江海鳳 毛申宇 黃光梅 韋 薇 覃瓊芬 韓 毅 甘定基 張桀榛

貴港市人民醫(yī)院 廣西貴港 537100

應(yīng)對(duì)新冠疫情,網(wǎng)格化管理的組織架構(gòu)是預(yù)防疫情在醫(yī)院內(nèi)傳播的高效精準(zhǔn)管理模式[1-2],在此組織架構(gòu)基礎(chǔ)上,設(shè)立院感專項(xiàng)督查組,依據(jù)不同督查標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)開展包含院感、疫情防控兩方面的督查工作,在保持疫情防控嚴(yán)態(tài)的同時(shí),既落實(shí)了新冠肺炎疫情防控政策,消除院感隱患,同時(shí)動(dòng)態(tài)了解醫(yī)院臨床實(shí)際情況和人民群眾的醫(yī)療需求,及時(shí)解決疫情防控與正常醫(yī)療秩序的矛盾,最大限度地恢復(fù)醫(yī)院醫(yī)療秩序[3]。2022年11月,國家衛(wèi)健委相繼頒布“二十條”、“新十條”優(yōu)化措施,“新型冠狀病毒肺炎”更改為“新型冠狀病毒感染”,再到新冠病毒感染由“乙類甲管”調(diào)整為“乙類乙管”,在疫情防控工作中我國作出了系列的重大調(diào)整[4]。隨著新冠疫情防控進(jìn)入新階段,公立醫(yī)院作為疫情防控不可或缺的部分,在重心從“防感染”轉(zhuǎn)向“保健康、防重癥”的新疫情防控形勢(shì)下,強(qiáng)化黨委引領(lǐng)、紀(jì)委監(jiān)督、多部門多科室參與的網(wǎng)格化督查仍有參考意義[5-7]。作者通過介紹貴港市某新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院探討基于“橫向協(xié)同 縱向貫通”機(jī)制建立的網(wǎng)格化督查體系在醫(yī)院感染的應(yīng)用實(shí)踐,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新形勢(shì)下完善醫(yī)院感染管理督查模式提供參考。

1 建立院感防控網(wǎng)格化督查體系的實(shí)踐

1.1 院感防控網(wǎng)格化督查體系的組織架構(gòu)

2021年,在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下,醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)建立多部門協(xié)作管理制度,橫向構(gòu)建醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、質(zhì)控科等多部門經(jīng)常性溝通協(xié)調(diào)機(jī)制,縱向建立“院感管理委員會(huì)-院感管理小組-臨床科室-感控督導(dǎo)員”組織架構(gòu),以此橫、縱向劃分院感督查小組,形成最小網(wǎng)格化單位督查體系。黨委、紀(jì)檢監(jiān)察室對(duì)院感管理委員會(huì)進(jìn)行全程監(jiān)督,實(shí)現(xiàn)全院院感總動(dòng)員、院感防控管理全覆蓋(圖1)。

圖1 基于“橫向協(xié)同、縱向貫通”機(jī)制的院感防控網(wǎng)格化督查體系的組織架構(gòu)

1.2 發(fā)揮院感管理委員會(huì)工作職責(zé)

1996年醫(yī)院感染管理委員會(huì)成立,2005年形成規(guī)范的醫(yī)院感染管理體系,組織架構(gòu)為主管副院長(zhǎng)——醫(yī)院感染管理委員會(huì)——醫(yī)院感染管理科——臨床科室——感控醫(yī)生、護(hù)士。隨著醫(yī)院管理要求變化,醫(yī)院感染管理體系不斷進(jìn)行調(diào)整。2021年國務(wù)院應(yīng)對(duì)新冠病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控醫(yī)療救治組印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作機(jī)制的通知》中,明確應(yīng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控工作“四項(xiàng)機(jī)制”,包括每月抽查檢查機(jī)制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)一把手負(fù)責(zé)制和每月研究機(jī)制以及追責(zé)問責(zé)機(jī)制[8],依據(jù)《通知》要求,醫(yī)院及時(shí)調(diào)整院感染管理委員會(huì)組織架構(gòu),院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員,負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理全面工作,落實(shí)一把手督導(dǎo)作用。醫(yī)院感染管理委員會(huì)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、預(yù)防、控制等管理工作,充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)承擔(dān)的預(yù)防和控制院感的責(zé)任。常態(tài)化防控新冠肺炎疫情期間,每年根據(jù)議題至少召開2次院感管理委員會(huì)會(huì)議,醫(yī)院層面每月召開一次感控專題會(huì)議,醫(yī)院感染管理工作提級(jí)管理,納入領(lǐng)導(dǎo)班子重要議事日程。同時(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)逐步規(guī)范相關(guān)制度、職責(zé),形成《醫(yī)院感染管理制度匯編》、《新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院制度匯編》等系統(tǒng)文字材料,使各項(xiàng)院感防控工作有章可循,有人負(fù)責(zé),有據(jù)可查,有人監(jiān)督。

1.3 強(qiáng)化黨建引領(lǐng)、紀(jì)委監(jiān)督作用

在多部門協(xié)作開展疫情防控工作中,醫(yī)院黨委的領(lǐng)導(dǎo)作用和紀(jì)委的監(jiān)督保障同樣重要。黨的領(lǐng)導(dǎo)是公立醫(yī)院最大的制度優(yōu)勢(shì),在引導(dǎo)醫(yī)院堅(jiān)決履行防控疫情和醫(yī)療服務(wù)兩手抓的政治責(zé)任中充分發(fā)揮“掌方向、管大局、作決策、保落實(shí)”的領(lǐng)導(dǎo)作用[9-10]。紀(jì)委緊跟上級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察部門、黨委的工作部署,圍繞醫(yī)院感染管理核心工作,在院感防控風(fēng)險(xiǎn)的主要環(huán)節(jié),包括誠信風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)和輿論風(fēng)險(xiǎn),發(fā)揮醫(yī)院紀(jì)檢“早預(yù)警、早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處置”的監(jiān)督和落實(shí)作用[11-12]。貴港市某新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院黨委、紀(jì)委通過黨委會(huì)、醫(yī)院辦公會(huì)、院感管理委員會(huì)會(huì)議、院感專題會(huì)議指導(dǎo)部署疫情防控工作,并執(zhí)行每周院感工作簡(jiǎn)報(bào)制進(jìn)行監(jiān)督。通過黨委、紀(jì)委層面加強(qiáng)、促進(jìn)多部門工作聯(lián)動(dòng)、問題聯(lián)治,構(gòu)建疫情防控、院感工作齊抓共管的工作格局,實(shí)現(xiàn)“多網(wǎng)合一、一網(wǎng)統(tǒng)管”的疫情防控精細(xì)化管理,充分發(fā)揮黨的指揮棒作用與紀(jì)委的監(jiān)督作用。

1.4 院感督查指標(biāo)納入新績(jī)效考核體系,實(shí)施獎(jiǎng)懲激勵(lì)

2021年,在推行DRG付費(fèi)改革背景下,依據(jù)國務(wù)院頒布的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》相關(guān)要求,醫(yī)院積極探索新的績(jī)效考核方案,部分院感督查指標(biāo)作為保障醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)被納入績(jī)效考核內(nèi)容。具體根據(jù)科室責(zé)任制、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制、崗位責(zé)任制“三位一體”的責(zé)任體系,針對(duì)科室、科主任、護(hù)長(zhǎng)、員工分別制定側(cè)重點(diǎn)不同的院感考核指標(biāo),層層分解落實(shí)責(zé)任。其中科室院感考核指標(biāo)囊括:全年發(fā)生院感重大事件情況、院感病例漏報(bào)情況、法定傳染病報(bào)告情況以及及時(shí)率、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與手衛(wèi)生、職業(yè)暴露情況?？浦魅闻c護(hù)長(zhǎng)的院感指標(biāo)考核則因管理崗位性質(zhì)的不同而有所側(cè)重,科主任院感考核指標(biāo)側(cè)重于院感爆發(fā)、院感病例與法定傳染病上報(bào)情況,護(hù)長(zhǎng)院感考核指標(biāo)更側(cè)重于醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露、消毒、醫(yī)廢處理情況。個(gè)人崗位院感考核指標(biāo)包括院感病例與法定傳染病上報(bào)情況,多重耐藥管理等。通過以績(jī)效考核為抓手,引導(dǎo)科室加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染的管理,積極改善醫(yī)療質(zhì)量,共同促進(jìn)醫(yī)院向內(nèi)涵、質(zhì)量、效率型轉(zhuǎn)變。

1.5 加大醫(yī)院感染管理工作相關(guān)經(jīng)費(fèi)投入

研究顯示,醫(yī)院感染防控工作所產(chǎn)生的效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其投入[13],在新型醫(yī)保支付模式下,控制醫(yī)院感染在顯著降低患者的平均住院費(fèi)用與住院天數(shù)同時(shí),還可提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益[14]。2020—2022年,醫(yī)院感染管理工作相關(guān)經(jīng)費(fèi)預(yù)算由5萬不斷遞增至60萬。增加的經(jīng)費(fèi)一部分用于獎(jiǎng)金鼓勵(lì),通過設(shè)立“醫(yī)院感染管理優(yōu)秀科組”、“院感衛(wèi)士”獎(jiǎng)項(xiàng),以獎(jiǎng)勵(lì)全年在“橫縱結(jié)合”的網(wǎng)格化督查中表現(xiàn)較好科室及個(gè)人;同時(shí)首次舉辦“執(zhí)行院感標(biāo)準(zhǔn) 助力疫情防控”主題競(jìng)技案例評(píng)選、“手衛(wèi)生”作品征集、“手衛(wèi)生”知識(shí)競(jìng)賽等創(chuàng)新活動(dòng),以獎(jiǎng)金激勵(lì)員工提高醫(yī)院感染防控參與度、投入度,打造全員參與型組織。另一部分用于績(jī)效發(fā)放,鼓勵(lì)感控骨干進(jìn)修學(xué)習(xí)以及職稱晉升;第三部分是增加院感宣傳經(jīng)費(fèi)投入,加大“院感宣傳周”、“結(jié)核病日”、“艾滋病日”、“世界手衛(wèi)生日”等院感相關(guān)主題日經(jīng)費(fèi)投入,提升員工、群眾院感知識(shí)的普及率和知曉度。第四部分是購買醫(yī)院感染信息預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng),利用信息化手段實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因子,更及時(shí)地做出預(yù)警和干預(yù),進(jìn)一步避免院感的發(fā)生和漏報(bào)。

1.6 建立“橫、縱結(jié)合”的醫(yī)院感染管理反饋系統(tǒng)

基于“橫向協(xié)同、縱向貫通”機(jī)制建立的院感網(wǎng)格化督查體系中,各院感管理委員會(huì)委員劃撥到相應(yīng)的網(wǎng)格化管理小組,每個(gè)片區(qū)的督查實(shí)施量化考核,考核指標(biāo)根據(jù)所屬區(qū)域的部門(科室)進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置,統(tǒng)一分值100分,醫(yī)院感染防控、疫情防控各占50%,便于管理部門進(jìn)行橫向?qū)Ρ燃胺治?。各個(gè)檢查小組每月的督查結(jié)果與分?jǐn)?shù)交由院感科匯總并將具體院感問題清單下發(fā)至各科室,其中分?jǐn)?shù)排名前五、后五名在院務(wù)會(huì)進(jìn)行“紅黑榜”公布。同時(shí)每月院感科與醫(yī)務(wù)科輪流牽頭各職能部門與各小組分別按“橫、縱”線進(jìn)行整改情況跟蹤,執(zhí)行“銷賬式管理”。實(shí)施“橫、縱結(jié)合”的醫(yī)院感染管理反饋系統(tǒng),及時(shí)精準(zhǔn)地進(jìn)行反饋改進(jìn),實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染防控精細(xì)化網(wǎng)格管理,院感管理質(zhì)量得到持續(xù)提升。

2 成效

2.1 醫(yī)院感染管理質(zhì)量顯著提升

采用卡方檢驗(yàn)分析實(shí)施網(wǎng)格化督查前后的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制核心指標(biāo)數(shù)據(jù)變化以及院感防控網(wǎng)格化督查管理的效果(表1)。

表1 貴港市某新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院實(shí)施網(wǎng)格化督查前后相關(guān)數(shù)據(jù)分析 n(%)

結(jié)果顯示:實(shí)施網(wǎng)格化督查后醫(yī)院感染發(fā)病人數(shù)、醫(yī)院感染漏報(bào)人數(shù)、I類手術(shù)切口感染人數(shù)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病人數(shù)下降,手衛(wèi)生依從時(shí)機(jī)、住院患者抗菌藥物治療前病原送檢人數(shù)上升,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病人數(shù)、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病人數(shù)、職業(yè)暴露人數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),考慮原因可能是血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染本身發(fā)病率已經(jīng)較低,而且影響感染因素較多,包括患者因素、置管時(shí)間等,有待進(jìn)一步分析并采取針對(duì)性的干預(yù)措施。綜合分析,基于“橫向協(xié)同、縱向貫通”機(jī)制建立醫(yī)院感染防控網(wǎng)格化督查體系能夠有效降低患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性及醫(yī)院感染防控意識(shí),醫(yī)院整體的感染管理質(zhì)量顯著提高。

2.2 疫情防控與基礎(chǔ)院感防控成效明顯

在全鏈條精準(zhǔn)防控新冠肺炎疫情的時(shí)期,通過“橫縱結(jié)合”設(shè)立專項(xiàng)督查組,開展全方位、全角落網(wǎng)格化督查,可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染防控管理“平戰(zhàn)結(jié)合”[15]。在未有本土疫情時(shí)期,各網(wǎng)格化督查小組檢出制度流程、個(gè)人防護(hù)、手衛(wèi)生、無菌原則、醫(yī)療廢物處理等各方面院感隱患185條,均已整改完成。在邊鄰地區(qū)疫情局部爆發(fā)以及出現(xiàn)本土疫情預(yù)警時(shí),在黨委指導(dǎo)下,督查小組能夠快速反應(yīng),聯(lián)動(dòng)聚力,及時(shí)反饋?zhàn)钚乱咔樾蝿?shì)以及防控措施調(diào)整情況,同時(shí)紀(jì)委對(duì)政策執(zhí)行、社會(huì)輿情進(jìn)行全程監(jiān)督,醫(yī)院整體緊急處置能力明顯增強(qiáng)。2021—2022年6月,醫(yī)院曾收治3輪無癥狀感染者/輕癥病例,均未發(fā)生醫(yī)護(hù)人員感染,也未出現(xiàn)疫情防控不力等違紀(jì)違法問題以及醫(yī)院感染爆發(fā)等不良事件。充分體現(xiàn)了基于“橫向協(xié)同、縱向貫通”機(jī)制的網(wǎng)格化督查“黨委引領(lǐng)、紀(jì)委監(jiān)督、全員參與、重在預(yù)防”的突出優(yōu)勢(shì)。

2.3 患者滿意度提高,醫(yī)院社會(huì)認(rèn)可度提升

國家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的指標(biāo)中,明確將患者滿意度納入考核體系[16]。督查小組在日常督查同時(shí),深入臨床一線了解群眾的需求,協(xié)調(diào)解決群眾就醫(yī)、疫情防控相關(guān)問題100余條,紀(jì)檢監(jiān)察室每月定期組織院感管理委員會(huì)成員召開群眾滿意度專題研討會(huì),討論反饋群眾相關(guān)意見并提出改進(jìn)措施,對(duì)屢教不改科室進(jìn)行誡勉談話及績(jī)效扣罰。根據(jù)第三方機(jī)構(gòu)滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果顯示,實(shí)施“橫縱結(jié)合”的網(wǎng)格化督查前后,醫(yī)院各部門患者滿意度均有所提高(圖2)。2022年,醫(yī)院首次收到一名來自緩沖病房黃碼患者的感謝錦旗,以及一封表揚(yáng)醫(yī)院疫情防控工作的群眾工單,社會(huì)對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)在逐步提高,對(duì)醫(yī)院的認(rèn)可度、美譽(yù)度在提升,群眾愈發(fā)認(rèn)可醫(yī)院的“公益性”社會(huì)定位。

圖2 實(shí)施院感防控網(wǎng)格化督查前后患者滿意度情況

3 討論

實(shí)踐證明,基于“橫向協(xié)同、縱向貫通”機(jī)制建立的醫(yī)院感染防控網(wǎng)格化督查體系,可充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員職能,在醫(yī)院黨委引領(lǐng),紀(jì)委監(jiān)督下,協(xié)調(diào)多部門、多科室參與醫(yī)院感染管理,采取績(jī)效獎(jiǎng)懲、“橫、縱結(jié)合”的醫(yī)院感染管理反饋系統(tǒng)等綜合管理措施,能夠在疫情防控中“防感染”階段下最大限度地恢復(fù)醫(yī)療秩序,保障群眾的就醫(yī)需求。在新冠病毒感染回歸“乙類乙管”后,醫(yī)院感染管理回歸“基礎(chǔ)院感”,調(diào)整督查重點(diǎn),繼續(xù)集全院之力降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn),仍然是減輕群眾負(fù)擔(dān),提高群眾滿意度,以較小的成本創(chuàng)造更大經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益之舉。

網(wǎng)格化督查體系橫縱交叉,各科室特別是院感重點(diǎn)科室所涉及的醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均不相同,感控督查人員的差異性與醫(yī)院感染知識(shí)掌握程度決定了督查的效果,這需要院感相關(guān)部門反復(fù)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、多重耐藥監(jiān)測(cè)、工作流程、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、無菌操作、環(huán)境清潔、醫(yī)療廢物處理等全方位的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)和同質(zhì)化管理[17],以提高感控督查員核心業(yè)務(wù)能力,建立更規(guī)范的督查隊(duì)伍。另外,部分督查小組在逐級(jí)落實(shí)力度方面有待加強(qiáng),今后可考慮單獨(dú)制定督查制度,并進(jìn)行責(zé)任制考核,提高督查小組、督查員的執(zhí)行力[18],形成“各科均有感控責(zé)任、人人均是感控督導(dǎo)員”的醫(yī)院感染管理文化,助推醫(yī)院感染管理的能力和水平全面提升,筑牢醫(yī)院感染防控堡壘。