施 楊,王 林,黃 帥,吉 莉,胡婭莉,劉必琴,陳應(yīng)柱,顧志娥

我國(guó)每年首發(fā)腦卒中病人約200萬(wàn)例,其中缺血性腦卒中占60%～80%[1-2]。首發(fā)缺血性腦卒中病人因腦組織損傷加之應(yīng)激,常導(dǎo)致焦慮、抑郁狀態(tài),可加重神經(jīng)功能障礙,進(jìn)而降低病人生活質(zhì)量[3]。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展,研究者從關(guān)注疾病給病人帶來(lái)的消極影響轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注其積極影響,如疾病獲益感等[4]。疾病獲益感是認(rèn)知和行為的適應(yīng)過(guò)程,即個(gè)體從疾病或創(chuàng)傷等負(fù)面生活事件中感知個(gè)人、社會(huì)、心理的益處[5]。正念認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)是將東方的正念思想與西方的認(rèn)知行為療法的相關(guān)元素融合發(fā)展而來(lái),通過(guò)引導(dǎo)病人改變態(tài)度,從而使其積極面對(duì)困難,也是經(jīng)濟(jì)有效的減壓方法[6]。研究顯示,MBCT能提高宮頸癌術(shù)后化療期病人疾病獲益水平[7]。腦卒中病人因自身疾病特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素,加之后疫情時(shí)代,傳統(tǒng)的線下干預(yù)受到諸多限制。本研究將混合式MBCT應(yīng)用于首發(fā)缺血性腦卒中病人中,探討其對(duì)病人疾病獲益感的影響,以期為臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2022年6月先后收治在神經(jīng)內(nèi)科的96例首發(fā)缺血性腦卒中病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)腦部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)確診;②首次發(fā)病,意識(shí)清楚,病情穩(wěn)定;③年齡≥18歲;④偏癱且肌力2級(jí)或3級(jí);⑤初中及以上文化程度,具有一定的溝通能力,能使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在雙相情感障礙或原發(fā)性精神疾病史;②正在接受其他心理干預(yù)。所有病人均知情同意,自愿參與本次研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組49例、對(duì)照組47例。對(duì)照組男26例,女21例;年齡(64.72±2.20)歲。觀察組男31例,女18例;年齡(64.07±3.97)歲。兩組病人基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]和《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[9]實(shí)施規(guī)范的診治、康復(fù)訓(xùn)練等。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)心理干預(yù)。護(hù)士根據(jù)腦卒中護(hù)理常規(guī)落實(shí)各項(xiàng)措施。入院當(dāng)天,護(hù)士通過(guò)量表評(píng)估病人的心理狀態(tài),根據(jù)結(jié)果給予口頭心理疏導(dǎo)或匯報(bào)醫(yī)生做進(jìn)一步處理;住院期間及出院時(shí),護(hù)士感知病人有心理問(wèn)題時(shí)給予心理疏導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用混合式MBCT干預(yù),內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立MBCT干預(yù)小組 成員包括獲得MBCT培訓(xùn)證書(shū)的心理咨詢(xún)師1人,負(fù)責(zé)MBCT干預(yù)方案的制訂、培訓(xùn)和指導(dǎo);神經(jīng)內(nèi)科工作≥10年的護(hù)士2人,參與MBCT干預(yù)方案的制訂并組織實(shí)施,負(fù)責(zé)病人心理狀態(tài)的動(dòng)態(tài)評(píng)估、微信交流群中問(wèn)題的解答等;護(hù)理研究生2人,在心理咨詢(xún)師的指導(dǎo)下系統(tǒng)學(xué)習(xí)MBCT相關(guān)理論和實(shí)施方法并接受心理咨詢(xún)師的全程督導(dǎo),負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查詢(xún)、資料收集、量表測(cè)評(píng)、微信交流群管理等;神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1人,負(fù)責(zé)病人的診治、腦卒中知識(shí)的講解等。

1.2.2.2 制訂MBCT干預(yù)方案 以Teasdale等[10]設(shè)計(jì)的MBCT內(nèi)容為依據(jù),結(jié)合缺血性腦卒中、焦慮抑郁、正念及MBCT等相關(guān)文獻(xiàn),根據(jù)腦卒中病人特點(diǎn)及預(yù)試驗(yàn)結(jié)果形成最終的MBCT干預(yù)方案。第一周:知識(shí)講解。向別人作自我介紹,介紹本次研究的目的、方法和意義。講解缺血性腦卒中相關(guān)疾病知識(shí)、腦卒中后焦慮抑郁的發(fā)生因素、發(fā)生率及危害等。講解MBCT的概念、理論框架、基本形成、訓(xùn)練內(nèi)容、作用等。第二周:身體掃描。協(xié)助病人取臥位,閉上雙眼,放松身體各個(gè)部位,將注意力從腳趾向上漸漸地感受到頭部,感知身體不同的部位,特別是大腦及四肢,建立身心聯(lián)系。第三周:正念冥想。根據(jù)病人的肌力采取舒適的姿勢(shì)進(jìn)行冥想,引導(dǎo)其觀察腹部起伏、呼吸頻率等各種感覺(jué),不需批判與回避,將這種感覺(jué)帶入大腦及四肢中,將快樂(lè)帶入,將痛苦帶出。第四周:正念呼吸。協(xié)助病人取合適體位,告知其放松身體,試著將全部注意力集中在呼吸上,使意識(shí)隨呼吸在身體上游走。第五周:正念音樂(lè)。協(xié)助病人取舒適體位,指導(dǎo)其閉上雙眼,播放《高山流水》等古典音樂(lè),使其感受每個(gè)旋律發(fā)生、轉(zhuǎn)變和消散,察覺(jué)音樂(lè)中音色、幅度等,同時(shí)指引其配合做深呼吸訓(xùn)練。第六周:察覺(jué)想法。指導(dǎo)病人察覺(jué)想法的形成、發(fā)展和消失,接納所發(fā)現(xiàn)的任何想法,用心感受相關(guān)負(fù)性情緒、學(xué)會(huì)與其共存。第七周:正念行走。當(dāng)病人單側(cè)下肢負(fù)重肌的肌力≥3級(jí)且站位平衡達(dá)到3級(jí)時(shí),指導(dǎo)其進(jìn)行正念行走,讓其感受腰部、大腿、小腿、腳掌和腳趾之間的順序和節(jié)奏,體驗(yàn)?zāi)_掌與地面接觸的感覺(jué),感受大地將你托舉那種安然穩(wěn)定的感覺(jué),每次10 min,以不感到疲勞為宜。第八周:鞏固訓(xùn)練?；仡櫢鞣N正念技巧,繼續(xù)之前的訓(xùn)練,將正念融入日常生活與工作中,視為對(duì)當(dāng)下生活智慧的行動(dòng)與回應(yīng)。

1.2.2.3 實(shí)施混合式MBCT干預(yù)方案 醫(yī)生開(kāi)具預(yù)出院醫(yī)囑當(dāng)天完成MBCT方案的首次干預(yù),發(fā)放《正念認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)手冊(cè)》,建立“卒中康復(fù)之家”微信小組群。院外7次MBCT方案則通過(guò)騰訊會(huì)議、借助音視頻進(jìn)行線上干預(yù),每次干預(yù)后布置家庭作業(yè)。干預(yù)頻率:每周1次,每次2 h(理論授課0.5 h、練習(xí)1.5 h),連續(xù)干預(yù)8周。線上干預(yù)期間,護(hù)理研究生通過(guò)微信群向病人推送正念小短文、視頻課程等;同時(shí)病人通過(guò)微信群進(jìn)行討論和分享感悟。護(hù)理研究生借助微信打卡督促病人及時(shí)完成家庭作業(yè),對(duì)于未打卡者電話(huà)提醒。

1.3 評(píng)價(jià)工具及指標(biāo)

1.3.1 五因素正念評(píng)估量表(Five Facet Mindfulness Questionnaire,FFMQ)[11]評(píng)估病人正念水平的變化,包括觀察、描述、有覺(jué)知的行動(dòng)、不判斷、不反應(yīng)5個(gè)維度共39個(gè)條目,總分0～195分,得分越高表示病人正念水平越高。

1.3.2 Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)、Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)[12]兩量表各20個(gè)條目,其中10個(gè)正向評(píng)分、10個(gè)反向評(píng)分,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,每個(gè)條目得分相加為粗分,粗分乘以1.25積的整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分。SAS分界值為50分,SDS分界值為53分,得分越高表示病人焦慮/抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.3 中文版益處發(fā)現(xiàn)評(píng)定量表(Benefit Finding Scale,BFS)[13]包括接受(3個(gè)條目)、家庭關(guān)系(2個(gè)條目)、世界觀(4個(gè)條目)、個(gè)人成長(zhǎng)(7個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系(3個(gè)條目)及健康行為(3個(gè)條目)6個(gè)維度共22個(gè)條目?？偡?2～110分,得分越高表示病人疾病獲益感越強(qiáng)。

1.3.4 腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表(Stroke-Specific Quality Life Scale,SS-QOL)[14]由Williams等于1999年編制,李軍濤等于2007年翻譯為中文版,量表共49個(gè)條目,各條目采用1～5分5級(jí)評(píng)分,總分49～245分,得分越高表示病人生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)8周末FFMQ評(píng)分比較 單位:分

表2 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)8周末SAS、SDS、BFS評(píng)分比較 單位:分

表3 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)8周末SS-QOL評(píng)分比較[M(P25,P75)] 單位:分

3 討論

3.1 混合式MBCT能有效改善首發(fā)缺血性腦卒中病人的焦慮、抑郁狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示:混合式MBCT干預(yù)8周末,觀察組病人SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.001),與以往研究結(jié)果[15]一致。首發(fā)缺血性腦卒中病人情緒控制通道受損,病灶破壞去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺能神經(jīng)元及其通路而導(dǎo)致焦慮、抑郁發(fā)生[16]。有研究顯示,正念能增加大腦前額葉皮層活動(dòng)和局部腦區(qū)灰質(zhì)密度、皮層厚度,進(jìn)而增加多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)的合成,調(diào)節(jié)情緒控制區(qū)域,從而減少焦慮、抑郁發(fā)生[17]?；旌鲜組BCT干預(yù)突破空間限制,使病人出院后得到持續(xù)干預(yù);干預(yù)中的身體掃描、正念冥想、正念呼吸、正念音樂(lè)等方式能幫助病人擺脫不良情緒的困擾;干預(yù)中的察覺(jué)想法可引導(dǎo)病人以平和的心態(tài)去感知當(dāng)下發(fā)生的事情,勇敢應(yīng)對(duì)改變,放松身心,改變不良情緒。

3.2 混合式MBCT能有效提高首發(fā)缺血性腦卒中病人的疾病獲益感 本研究結(jié)果顯示:混合式MBCT干預(yù)8周末,觀察組病人的BFS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.001),與蘇建萍等[7]研究結(jié)果相一致。Gillen[18]研究顯示,腦卒中后病人雖受到疾病的打擊,但其能從疾病中識(shí)別積極樂(lè)觀的因素,通過(guò)行為轉(zhuǎn)變以積極的態(tài)度獲得疾病相關(guān)知識(shí)并從容應(yīng)對(duì),當(dāng)病人在疾病中感知較多益處時(shí),能降低情緒困擾帶來(lái)的負(fù)面影響,利于疾病的康復(fù)。MBCT強(qiáng)調(diào)個(gè)體活在當(dāng)下,正念作為心理保護(hù)資源能使病人對(duì)認(rèn)知重新評(píng)估并審視疾病帶來(lái)的后果,通過(guò)內(nèi)在、外在經(jīng)驗(yàn)對(duì)自身的心理做出調(diào)整,糾正以往注意力存在的偏差,使病人在成就感和自信心方面獲得更大突破,最終提高病人的疾病獲益感。后疫情時(shí)代,線上干預(yù)符合防疫規(guī)定,時(shí)間、空間較為靈活,減少來(lái)回奔波和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);團(tuán)體小組干預(yù)利于病人間增加共情,改善負(fù)性情緒,進(jìn)而提高病人疾病獲益感。

3.3 混合式MBCT能有效促進(jìn)首發(fā)缺血性腦卒中病人生活質(zhì)量的提高 本研究結(jié)果顯示:混合式MBCT干預(yù)8周末,觀察組病人SS-QOL、FFMQ評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。研究表明,MBCT可增強(qiáng)心境穩(wěn)定,提高病人正念水平,進(jìn)而能改善其生活質(zhì)量[19]。本研究中,心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)MBCT干預(yù)方案的制定,并給予專(zhuān)業(yè)、系統(tǒng)的指導(dǎo)和質(zhì)量控制,與其他醫(yī)務(wù)人員共同調(diào)動(dòng)病人的積極性、改變其自我觀念、重構(gòu)新的認(rèn)知,新認(rèn)知可影響病人大腦前額葉皮層和杏仁核的活性,促進(jìn)腦內(nèi)神經(jīng)生理活動(dòng)的改變,最終刺激大腦皮層適應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)[11],使病人形成良好的依從性。護(hù)理研究生借助微信群推送疾病相關(guān)知識(shí)、打卡等多元方式強(qiáng)化病人MBCT干預(yù)。加之,MBCT中的正念行走對(duì)病人現(xiàn)存功能和價(jià)值予以關(guān)注和訓(xùn)練,提高康復(fù)的動(dòng)力,促進(jìn)肢體功能恢復(fù),進(jìn)而改善生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究對(duì)首發(fā)缺血性腦卒中病人采用混合式MBCT干預(yù),能夠改善病人焦慮、抑郁狀態(tài),提高其疾病獲益感和正念水平,進(jìn)而促進(jìn)病人生活質(zhì)量的提高。但本研究存在一定的局限性,如樣本量少、線上質(zhì)量控制方式單一、未持續(xù)跟蹤成效等,未來(lái)將擴(kuò)大樣本、開(kāi)展多元化評(píng)價(jià)、延長(zhǎng)研究時(shí)間等,更深入客觀地評(píng)價(jià)臨床效果及后續(xù)效應(yīng)。