心、規(guī)則掌握不到位,經(jīng)常按照臨床醫(yī)師不規(guī)范的診斷如“肺炎”、“大葉性肺炎”、“重度肺炎”進行編碼為“J18.900”、“J18.100”、“J18.903”,如果編碼員盲目按臨床醫(yī)師不規(guī)范的診斷編碼[13],而沒有仔細查閱病案、依據(jù)病人的胸部影像學(xué)、化驗結(jié)果、治療過程及療效而確定具體病因進行編碼(如案例1-3),導(dǎo)致編碼錯誤高。

3.1.3 部分編碼員欠缺臨床醫(yī)學(xué)知識,且與臨床醫(yī)師溝通不足 從案例4、案例5可知,有的編碼員雖然知道肺炎在ICD-10分類是以病因為分類軸心,也知道通過痰的細菌培養(yǎng)可檢查到病原體[14],并按照痰培養(yǎng)結(jié)果顯示的病原體把肺炎診斷歸類到對應(yīng)的編碼,但是由于編碼員對臨床醫(yī)學(xué)專科知識的缺乏,沒有考慮痰培養(yǎng)結(jié)果顯示的病原體究竟是真正致病菌”還是“定制菌”[15],也沒有進一步與臨床醫(yī)師溝通確認,導(dǎo)致最后肺炎診斷編碼員修正后依然錯誤。因此即使編碼員精通ICD-10分類規(guī)則,如沒有一定的醫(yī)學(xué)知識積累,且與臨床充分溝通,難以保證編碼正確性。

3.2 提高編碼質(zhì)量的措施

3.2.1 加強臨床醫(yī)師的疾病編碼培訓(xùn) 各?？?負責(zé)對應(yīng)臨床科室編碼)高年資、經(jīng)驗豐富的編碼員定期到臨床科室培訓(xùn)ICD-10知識;新分配臨床醫(yī)師必須到病案室輪科學(xué)習(xí)ICD-10相關(guān)知識,并進行出科考試。通過以上兩種方式培訓(xùn),使臨床醫(yī)師了解疾病分類的結(jié)構(gòu)和編碼原則,從而使臨床醫(yī)師書寫的診斷更符合ICD-10編碼規(guī)則[16]。為準確編碼提供基本的保障。

3.2.2 加強編員編碼技能和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識培訓(xùn) 高年資且編碼經(jīng)驗豐富的編碼員通過“傳幫帶”方式培養(yǎng)低年資的編碼員;選派資歷較高的編碼員到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)疾病分類編碼,掌握和提高對各種疾病診斷分類編碼技能,再把知識傳授到本科室的每一位編碼員[4];讓各專科編碼員定期到臨床科室通過參與臨床業(yè)務(wù)查房、疑難病例討論方式,從而讓編碼員了解各學(xué)科最新進展的問題[8],而且可同時臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)知識。

3.2.3 建立編碼員與臨床醫(yī)師雙向溝通渠道 臨床醫(yī)師書寫的病歷反映患者真實病情,而編碼員是將臨床醫(yī)師書寫的診斷稱“翻譯”為國際共用的語言ICD-10編碼[17],編碼員能否正確編碼取決于臨床醫(yī)師書寫診斷的準確度。依托微信群、院內(nèi)OA和編碼員到臨床科室參與臨床業(yè)務(wù)查房、疑難病例討論的方式,讓各?？凭幋a員與臨床科室建立雙向溝通渠道,將首頁填寫常見不規(guī)范診斷問題及時反饋給臨床醫(yī)師,若臨床醫(yī)師在書寫病案出現(xiàn)問題,及時加以指正。當(dāng)遇到疑難編碼問題時,編碼員應(yīng)及時利用溝通渠道向臨床醫(yī)師請教,確定出正確的編碼[18]。

3.2.4 建立三級編碼復(fù)核流程[19]在首頁上報前完成三級編碼復(fù)核流程:第一級由編碼員自查,第二級由編碼員交叉互查,第三級由高年資或科主任隨機抽查當(dāng)月出院病案的編碼。對查出有問題的編碼,科室定期開展編碼錯誤問題分析會,分析編碼錯誤原因,提出改進方法,不斷持續(xù)改進。