黑曉歡，張葆勛，翟夢(mèng)芳，王小飛

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院胸外科，北京 100005

目前，肺癌是世界上對(duì)人類健康危害巨大的惡性腫瘤之一[1-2]。全球癌癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2020年，全球范圍內(nèi)肺癌的新發(fā)病例約221萬(wàn)例，因肺癌而死亡的病例約180萬(wàn)例，在全部惡性腫瘤中分別居第2位和第1位[3]。中國(guó)的肺癌負(fù)擔(dān)也很嚴(yán)重，據(jù)估計(jì)，2015年中國(guó)肺癌新發(fā)病例約79萬(wàn)例，因肺癌死亡的病例超過(guò)63萬(wàn)例，在各種惡性腫瘤中均居首位[4]。手術(shù)治療是根治肺癌或改善患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存期的主要方式，對(duì)于所有可以手術(shù)的患者或經(jīng)過(guò)輔助治療獲得手術(shù)機(jī)會(huì)的患者均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療[5]，但肺癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患者的心、肺功能和全身血液循環(huán)均具有顯著的影響，患者術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，即使下床活動(dòng)，活動(dòng)量在短時(shí)間內(nèi)也維持在較低水平[6]。研究發(fā)現(xiàn)，部分肺癌患者術(shù)后會(huì)發(fā)生肺栓塞[7-9]。肺栓塞是由于肺動(dòng)脈或其分支被肺動(dòng)脈內(nèi)原位形成的血栓或來(lái)源于身體其他部位的靜脈血栓阻塞，造成患者胸痛、呼吸困難、肺動(dòng)脈壓力升高，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死[10-11]。肺癌手術(shù)患者一旦發(fā)生肺栓塞，更容易導(dǎo)致短期內(nèi)呼吸功能嚴(yán)重受損，死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[12]。因此，及時(shí)識(shí)別術(shù)后發(fā)生肺栓塞的高危肺癌患者并給予強(qiáng)化的預(yù)防措施具有重要的臨床意義。目前，關(guān)于此方面的研究相對(duì)較少，各研究結(jié)果之間亦存在較大的差異。本研究對(duì)肺癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2022年5月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院接受肺癌手術(shù)且術(shù)后住院期間發(fā)生肺栓塞的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）明確診斷為肺癌，并具備手術(shù)適應(yīng)證；（3）因肺癌首次接受手術(shù)治療；（4）術(shù)后住院期間發(fā)生肺栓塞；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）轉(zhuǎn)移至肺部的惡性腫瘤；（3）合并自身免疫性疾??；（4）合并凝血功能障礙；（5）術(shù)后死亡原因不明確。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入90例肺癌患者，根據(jù)術(shù)后住院期間是否發(fā)生肺栓塞將患者分為栓塞組和對(duì)照組（按照性別、年齡配對(duì)），每組45例。兩組患者的年齡、性別、吸煙情況、飲酒情況等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 肺栓塞的診斷

所有患者均于術(shù)后住院期間復(fù)查D-二聚體和胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）。若D-二聚體水平升高，同時(shí)胸部CT檢查結(jié)果符合肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可明確診斷為肺栓塞[13]。若僅D-二聚體水平升高，而胸部CT 無(wú)肺栓塞的依據(jù)，則進(jìn)一步進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查，明確是否存在下肢深靜脈血栓。若D-二聚體水平正常，則可排除肺栓塞。

1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集所有患者的基本信息，包括年齡、性別、身高、體重、基礎(chǔ)病史、不良嗜好（吸煙、飲酒情況）、術(shù)前Caprini評(píng)分、術(shù)前血液檢測(cè)指標(biāo)（血常規(guī)、肝功能、腎功能、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體）、TNM分期、組織學(xué)分型、術(shù)后D-二聚體、術(shù)后胸部CT復(fù)查結(jié)果、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）和術(shù)后臥床時(shí)間等。分析肺癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型分析肺癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生肺栓塞影響因素的單因素分析

栓塞組術(shù)前D-二聚體水平、術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期的患者比例均高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者的術(shù)前Caprini評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 肺癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生肺栓塞影響因素的單因素分析

2.2 肺癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生肺栓塞影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（術(shù)前D-二聚體水平、術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平、TNM分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）作為自變量，將是否術(shù)后住院期間發(fā)生肺栓塞作為因變量，納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，術(shù)前D-二聚體水平升高、術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平升高、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、手術(shù)時(shí)間﹥3 h和術(shù)中出血量﹥200 ml均是肺癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P﹤0.05）。（表3）

表3 肺癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生肺栓塞影響因素的多因素分析

3 討論

肺癌手術(shù)后，由于肺組織減少，患者于短期內(nèi)可出現(xiàn)呼吸功能下降的表現(xiàn)，但部分患者是由于術(shù)后住院期間并發(fā)了肺栓塞[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前D-二聚體水平、術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平、TNM分期、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均與肺癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生肺栓塞密切相關(guān)。

關(guān)于肺癌術(shù)后肺栓塞的發(fā)生情況，目前尚缺少大樣本、多中心的臨床流行病學(xué)研究，大部分研究以病例報(bào)道和病例對(duì)照研究為主，且關(guān)于未手術(shù)肺癌患者合并肺栓塞的研究較多。Anagnostopoulos等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，289例肺癌患者中有62例患者合并肺栓塞，發(fā)生率為21.5%。Li等[16]的Meta分析納入了41項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，肺癌患者中肺栓塞的總發(fā)生率約為3.7%（1172/31294）。Lee等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，肺癌確診后的3～6個(gè)月是發(fā)生肺栓塞的高峰期。上述3項(xiàng)研究沒(méi)有區(qū)分患者是否接受手術(shù)。Sandri等[18]的研究結(jié)果顯示，85%的肺癌患者于診斷后1年內(nèi)發(fā)生肺栓塞；無(wú)論肺癌患者術(shù)后是否使用抗凝藥物預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，手術(shù)本身均會(huì)增加肺癌患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，其潛在機(jī)制可能與手術(shù)對(duì)肺部血管的損傷、圍手術(shù)期患者常需較長(zhǎng)時(shí)間臥床、應(yīng)激反應(yīng)及全身麻醉等因素有關(guān)，這些因素可能均會(huì)導(dǎo)致肺癌患者術(shù)后處于血液高凝狀態(tài)[19]。

目前，關(guān)于肺癌患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素的研究較少，其中，Wang 等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變的腺癌、術(shù)后第1天第一秒呼氣用力呼氣容積、手術(shù)前后D-二聚體水平均是肺癌患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的高危因素，與進(jìn)一步可能發(fā)生的肺栓塞密切相關(guān)。與本研究一致的是，術(shù)前D-二聚體水平升高會(huì)增加肺癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。D-二聚體水平升高檢測(cè)靜脈血栓的靈敏度較高，但特異度相對(duì)較低[21]。肺癌患者D-二聚體水平升高可能與血栓栓塞有關(guān)，但本研究中的所有患者術(shù)前均進(jìn)行了相應(yīng)的影像學(xué)檢查，均未診斷出肺栓塞或下肢深靜脈血栓，提示存在兩種可能，一種是這些患者的D-二聚體水平升高與惡性腫瘤本身有關(guān)；一種是存在微小血管血栓，簡(jiǎn)單的影像學(xué)檢查無(wú)法明確診斷?？傊?，對(duì)于D-二聚體水平升高的患者，臨床中應(yīng)給予高度關(guān)注。C反應(yīng)蛋白是炎癥標(biāo)志物，其水平升高提示體內(nèi)存在活動(dòng)性炎癥，而炎癥與肺栓塞、深靜脈血栓的發(fā)生均密切相關(guān)[22]。TNM 分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均與肺癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生肺栓塞密切相關(guān)，可能與患者的血液高凝狀態(tài)有關(guān)[23-24]。

肺癌患者術(shù)后并發(fā)肺栓塞會(huì)嚴(yán)重影響患者的呼吸循環(huán)及預(yù)后，甚至引發(fā)呼吸衰竭而死亡，一旦術(shù)后發(fā)生肺栓塞，臨床醫(yī)師通常面臨溶栓抗凝和術(shù)區(qū)出血的矛盾，此時(shí)準(zhǔn)確篩選出肺栓塞高危風(fēng)險(xiǎn)患者并給予針對(duì)性預(yù)防措施至關(guān)重要。針對(duì)術(shù)前D-二聚體水平升高（﹥0.5 mg/L）、C反應(yīng)蛋白水平升高（﹥5 mg/L）、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、手術(shù)時(shí)間﹥3 h以及術(shù)中出血量﹥200 ml的高?；颊?，可采取如下措施有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，包括術(shù)前穿梯度壓力彈力襪，術(shù)后早期進(jìn)行下床活動(dòng)、床上踝泵運(yùn)動(dòng)，圍手術(shù)期避免脫水，給予低分子肝素抗凝治療等措施。

綜上所述，術(shù)前D-二聚體水平、術(shù)前C 反應(yīng)蛋白水平、TNM分期、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均與肺癌患者術(shù)后住院期間發(fā)生肺栓塞有關(guān)，可有效輔助臨床篩選出高?；颊卟⑦M(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)化臨床護(hù)理及藥物預(yù)防，有效降低肺癌患者術(shù)后住院期間肺栓塞發(fā)生率，改善患者預(yù)后。