鐘月華 黃 悅 陳喬珠 鄧永芳

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣東廣州 510000

母乳喂養(yǎng)是一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生戰(zhàn)略,通過母乳喂養(yǎng)可以降低兒童發(fā)病率和死亡率,改善產(chǎn)婦生殖健康[1]。WHO建議在嬰兒出生6個(gè)月內(nèi)完全母乳喂養(yǎng),并在添加輔食后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲或以上[2]。中國(guó)一項(xiàng)針對(duì)14 539 名2歲及以下兒童的調(diào)查顯示,6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)者占20.8%,1歲時(shí)仍母乳喂養(yǎng)者占11.5%,在2歲時(shí)仍母乳喂養(yǎng)者占6.9%[3]。導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)停止的因素很多,其中乳頭疼痛或損傷是最為重要[4],1/3以上經(jīng)歷乳頭疼痛或損傷的母親可能在出生后6周內(nèi)改變嬰兒喂養(yǎng)方法[5]。乳頭疼痛和損傷發(fā)生率在34%～96%之間,主要與不正確的喂乳及含接姿勢(shì)有關(guān)[6-7]。產(chǎn)科護(hù)士雖然接受了母乳喂養(yǎng)相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)習(xí),但是缺乏針對(duì)母乳喂養(yǎng)乳房疼痛及損傷的規(guī)范培訓(xùn),更多根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來解決。本研究目的在于將該問題的最佳證據(jù)應(yīng)用到母乳喂養(yǎng)護(hù)理實(shí)踐中,改善現(xiàn)有的母乳喂養(yǎng)護(hù)理實(shí)踐,降低母乳喂養(yǎng)乳頭疼痛或損傷的發(fā)生率,促進(jìn)成功母乳喂養(yǎng)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取廣州市某婦幼?？迫?jí)甲等醫(yī)院產(chǎn)科14名護(hù)士,年齡33.79±3.55歲,本科學(xué)歷12名,碩士研究生學(xué)歷2名;主管護(hù)師3名,副主任護(hù)師1名。研究對(duì)象為2021年10月～11月住院分娩的58名產(chǎn)婦,58名新生兒,其中基線審查、第1輪審查各納入29名產(chǎn)婦和29名新生兒。產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn):①母嬰同室,且自愿母乳喂養(yǎng)者;②可閱讀中文,且能用普通話或粵語(yǔ)溝通。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重的合并癥,不適合母乳喂養(yǎng)者;②乳頭凹陷者;③有精神障礙者。新生兒納入標(biāo)準(zhǔn):足月;體重≥2.3kg;排除標(biāo)準(zhǔn):唇裂或者腭裂;高危兒。該研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),倫理編號(hào):2021206A0。產(chǎn)婦均簽署知情同意告知書。

1.2 研究方法

本研究按照復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心開發(fā)的基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模型[8]進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化,進(jìn)行1次審查。

1.2.1 第一階段:證據(jù)獲取 ①確定問題:降低產(chǎn)后1周母乳喂養(yǎng)相關(guān)乳頭疼痛和損傷發(fā)生率的最佳證據(jù)是什么?②獲取證據(jù):以“Breastfeeding”、“maternity”、“nipple pain”、“nipple injury”、“management”為英文關(guān)鍵詞,以“母乳喂養(yǎng)”、“產(chǎn)婦”、“乳頭疼痛”、“乳頭損傷”、“乳房管理”為中文關(guān)鍵詞,采用“6S”[9]模型進(jìn)行計(jì)算機(jī)證據(jù)檢索。③由2名碩士并接受過循證方法學(xué)培訓(xùn)成員組成評(píng)價(jià)小組,遵照澳大利亞循證JBI衛(wèi)生保健中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]和AGREEⅡ[11]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),檢索時(shí)限為2013年1月—2021年10月。納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦;文獻(xiàn)類型為循證指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)或者RCT研究;語(yǔ)種為中文或者英文。排除標(biāo)準(zhǔn):翻譯的文獻(xiàn);內(nèi)容不完整;會(huì)議論文和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。最終納入2篇證據(jù)總結(jié)、1篇臨床決策,1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià),1篇指南,2篇RCT研究,最終提取了8條證據(jù)。本研究直接列出納入文獻(xiàn)原有的證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別,若無(wú)證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果的,則統(tǒng)一根據(jù)2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)以及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)與推薦分級(jí)[14-15],A級(jí)是強(qiáng)推薦,B級(jí)是弱推薦,并根據(jù)證據(jù)制定了6個(gè)相應(yīng)的審查指標(biāo)及審查方法,見表1。

表1 降低產(chǎn)后一周母乳喂養(yǎng)相關(guān)乳頭疼痛和損傷最佳證據(jù)總結(jié)及審查指標(biāo)

1.2.2 基線審查 構(gòu)建團(tuán)隊(duì):①審查小組由17人組成,1名負(fù)責(zé)方法學(xué)的循證導(dǎo)師;2名研究護(hù)士,負(fù)責(zé)項(xiàng)目統(tǒng)籌、培訓(xùn)、證據(jù)轉(zhuǎn)化等;證據(jù)轉(zhuǎn)化科室的1名護(hù)士長(zhǎng)和13名護(hù)士負(fù)責(zé)證據(jù)的應(yīng)用與數(shù)據(jù)采集。②審查方法:由循證小組制訂《母嬰同室產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的實(shí)施情況》問卷,培訓(xùn)監(jiān)督員1名進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。問卷包括產(chǎn)婦的一般資料和7個(gè)審查指標(biāo),每個(gè)指標(biāo)有“Y、N、NA”3個(gè)選項(xiàng),計(jì)算符合標(biāo)準(zhǔn)的百分比。產(chǎn)婦的一般資料從病歷系統(tǒng)獲取,6個(gè)指標(biāo)由督導(dǎo)員采用相應(yīng)的審查方法進(jìn)行審查(表1)。

1.2.3 第三階段:證據(jù)引入 將現(xiàn)有證據(jù)應(yīng)用到護(hù)理實(shí)踐中。開展現(xiàn)狀審查,根據(jù)依審查結(jié)果,開展障礙因素分析并采用合理策略構(gòu)建應(yīng)對(duì)策略,實(shí)踐變革。系統(tǒng)層面:①缺少關(guān)于預(yù)防和處理乳頭疼痛或損傷的母乳喂養(yǎng)宣教資料。采取的策略是基于最佳證據(jù)印制圖文并茂的紙質(zhì)版預(yù)防和處理乳頭疼痛和損傷的母乳喂養(yǎng)教育宣教小冊(cè)子,并組織母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士錄制教育視頻,包括讓母乳喂養(yǎng)過程更順利、預(yù)防乳頭疼痛和損傷小妙招等,并生成視頻二維碼,并將該宣教單張貼在每個(gè)病床的顯眼處,指導(dǎo)孕產(chǎn)婦掃碼觀看。②缺乏關(guān)于預(yù)防和處理乳頭疼痛和損傷的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程。采取的措施是:制定母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦乳頭疼痛/損傷護(hù)理計(jì)劃;建立母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦乳頭疼痛和損傷護(hù)理操作流程。將基于最佳證據(jù)的乳頭疼痛/損傷預(yù)防和處理的措施添加到現(xiàn)行的母嬰同室產(chǎn)婦的管理中,方便護(hù)士使用。實(shí)踐者層面:護(hù)士對(duì)預(yù)防和處理乳頭疼痛和損傷的認(rèn)知不足,主要原因是護(hù)士未接受過預(yù)防和處理乳頭疼痛和損傷的系統(tǒng)培訓(xùn)。采用的對(duì)策:根據(jù)證據(jù)內(nèi)容,制訂預(yù)防和處理乳頭疼痛和損傷的培訓(xùn)課程并操作考核。培訓(xùn)前和證據(jù)應(yīng)用1輪后采用相同問卷進(jìn)行考核。

1.2.4 第四階段:效果評(píng)價(jià) 10—11月科室開展基線審查,證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用1個(gè)月后再進(jìn)行1輪審查。審查內(nèi)容包括:護(hù)士預(yù)防和處理乳頭疼痛和損傷的知識(shí)水平,采用同一套自制試卷在證據(jù)應(yīng)用前后測(cè)試:總分0～100分;審查指標(biāo)的執(zhí)行情況?；颊邔用?乳頭疼痛發(fā)生率、乳頭損傷發(fā)生率、證據(jù)執(zhí)行情況。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)乳頭疼痛情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦和新生兒一般情況

兩組產(chǎn)婦和新生兒一般資料對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05),可進(jìn)行比較。詳見表2。

表2 基線審查組人群和干預(yù)組人群的一般情況比較

2.2 證據(jù)應(yīng)用后審查指標(biāo)執(zhí)行率顯著提高 見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用審查指標(biāo)的執(zhí)行率比較

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦住院期間乳頭疼痛、損傷發(fā)生率的對(duì)比 見表4。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦住院期間乳頭疼痛、損傷發(fā)生率的對(duì)比 (%)

2.4 證據(jù)應(yīng)用前后母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦住院期間乳頭疼痛分?jǐn)?shù)的比較 見表5。

表5 證據(jù)應(yīng)用前后母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦住院期間乳頭疼痛分?jǐn)?shù)的對(duì)比

2.5 證據(jù)應(yīng)用前后隨訪產(chǎn)后1周母乳喂養(yǎng)情況對(duì)比 見表6。

表6 證據(jù)應(yīng)用前后隨訪產(chǎn)后1周母乳喂養(yǎng)情況對(duì)比

2.6 護(hù)士知識(shí)水平的變化

證據(jù)應(yīng)用后,護(hù)士對(duì)母乳喂養(yǎng)乳頭疼痛和損傷預(yù)防和處理的知識(shí)得分由(73.50±13.05)提高到(92.75±8.03)分,采用配對(duì)t檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.024,P<0.000)。

3 討論

3.1 可行性強(qiáng)

本循證實(shí)踐項(xiàng)目通過改變實(shí)踐者護(hù)士的知識(shí)和信念,最終促進(jìn)護(hù)士行為模式改變,帶來一系列的變革,包括針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃、操作指引、宣教手冊(cè)、宣教視頻等。結(jié)果護(hù)士對(duì)母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦乳頭疼痛和損傷預(yù)防和處理的認(rèn)知水平顯著提升,各審查指標(biāo)的執(zhí)行率也隨之顯著提高,最終促進(jìn)了母乳喂養(yǎng)的順利進(jìn)行。由此可知,本循證實(shí)踐項(xiàng)目具有較好的可行性。

3.2 有效性強(qiáng)

從產(chǎn)科專業(yè)護(hù)理角度來看,該項(xiàng)目成功喚起了護(hù)士們對(duì)管理與母乳喂養(yǎng)相關(guān)乳頭疼痛或創(chuàng)傷必要性的認(rèn)識(shí),幫助護(hù)士在日常工作中解決這一重大臨床問題,以促進(jìn)母嬰健康。若護(hù)士缺乏產(chǎn)后乳頭疼痛和損傷預(yù)防和處理的相關(guān)知識(shí),會(huì)直接對(duì)產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)結(jié)局產(chǎn)生影響[17]?；€審核結(jié)果讓護(hù)士們意識(shí)到,母乳喂養(yǎng)母親乳頭疼痛或創(chuàng)傷的“正?，F(xiàn)象”實(shí)際上是一個(gè)健康問題,可以通過循證實(shí)踐來進(jìn)行管理。在產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)工作中護(hù)士由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng),孕婦入院發(fā)送開始母乳喂養(yǎng)教育,特別是普及預(yù)防產(chǎn)后乳頭疼痛和損傷的母乳喂養(yǎng)知識(shí),產(chǎn)后積極參與母乳喂養(yǎng)技巧的指導(dǎo)和評(píng)估。當(dāng)產(chǎn)后母親經(jīng)歷乳頭疼痛和損傷時(shí)通過處理措施和支持,產(chǎn)婦的乳頭疼痛發(fā)生率下降,乳頭損傷的發(fā)生率明顯下降(t=2.766,P=0.008),產(chǎn)后第一到第四天疼痛水平顯著下降(均P<0.01),出院一周后回訪純母乳喂養(yǎng)率顯著提高(卡方值:7.108,P=0.016),說明本循證項(xiàng)目可有效地解決母乳喂養(yǎng)難點(diǎn)。

3.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),延續(xù)進(jìn)行

產(chǎn)婦住院時(shí)間短,難以在住院期間完全掌握母乳喂養(yǎng)技巧,后續(xù)可以借助互聯(lián)網(wǎng)服務(wù),比如指引產(chǎn)婦掛本院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院號(hào),咨詢母乳顧問IBCLC。研究表明,互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院—社區(qū)—家庭聯(lián)動(dòng)模式可以促進(jìn)產(chǎn)后母親母乳喂養(yǎng)[18]。借助本院開展“互聯(lián)網(wǎng)+家”延續(xù)護(hù)理服務(wù),指引居家期間遇到母乳喂養(yǎng)障礙的產(chǎn)婦尋求護(hù)理人員上門指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。此外,在障礙因素分析和護(hù)士訪談中發(fā)現(xiàn),該項(xiàng)目能否持續(xù)開展,結(jié)果是否能夠持續(xù)鞏固,最重要是人力問題[19],本次變革實(shí)踐階段有一名進(jìn)修的母乳喂養(yǎng)?？谱o(hù)士參與床邊母乳喂養(yǎng)指導(dǎo),解決了變革實(shí)踐開展所需的人力問題。當(dāng)人員回歸到日常水平,病房工作忙碌時(shí),護(hù)士如何安排時(shí)間到床邊給予母乳喂養(yǎng)母親足夠的指導(dǎo)和支持,需要后續(xù)進(jìn)一步探討,這與既往研究存在的問題也一致[19-20]。