郭義城,謝志鵬,朱秀梅,趙 陽(yáng),鮮建英,趙 敏

肌疝是指骨骼肌肌肉組織突出于皮下組織層形成的彈性腫塊,多由于急性創(chuàng)傷、長(zhǎng)期慢性勞損使肌膜、深筋膜缺損或變薄所致,可反復(fù)發(fā)作[1]。本文對(duì)解放軍第946醫(yī)院2008-03至2021-09收治的5例大腿肌疝進(jìn)行報(bào)道,旨在為訓(xùn)練傷防治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例均為新疆北疆某部男性戰(zhàn)士,年齡21～25歲,兵齡3～8年。發(fā)病部位均為右側(cè)大腿中上段內(nèi)側(cè),均為400 m障礙軍事訓(xùn)練所致。4例發(fā)生在過(guò)矮板墻時(shí),1例為翻越高板跳臺(tái)時(shí),大腿中上段內(nèi)側(cè)發(fā)生疼痛,隨后此處出現(xiàn)包塊,休息后疼痛明顯緩解,臥床休息或肌肉松弛時(shí)包塊不明顯,但站立肌肉緊張時(shí),髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、稍外旋時(shí)疼痛加重、包塊明顯。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 5例術(shù)前均行局部高頻超聲及大腿MRI檢查。高頻超聲示:大腿上段內(nèi)側(cè)未見(jiàn)明顯包塊,囑患者行肌肉收縮,局部可見(jiàn)筋膜層局部向外隆起或中斷,深層可見(jiàn)肌纖維樣低回聲團(tuán)塊,邊界清晰,壓力增大時(shí),范圍增大,肌肉放松后可消失,損傷嚴(yán)重者可見(jiàn)部分肌束回聲雜亂或連續(xù)性中斷。CDFI未探及明顯血流信號(hào)。MRI示:患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)長(zhǎng)收肌形態(tài)飽滿,體積較對(duì)側(cè)增大,后方筋膜不連續(xù)?？梢?jiàn)患側(cè)大腿內(nèi)收肌群呈團(tuán)狀肌群信號(hào)影,邊界清晰,肌群間隙形成。明確包塊內(nèi)為肌肉纖維組織,與軟組織真性腫瘤如纖維瘤、纖維肉瘤、血管瘤等鑒別。

1.2.2 手術(shù)方法 完善相關(guān)術(shù)前檢查,做好手術(shù)評(píng)估及準(zhǔn)備。術(shù)前在站立位髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、稍外旋肌肉緊張時(shí)對(duì)疝塊大小、范圍進(jìn)行標(biāo)記;硬膜外麻醉后,患者取平臥位,右髖稍外展,膝關(guān)節(jié)屈曲稍墊高,沿股部?jī)?nèi)側(cè)標(biāo)記線上下兩端做“S”形切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織,沿深筋膜淺層向兩側(cè)鈍性分離;4例為長(zhǎng)收肌疝出,保護(hù)好股三角內(nèi)股動(dòng)、靜脈;股神經(jīng),暴露闊筋膜破損處,用縫線密集縫合,闊筋膜薄弱處折疊進(jìn)行加強(qiáng)縫合;1例為大收肌疝出,暴露深筋膜破損處予以縫合。5例均順利完成手術(shù),術(shù)后采用長(zhǎng)腿石膏托伸直位外固定患肢,3周后去除石膏開(kāi)始進(jìn)行患肢功能鍛煉。

1.3 結(jié)果 術(shù)后隨訪3～36個(gè)月。 4例大腿上段內(nèi)側(cè)包塊消失,通過(guò)反復(fù)肌肉收縮放松檢測(cè),無(wú)包塊出現(xiàn),無(wú)明顯不適,術(shù)后6～8個(gè)月功能基本恢復(fù),術(shù)后11個(gè)月影像檢查顯示:軟組織結(jié)構(gòu)層次基本清晰,顯示恢復(fù)正常(圖1、2);1例術(shù)后9個(gè)月肌疝復(fù)發(fā),治療后好轉(zhuǎn)。

圖1 右側(cè)大腿肌疝超聲影像A.術(shù)前可見(jiàn)筋膜層局部向外隆起;B.術(shù)后11個(gè)月顯示軟組織結(jié)構(gòu)層次基本清晰。

圖2 右側(cè)大腿肌疝MRI影像A.術(shù)前長(zhǎng)收肌形態(tài)飽滿體積較對(duì)側(cè)增大,后方筋膜不連續(xù);B.術(shù)后11個(gè)月顯示組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。

2 討 論

2.1 損傷機(jī)制 400 m障礙是部隊(duì)的傳統(tǒng)軍事訓(xùn)練課目及專項(xiàng)訓(xùn)練項(xiàng)目之一,既要求官兵有較好的體能訓(xùn)練基礎(chǔ),又要求靈活的軍事體育技能,參訓(xùn)人員需要掌握奔跑、跳躍、支撐等多種技能。本組有4例在一手一腳支撐跳越矮板墻時(shí)受傷,1例在訓(xùn)左手在前抓握,右手在后支撐,之后右腳蹬掛高板時(shí)受傷,且均為右大腿內(nèi)側(cè)長(zhǎng)收肌、大收肌等內(nèi)收肌群疝出,考慮可能與這兩種通過(guò)姿勢(shì)有關(guān)。一手一腳支撐跨越時(shí)左手扶矮板墻,左下肢屈髖屈膝在下,右大腿伸直稍外展外旋在上,右腳內(nèi)側(cè)踩踏矮墻,右大腿內(nèi)收肌群收縮緊繃,下肢支撐起身體重量的同時(shí)向下后方擺動(dòng),使身體向前快速過(guò)墻,右腿蹬地起跳和先著地。左手在前抓握,右手在后支撐,之后右腳蹬掛翻越高板時(shí),要求雙腿用力蹬地起跳,雙手將身體懸掛在高板下方之后,右腿外展抬起使右腳蹬掛在高板上,之后右腿猛烈內(nèi)收稍后伸外旋使身體重心向前上移,從而翻越高板。若參訓(xùn)者訓(xùn)練前熱身準(zhǔn)備不充分,訓(xùn)練中就會(huì)出現(xiàn)翻越矮板墻時(shí)左下肢曲屈不到位等不協(xié)調(diào)動(dòng)作,長(zhǎng)收肌、大收肌等肌群肌肉猛烈收縮,或翻越高板時(shí)長(zhǎng)收肌、大收肌等肌群肌肉猛烈收縮,這些部位處于筋膜較薄弱處,均可導(dǎo)致深筋膜撕裂,深部長(zhǎng)收肌等肌肉組織膨出,形成股中上段內(nèi)側(cè)肌疝。

2.2 診斷及治療

2.2.1 病史和查體 本組5例術(shù)前查體發(fā)現(xiàn),在活動(dòng)量加大、站立肌肉緊張時(shí)、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及稍外旋時(shí)疼痛加重,包塊增大。取平臥位下肢自然伸直肌肉放松后包塊明顯減小或消失,包塊質(zhì)軟,輕度壓痛。

2.2.2 影像學(xué)檢查 肌疝發(fā)生與肌間隔壓力增高有關(guān),以往臨床多靠觸診,對(duì)疝口大小及疝內(nèi)容物無(wú)法準(zhǔn)確了解[2],因而更多依賴輔助檢查,但X線片及CT對(duì)肌肉軟組織結(jié)構(gòu)顯示欠佳[3]。高頻超聲可動(dòng)態(tài)觀察肌肉的疝出和復(fù)位過(guò)程,但卻較難探清筋膜裂口,而MRI對(duì)肌肉軟組織顯影效果好、分辨率高,不但清晰顯示肌肉、肌腱及韌帶等損傷,還能顯示肢體肌疝的位置、大小、疝內(nèi)容物情況及局部筋膜層的斷裂情況[3-5],但缺乏動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀測(cè)[3,6]。因此,在初診階段,選擇高頻超聲與MRI結(jié)合使用,彌補(bǔ)了兩者的不足,提高了診斷的可靠性。在術(shù)后復(fù)診隨訪階段,由于疝囊壁已修復(fù),超聲動(dòng)態(tài)檢查觀測(cè)的意義不大,除術(shù)后復(fù)發(fā)特例外,MRI均能清晰顯示皮下組織、各層結(jié)構(gòu)及筋膜肌纖維,所以多選用MRI。

2.2.3 治療 目前,癥狀輕微的肌疝可采用減少活動(dòng)、局部理療、應(yīng)用彈力繃帶包扎等非手術(shù)治療;對(duì)于肌疝癥狀嚴(yán)重,且出現(xiàn)功能受限的患者則需行手術(shù)治療[7]。手術(shù)肌疝修補(bǔ)術(shù)分為直接縫合和組織缺損修補(bǔ)兩大類[8],對(duì)于筋膜組織缺損小、張力不高的肌疝可行直接縫合;而對(duì)于較大癥狀明顯的肌疝需應(yīng)用筋膜片修補(bǔ),但不能減少肌筋膜鞘間隙的容積[9],防止術(shù)后引起筋膜間隙綜合征。另外,對(duì)于一些病程較長(zhǎng)的肌疝,由于局部粘連明顯、肌肉組織受損重,可采用切除疝出的部分肌肉,應(yīng)用筋膜、骨膜或真皮移植片來(lái)修補(bǔ)筋膜缺損[10],或采用筋膜進(jìn)行減張縫合及切開(kāi)筋膜擴(kuò)大疝口的方法。本組1例術(shù)后復(fù)發(fā)患者,由于病程較長(zhǎng),局部粘連明顯,二次手術(shù)時(shí)給予切除疝出的部分肌肉后縫合筋膜。

2.3 預(yù)防 400 m障礙訓(xùn)練對(duì)軍人的速度、耐力、力量、靈活性等綜合素質(zhì)要求高,訓(xùn)練難度大,容易受傷[11]。筆者認(rèn)為軍事訓(xùn)練傷導(dǎo)致的肌疝臨床少見(jiàn),但應(yīng)予以重視,按以下幾點(diǎn)進(jìn)行預(yù)防:(1)科學(xué)合理的軍事體育訓(xùn)練。施訓(xùn)者要防止動(dòng)作生硬、簡(jiǎn)單、 粗暴,合理糾正動(dòng)作,不帶傷訓(xùn)練。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)傷情者,立即停止訓(xùn)練,給予患肢制動(dòng)、局部彈力繃帶包扎,并及時(shí)就診。本組有1例在400 m障礙考核前已出現(xiàn)右大腿上部?jī)?nèi)側(cè)疼痛,仍堅(jiān)持參加訓(xùn)練,引發(fā)嚴(yán)重的大腿肌疝并行手術(shù)治療。(2)加強(qiáng)裝具保護(hù)和重視熱身準(zhǔn)備活動(dòng)。400 m障礙物多為質(zhì)地堅(jiān)硬材質(zhì),必要時(shí)還可應(yīng)用裝具保護(hù)。訓(xùn)練前進(jìn)行拉伸練習(xí)等熱身活動(dòng)對(duì)訓(xùn)練傷預(yù)防有積極影響[12,13]。晝夜早晚溫差較大區(qū)域,更要求訓(xùn)練前要做好熱身。在熱身時(shí)采取動(dòng)靜結(jié)合的方式,以動(dòng)態(tài)拉伸為主[14],有針對(duì)性地對(duì)大腿肌肉及下肢進(jìn)行拉伸,每次熱身時(shí)間不少于10 min。動(dòng)態(tài)拉伸可進(jìn)行蜘蛛爬行式:首先呈左前弓步,雙手撐于左腳內(nèi)側(cè),兩手依次觸地向右前方向爬行至最遠(yuǎn),左腳和雙手用力支撐同時(shí)右腳向前跨步呈右弓步,左右依次呈“Z”字形向前爬行,重復(fù)數(shù)次。靜態(tài)拉伸,分腿拉伸式:以雙腿分開(kāi)130°的坐姿,稍屈雙膝,向前俯身趴;跪姿拉伸式:臀部坐于腳上呈跪姿,繃直腳尖,軀干挺立并后仰,使大腿與小腿完全折疊。(3)選擇適當(dāng)?shù)挠?xùn)練時(shí)機(jī)。人體的核心體溫存在晝夜節(jié)律,體溫峰值一般在傍晚或夜間時(shí)段[14];骨骼肌功能也具有晝夜節(jié)律性,肌肉力量的峰值在傍晚17:00～19:00,這與核心體溫最高值出現(xiàn)的時(shí)間基本一致 ,此時(shí)安排進(jìn)行短跑、跳躍等短時(shí)間爆發(fā)性的運(yùn)動(dòng)相對(duì)較好[15]。建議按照人體“生物鐘”周期性變化,在下午傍晚前后開(kāi)展400 m障礙訓(xùn)練,這也與新疆北部地區(qū)的自然條件吻合。(4)做好訓(xùn)練后放松整理活動(dòng)。訓(xùn)練后放松整理可提高身體柔韌性,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度,有利于身體較快恢復(fù)[16]。建議以靜態(tài)拉伸為主[14],時(shí)間不少于10 min,有效預(yù)防大腿肌疝的發(fā)生。