高 晴 王 皓 王 賓 王慧英

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 北京 100050; 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)研究室 北京 10050; 3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院 北京 101200

2019年12月以來,隨著新型冠狀病毒肺炎疫情的快速蔓延,我國其他省份及境外多個國家相繼發(fā)現(xiàn)此類病例[1-2]。疫情爆發(fā)后,醫(yī)院迅速組織臨床專家,充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源,針對醫(yī)院整體布局及病房應(yīng)急防控風(fēng)險點(diǎn),制定新型冠狀病毒肺炎疫情期間病房應(yīng)急防控策略,力爭做到疫情的早預(yù)警、早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療,有效防止疫情傳入與擴(kuò)散[3-4],同時維護(hù)醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。但大規(guī)模的醫(yī)療制度與流程的修改、綜合醫(yī)院傳染病專科化的改造,是否影響醫(yī)院的正常醫(yī)療水平還不得而知。因此,評價疫情防控體系建立前后醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率的變化程度具有現(xiàn)實(shí)意義,對評價疫情防控體系的安全性、可推廣性具有重要意義[5-7]。

本研究擬采用TOPSIS法,從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率三個維度,分層內(nèi)科系統(tǒng)科室和外科系統(tǒng)科室,對疫情前后醫(yī)院的醫(yī)療水平進(jìn)行綜合評價,從而評價醫(yī)院疫情防控體系的臨床價值和疫情對醫(yī)院醫(yī)療水平的影響程度[8-11]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于某三級甲等綜合醫(yī)院院內(nèi)統(tǒng)計(jì)室數(shù)據(jù)。收集新冠疫情發(fā)生前后2018年12月—2020年11月兩年間的科室醫(yī)療水平數(shù)據(jù),疫情前為2019年度數(shù)據(jù),即2018年12月—2019年11月;疫情后為2020年度數(shù)據(jù),即2019年12月—2020年11月。收集內(nèi)科系統(tǒng)臨床科室和外科系統(tǒng)臨床科室共25個臨床科室的9項(xiàng)反映綜合醫(yī)院醫(yī)療水平的指標(biāo)。數(shù)據(jù)經(jīng)過核查比對,保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.2 數(shù)據(jù)處理

通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢專家并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,按照客觀性、代表性、可比性、實(shí)用型原則,從醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)中選取醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率3大維度共9項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成醫(yī)院醫(yī)療水平評價體系。在該體系中,病例組合指數(shù)(case mix index,CMI)、臨床路徑管理率、四級手術(shù)比例為醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),抗菌藥物使用率、30天再入院率、死亡率為醫(yī)療安全指標(biāo),平均住院日、床位使用率、住院例均費(fèi)用為醫(yī)療效率指標(biāo)。其中CMI、臨床路徑管理率、四級手術(shù)比例、床位使用率為高優(yōu)指標(biāo),其余評價指標(biāo)為低優(yōu)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

服從正態(tài)分布的定量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,不服從正態(tài)分布的定量指標(biāo)采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距描述,不同評價指標(biāo)在兩年之間比較采用配對樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。臨床科室疫情前后醫(yī)療水平綜合評價方法采用TOPSIS法。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 25.0和R 4.0.2,所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

TOPSIS(technique for order preference by similarity to ideal solution)法具有計(jì)算簡便、結(jié)果合理、應(yīng)用靈活的特點(diǎn),被廣泛引用到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制等領(lǐng)域[12-18]。TOPSIS的基本思想是:基于歸一化的數(shù)據(jù)矩陣,找出有限方案中的最優(yōu)方案和最劣方案,然后通過評價對象與最優(yōu)方案和最劣方案之間的距離,求出評價對象與最優(yōu)方案和最劣方案的相對接近程度,作為綜合評價的依據(jù)[11]。TOPSIS法計(jì)算采用“Topsis”R包實(shí)現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 疫情前后醫(yī)療水平評價指標(biāo)比較

在25個臨床科室中,2019年床位使用率中位數(shù)為96.56%,2020年床位使用率中位數(shù)下降為69.66%,2020年床位使用率顯著低于2019年,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),如表1所示。2019年住院例均費(fèi)用中位數(shù)為1.81萬元,2020年住院例均費(fèi)用中位數(shù)為1.82萬元,2020年住院例均費(fèi)用高于2019年,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。2019年CMI指數(shù)的中位數(shù)為1.06,2020年CMI指數(shù)的中位數(shù)為1.08,兩年間CMI指數(shù)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.145)。2020年臨床路徑管理率、外科科室的四級手術(shù)比例、30天再入院率、平均住院日均略高于2019年,兩年間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2020年抗菌藥物使用率、死亡率略低于2019年,兩年間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 疫情前后醫(yī)療水平評價指標(biāo)比較

2.2 內(nèi)科科室疫情前后醫(yī)療水平TOPSIS綜合評價排名

由于內(nèi)科科室和外科科室臨床診療工作的差異性,因此本研究分別對內(nèi)科和外科科室進(jìn)行綜合評價?；诒狙芯恐嗅t(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率指標(biāo):病例組合指數(shù)、臨床路徑管理率、四級手術(shù)比例(僅外科科室)、抗菌藥物使用率、30天再入院率、死亡率、平均住院日、床位使用率、住院例均費(fèi)用,構(gòu)成TOPSIS法醫(yī)療水平綜合評價體系,對指標(biāo)的實(shí)際完成值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理,各指標(biāo)賦值相同權(quán)重,采用“Topsis”R包計(jì)算各科室評價對象與最優(yōu)對象之間的接近程度C值,C值越接近1表示醫(yī)療水平綜合評價越好。

在14個內(nèi)科科室中,2019年TOPSIS法綜合評價排名前五名的科室分別是神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、介入科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科,5個科室與最優(yōu)對象的相對接近程度C值分別為0.748、0.661、0.646、0.588、0.566(見表2所示)。2020年TOPSIS法綜合評價排名前五名的內(nèi)科科室分別是內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科、介入科,5個科室與最優(yōu)對象的相對接近程度C值分別為0.804、0.722、0.704、0.613、0.612,見表2。由此結(jié)果可見,2019年綜合醫(yī)療水平排名前5的內(nèi)科科室在2020年仍然排名在前5名,僅排名順序略有變化,內(nèi)分泌科從2019年的第4名上升到2020年的第1名,心內(nèi)科從2019年的第5名上升到2020年的第4名。

表2 內(nèi)科科室疫情前后醫(yī)療水平TOPSIS綜合評價排名

2.3 外科科室疫情前后醫(yī)療水平TOPSIS綜合評價排名

在11個外科科室中,2019年TOPSIS法綜合評價排名前五名的科室分別是骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科、眼科、口腔科,5個科室與最優(yōu)對象的相對接近程度C值分別為0.625、0.618、0.606、0.602、0.598(見表3所示)。2020年TOPSIS法綜合評價排名前五名的科室分別是骨科、眼科、胸外科、口腔科、泌尿外科,5個科室與最優(yōu)對象的相對接近程度C值分別為0.632、0.611、0.601、0.594、0.592,見表3。由此結(jié)果可見,骨科的綜合醫(yī)療水平較高,在2019年和2020年均在外科科室中排名第1。胸外科的綜合醫(yī)療水平上升較明顯,從2019年的第8名上升到2020年的第3名。

表3 外科科室疫情前后醫(yī)療水平TOPSIS綜合評價排名

3 討論

3.1 醫(yī)療水平變化

新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)以后,醫(yī)院針對疫情進(jìn)行針對性防控,積極建立病房防控體系,精準(zhǔn)篩查新型冠狀病毒肺炎病例,嚴(yán)格管理在院患者、家屬和醫(yī)院各類人員,加強(qiáng)對住院患者的保護(hù)及管理,減少暴露風(fēng)險。關(guān)注透析、移植、孕產(chǎn)婦、兒科、老年以及腫瘤等特殊患者人群,制定針對性的防控策略與建議。

在嚴(yán)格疫情防控的同時,醫(yī)院各科室醫(yī)療水平除床位使用率、住院例均費(fèi)用發(fā)生變化外,其他醫(yī)療指標(biāo)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究發(fā)現(xiàn),疫情發(fā)生后醫(yī)院床位使用率顯著降低,這是由于疫情防控期間,醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行一米線防控政策,擇期、限期住院患者暫緩收治,3人間病房最多收治2例患者,隔床收治,因此造成醫(yī)院床位使用率明顯降低。同時,由于疫情期間,住院治療患者均需要進(jìn)行嚴(yán)格的新冠疫情篩查,按照上級文件要求,所有擬收住院的患者均需要進(jìn)行核酸檢測、胸部CT篩查及血液學(xué)檢測,排除新冠肺炎后再收住院。本研究發(fā)現(xiàn),疫情發(fā)生后醫(yī)院的住院例均費(fèi)用升高,這可能是醫(yī)院對于病種收治原則和結(jié)構(gòu)不同,疫情期間醫(yī)院保障急危重癥患者應(yīng)收盡收、擇期限期住院患者暫緩收治,住院患者病情危急程度和嚴(yán)重程度較疫情前緊急且危重,從而影響住院期間的醫(yī)療總費(fèi)用。但臨床路徑管理率、外科科室的四級手術(shù)比例、30天再入院率、平均住院日、抗菌藥物使用率、死亡率在疫情前后均未發(fā)生明顯變化,表明醫(yī)院疫情防控體系設(shè)置合理,對醫(yī)院醫(yī)療水平影響不大,醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全與效率未明顯降低。

3.2 科室排名變化

使用TOPSIS法綜合分析內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)科室后發(fā)現(xiàn),2019年綜合醫(yī)療水平排名前5名的內(nèi)科科室在2020年仍然排名在前5名,僅排名順序略有變化;2019年綜合醫(yī)療水平排名前5的外科科室中,有4個科室仍排名前5名,僅排名順序略有變化。由此結(jié)果可見,醫(yī)院各科室在疫情防控的同時,未影響科室正常的醫(yī)療運(yùn)行,較好的完成了一手抓疫情防控、一手抓醫(yī)療水平的總體目標(biāo)。而胸外科的綜合醫(yī)療水平從2019年的第8名上升到2020年的第3名,上升較明顯。分析原因可能與醫(yī)院2020年度胸外科的人才引進(jìn)有直接關(guān)系。

3.3 局限性分析

本研究也存在一定的局限性,首先,該研究是比較2019年度(2018年12月—2019年11月)和2020年度(2019年12月—2020年11月)兩年間的評價指標(biāo),新冠肺炎是在2019年12月12日確診第一例患者,時間劃分略有差異。其次,本研究僅采用TOPSIS方法對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評價。在今后的研究中,可綜合多家醫(yī)院或中心的醫(yī)療數(shù)據(jù),擴(kuò)大樣本量及統(tǒng)計(jì)指標(biāo),采用多種綜合評價方法對醫(yī)院醫(yī)療水平進(jìn)行綜合評價。