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        肋間神經(jīng)阻滯在兒童胸壁微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

        2023-05-10 02:08:50陳世恭潘耀彬陳新弟
        中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2023年4期
        關(guān)鍵詞:肋間羅哌卡因

        陳世恭 潘耀彬 陳新弟

        漏斗胸、雞胸是兒童胸壁畸形中常見的類型。胸壁肋骨畸形的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前已知的發(fā)病機(jī)制是與先天性基因缺陷而導(dǎo)致先天性肋軟骨發(fā)育異常、肋軟骨細(xì)胞生化與功能結(jié)構(gòu)異常改變等有關(guān)[1]。1998年,Nuss 開創(chuàng)了微創(chuàng)手術(shù)治療漏斗胸,即NUSS 術(shù)[2]。目前,漏斗胸微創(chuàng)修復(fù)術(shù)(Minimally invasive repair of pectus excavatum,MIRPE)已被廣泛應(yīng)用,并成為治療漏斗胸的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2005年,Abramson 基于漏斗胸微創(chuàng)治療NUSS 術(shù)的原理,開展了反 NUSS 法治療雞胸[3],兒童胸壁手術(shù)方式雖然微創(chuàng),但畢竟涉及胸壁骨骼的鋼板矯形,大部分患兒術(shù)后由于胸部放置鋼板,導(dǎo)致手術(shù)切口周圍劇烈疼痛,這一直是臨床上無法避免的問題。本研究探討我院在2018年1月~2021年12月收治的46 例兒童胸壁微創(chuàng)手術(shù)中使用羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯(Intercostal nerve block,INB)聯(lián)合應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)(Patient controlled intravenous analgesia,PCIA)時(shí)的臨床鎮(zhèn)痛效果。

        1 材料與方法

        1.1 一般資料收集我院2018年1月~2021年12月收治的46 例胸壁畸形手術(shù)的患兒作為研究對(duì)象,分為研究組23 例,對(duì)照組23 例。該研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有家屬均簽署知情同意書。研究組為羅哌卡因選擇性肋間神經(jīng)阻滯(INB)和術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用PCIA 鎮(zhèn)痛,對(duì)照組為術(shù)后使用PCIA 鎮(zhèn)痛。兩組患兒性別、年齡、畸形類型比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

        1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為漏斗胸、雞胸的患兒且行微創(chuàng)手術(shù)治療;②漏斗胸患兒年齡5~18 歲;③雞胸患兒年齡10~18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①行傳統(tǒng)手術(shù)的漏斗胸、雞胸患兒;②對(duì)羅哌卡因或局麻藥過敏的患兒。

        1.3 方法兩組患兒均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù),術(shù)前根據(jù)患兒胸壁的畸形程度,選取合適的矯形鋼板并予以塑形,于雙側(cè)腋中線5 或6 肋間取2cm 切口,切開皮下組織及胸壁肌層,用導(dǎo)引器將鋼板從右側(cè)胸壁切口穿至左側(cè)胸壁,最后于雙側(cè)腋中線切口處用鋼絲線固定鋼板,最后肌層縫合包埋鋼板,縫合皮下組織及皮膚。

        手術(shù)開始后,對(duì)照組首先采用PCIA 麻醉進(jìn)行鎮(zhèn)痛,患兒自主呼吸恢復(fù)后,繼續(xù)PCIA 術(shù)后鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛泵用藥配方為枸櫞酸舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054171)1.2μg/kg+ 昂丹司瓊(國藥準(zhǔn)字H20059359)0.2mg/kg,配生理鹽水(國藥準(zhǔn)字H35020289)稀釋至100ml。鎮(zhèn)痛泵開關(guān)設(shè)置:連續(xù)給藥2.0ml/h,自控追加給藥0.5ml/h,間隔15min。研究組患兒術(shù)后進(jìn)行羅哌卡因INB,部位為手術(shù)切口處位于雙側(cè)腋后線平面上下3 個(gè)肋間,藥物為0.3%羅哌卡因(進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)H20140763)+0.001%腎上腺素(國藥準(zhǔn)字H42021700),用藥總量約10ml,INB 后接PCIA。

        1.4 觀察指標(biāo)①術(shù)后1~3 天對(duì)兩組患兒進(jìn)行手術(shù)疼痛數(shù)字評(píng)分(Numeric rating scales,NRS),評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛程度[4]。分為4 個(gè)等級(jí):無痛(0 分);輕度疼痛(1~3 分);中度疼痛(4~6 分);重度疼痛(7~10分)。肺不張情況根據(jù)術(shù)后胸部正位片結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。③記錄術(shù)前及術(shù)后1~3 天所有患兒血?dú)夥治鰯?shù)據(jù),分析兩組患兒的氧合指數(shù)(PO2/FiO2)差異。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料若為正態(tài)分布以±s表示,用t檢驗(yàn),若數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布,則以中位數(shù)(四分位間距)表示,使用Mann-Whitney U 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比(%)表示,使用χ2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均使用SPSS 23.0 軟件。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組術(shù)后第1~3 天NRS 評(píng)分比較兩組患兒術(shù)后第1 天、第2 天、第3 天NRS 評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表2 術(shù)后兩組患兒NRS 評(píng)分比較(±s,分)

        表2 術(shù)后兩組患兒NRS 評(píng)分比較(±s,分)

        組別術(shù)后1 天術(shù)后2 天術(shù)后3 天研究組2.74±0.751.30±0.630.83±0.04對(duì)照組3.26±0.542.04±0.371.65±0.64 t 2.704.844.88 P 0.01<0.001<0.001

        2.2 兩組肺不張發(fā)生率比較術(shù)后研究組發(fā)生肺不張1 例(4.35%),對(duì)照組發(fā)生肺不張5 例(21.74%),兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.3 兩組手術(shù)前后PO2/FiO2 比較兩組患兒術(shù)前PO2/FiO2比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后第1 天、第2 天、第3 天PO2/FiO2比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

        表3 兩組患兒手術(shù)前后PO2/FiO2 比較(±s)

        表3 兩組患兒手術(shù)前后PO2/FiO2 比較(±s)

        組別術(shù)前術(shù)后1 天術(shù)后2 天術(shù)后3 天研究組 337.57±1.62 257.17±1.80 290.09±4.67 322.35±5.84對(duì)照組 339.18±4.00 259.30±3.38 273.43±8.65 292.35±10.43 t 1.782.678.1312.03 P 0.080.01<0.001<0.001

        3 討論

        目前很多兒童胸壁畸形手術(shù),如治療漏斗胸的NUSS 術(shù)、治療雞胸的反NUSS 術(shù)等雖是微創(chuàng)手術(shù),但畢竟是骨骼矯形手術(shù),術(shù)中會(huì)使鋼板和鋼絲線固定及矯形,這必然會(huì)產(chǎn)生術(shù)后早期疼痛,進(jìn)而影響兒童其他運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)和術(shù)后早期康復(fù),從而可能延長患兒住院時(shí)間,因此需要有效及時(shí)地給予術(shù)后鎮(zhèn)痛,以利于患兒術(shù)后早期下床活動(dòng)及進(jìn)行肺部的康復(fù)與鍛煉,也可以減輕患兒由于手術(shù)疼痛帶來的生理和心理上的不良反應(yīng),有助于兒童的術(shù)后恢復(fù)[5]。

        以往INB 技術(shù)一般應(yīng)用于成人,近年來對(duì)于兒童的應(yīng)用研究也大量出現(xiàn),1987年,Shelly 等[6]于1987年首次報(bào)道兒童INB 技術(shù)。術(shù)前給予INB 可阻斷從手術(shù)部位到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的有害傳入,并降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)致敏性。同時(shí),局部麻醉劑浸潤手術(shù)部位的主要周圍神經(jīng)區(qū)域可以減少炎癥反應(yīng)和隨后的疼痛[7]。然而,INB 也可能會(huì)引起一些副作用,比如氣胸、胸膜和胸腔內(nèi)臟的穿透,以及霍納綜合征[8]。出于這些原因,INB 需要更多的專業(yè)理論知識(shí)和熟悉的操作來避免潛在的并發(fā)癥。本研究中,操作者均為??频男盒赝饪漆t(yī)生,對(duì)胸壁的解剖和操作均相當(dāng)熟悉,有效避免了這些并發(fā)癥的發(fā)生。

        本研究中,研究組術(shù)后第1~3 天的NRS 評(píng)分為均明顯低于對(duì)照組(P<0.05),證明INB 的鎮(zhèn)痛效果明確。Ma 等[8]對(duì)60 例行漏斗胸手術(shù)的患兒進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn),肋間組超聲引導(dǎo)下使用0.25%羅哌卡因和5mg 地塞米松,對(duì)照組使用0.9%生理鹽水,術(shù)后兩組患兒均接受芬太尼PCIA 48h。兩組患兒術(shù)后第1 天和第2 天的視覺模擬評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肋間組的不良事件發(fā)生率顯著降低(P<0.05),術(shù)后48h,肋間組阿片類藥物消耗量顯著降低(P<0.05),且焦慮和生活質(zhì)量評(píng)分顯著改善(P<0.05)。有研究表明,在接受NUSS 手術(shù)的患兒中,超聲引導(dǎo)下INB 聯(lián)合PCIA可能比單純PCIA 更有效[8]。本研究中,兩組的肺不張發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能是目前我們開展的都是胸部微創(chuàng)手術(shù),且納入患者相對(duì)較少,因此術(shù)后發(fā)生肺不張的患者也較少,兩組術(shù)前PO2/FiO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1~3天兩組PO2/FiO2差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),研究組的指標(biāo)有穩(wěn)定趨勢(shì)。INB 相比于PCIA 有更確切的止痛效果,既利于術(shù)后早期患兒呼吸功能的恢復(fù),又降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

        INB 是近年來比較成熟的、常用且有效的麻醉鎮(zhèn)痛方法,適用于胸部外傷后引起的疼痛、胸部及上腹部手術(shù)、肋間神經(jīng)痛等。其主要作用機(jī)理是通過針器將麻醉藥作用于肋間的神經(jīng)組織,阻斷周圍神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo),有效抑制炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)作用于人體外周神經(jīng)末梢后而引發(fā)的神經(jīng)痛覺過敏等,同時(shí)還可顯著阻斷傷害性神經(jīng)元沖動(dòng)的神經(jīng)傳導(dǎo),從而達(dá)到臨床上滿意的麻醉鎮(zhèn)痛效果[9~11]。此外,兒童胸壁畸形手術(shù)后的疼痛由多個(gè)因素決定,如畸形嚴(yán)重程度和患兒年齡,由于胸壁手術(shù)操作中,鋼板放置覆蓋患兒兩側(cè)胸壁,單邊注射可能無法覆蓋所有神經(jīng)段,可能不足以抑制胸壁手術(shù)的有害刺激,我們使用雙側(cè)肋間INB,覆蓋了鋼板放置范圍,可以更有效地抑制有害刺激。羅哌卡因是術(shù)后進(jìn)行急性疼痛管理的首選鎮(zhèn)痛方案,運(yùn)動(dòng)阻滯傾向較低,神經(jīng)毒性和心臟毒性較小。與臨床常用的布比卡因和利多卡因相比,羅哌卡因在神經(jīng)阻滯中的麻醉作用持續(xù)時(shí)間可能更長[12]。本研究中,我們采取術(shù)中INB 加術(shù)后PCIA,雙重模式聯(lián)合可最大限度地發(fā)揮術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果,從麻醉方式的選擇上,術(shù)中INB 加術(shù)后PCIA 可以彌補(bǔ)不同麻醉方式的不足,減少麻醉藥物劑量,降低麻醉藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率,有助于患兒康復(fù)。

        現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡應(yīng)用加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)以減少或降低患者的心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激,以促進(jìn)患者術(shù)后的加速康復(fù)[13]。目前,國內(nèi)外關(guān)于ERAS 的研究主要集中在成人,而兒童ERAS 的開展較少,兒童的組織器官處在生長發(fā)育階段,還沒完全發(fā)育成熟,因此并不是成人的縮小版,如何開展安全有效的兒童ERAS目前也是臨床研究的熱點(diǎn)[14]。在兒童大手術(shù),尤其是胸腹部大手術(shù)中,由于術(shù)后傷口疼痛劇烈,兒童可能早期不敢活動(dòng),處于被動(dòng)體位,甚至不敢深呼吸和咳嗽、咳痰,氣道內(nèi)容易積聚分泌物,進(jìn)而出現(xiàn)肺炎、肺不張;術(shù)后疼痛引起的劇烈哭吵還會(huì)影響切口愈合。這些因素均會(huì)妨礙患兒術(shù)后康復(fù)、影響術(shù)后生活質(zhì)量,應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行個(gè)體化疼痛評(píng)估,制定相應(yīng)的鎮(zhèn)痛治療方案[15]。因此我們采用INB 聯(lián)合PCIA,符合ERAS 的理念。

        綜上所述,羅派卡因INB 聯(lián)合應(yīng)用PCIA 對(duì)兒童胸壁畸形微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后疼痛鎮(zhèn)痛效果明顯,操作方法簡便可靠,副作用少,符合現(xiàn)在醫(yī)學(xué)提倡的加速快速康復(fù)理念,值得臨床推廣應(yīng)用。

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