葛茂林,王 欣,張惠卿

足底筋膜炎是一種常見的疾病。研究表明,10%的人一生中會(huì)經(jīng)歷足底筋膜炎性病變[1]。新兵負(fù)重越野訓(xùn)練等項(xiàng)目易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)、小腿及足部的損傷,其中,足底筋膜炎是較為常見的一種。目前局部注射非甾體抗炎藥物(如得寶松)已成為治療的主要方式[2]。本文探討超聲引導(dǎo)下治療足底筋膜炎的應(yīng)用效果,為足底筋膜炎早日康復(fù)、恢復(fù)訓(xùn)練探索一種更高效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武警內(nèi)蒙古總隊(duì)醫(yī)院、內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2015-03至2022-03收治的足底筋膜炎110例官兵為研究對(duì)象,均為男性,年齡18～23歲,平均(20.0±0.5)歲,表現(xiàn)為晨起及休息后步行時(shí)足底疼痛,以近足跟處為重,訓(xùn)練后加重,藥物及理療等非手術(shù)治療無效。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳并自愿簽知情同意書接受類固醇注射治療;(2)無足部骨折、穿刺路徑或全身感染;(3)無凝血功能障礙。根據(jù)治療方式不同將其分為傳統(tǒng)封閉治療組和超聲介入治療組,每組55例。兩組年齡、作息計(jì)劃和訓(xùn)練強(qiáng)度及方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 傳統(tǒng)封閉治療 選用5 ml注射器,吸入復(fù)方倍他米松1 ml、2%鹽酸利多卡因注射液0.5 ml、0.9%氯化鈉溶液0.5 ml混勻,叩擊足內(nèi)側(cè)面跟骨遠(yuǎn)端的軟組織, 尋找足跟部最大壓痛點(diǎn)進(jìn)行定位, 局部消毒后,垂直進(jìn)針,主觀感覺針尖到達(dá)病變部位(有阻力感)時(shí),回抽無血后,將藥液注射到痛點(diǎn)及痛點(diǎn)周圍,邊退針邊緩慢均勻給藥,均由同一位有封閉治療經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師完成。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下介入治療 儀器使用GE公司生產(chǎn)的LOGIQE9和Philips公司生產(chǎn)的IU22高頻線陣探頭。超聲檢查時(shí)受檢者采取俯臥位,膝關(guān)節(jié)維持屈曲90°,踝關(guān)節(jié)中立位,患側(cè)足底筋膜和跟骨結(jié)合的部位進(jìn)行掃查[3]。對(duì)足底筋膜厚度進(jìn)行測量,彩色多普勒進(jìn)行血流信號(hào)的評(píng)估。在超聲實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測下,選用5 ml注射器,吸入復(fù)方倍他米松1 ml、2%鹽酸利多卡因注射液0.5 ml、0.9%氯化鈉溶液0.5 ml混勻,針尖準(zhǔn)確到達(dá)增厚的足底筋膜表面,按照病灶大小及嚴(yán)重程度注射藥液1～2 ml,成功將藥物注射在局部增厚的足底筋膜表面,均由同一位有肌骨介入治療經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

比較兩組注射治療前,治療4、8、12周后VAS評(píng)分[4]及足底筋膜厚度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后VAS評(píng)分比較 治療前,兩組VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.004,P=0.056)。治療4、8、12周后,兩組VAS評(píng)分均比治療前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療4、8周后,兩組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療12周后, 超聲介入治療組VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)封閉治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.171,P=0.002),見表1。兩組注射治療后疼痛癥狀均見好轉(zhuǎn),均無明顯并發(fā)癥。傳統(tǒng)封閉治療組2例經(jīng)治療后癥狀無緩解。

表1 兩組足底筋膜炎患者不同治療時(shí)間VAS評(píng)分比較

2.2 兩組治療后足底筋膜厚度比較 治療前兩組足底筋膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.475,P=0.635)。治療8、12周后,兩組足底筋膜厚度均比治療前減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療12周后, 超聲介入治療組患者的足底筋膜厚度小于傳統(tǒng)封閉治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.768,P=0.030),見圖1、2,表2。

表2 超聲介入治療與傳統(tǒng)封閉治療患者不同時(shí)期足底筋膜厚度比較 [P50(P75-P25);mm]

圖1 治療前足底筋膜炎二維超聲表現(xiàn)A.足底筋膜增厚,厚度大于4 mm,回聲減低(黃色箭頭示);B.足底筋膜內(nèi)探及點(diǎn)狀血流信號(hào)(空心箭頭所示)。

圖2 超聲引導(dǎo)下介入治療12周后足底筋膜變化A.足底筋膜厚度小于4 mm,較治療前變薄(黃色實(shí)心箭頭所示);B.足底筋膜內(nèi)未探及血流信號(hào)(空心箭頭所示)。

3 討 論

足底筋膜是在足底皮下脂肪深部,是一種強(qiáng)而厚的扇形彈性結(jié)締組織[5]。膠原纖維與彈力纖維呈網(wǎng)狀排列組成堅(jiān)韌之足底筋膜,有著維持足弓、保護(hù)足底血管及神經(jīng)等作用[6]。持續(xù)的肌肉、筋膜牽拉,特別是長期站立、負(fù)重行走、跑跳等超過其生理限度,反復(fù)性施壓,自身踝部欠缺彈性,內(nèi)在肌群肌力較弱及下肢不利,足弓過高或偏低,甚至穿著不合腳的鞋等都會(huì)加速足底筋膜炎之產(chǎn)生,致使其表面的致密結(jié)締組織因過度活動(dòng)、牽拉、擠壓而引起筋膜缺血和退行性改變,或外傷引起跖腱膜損傷,引起其附著部發(fā)生炎性疼痛。

足底筋膜炎在組織學(xué)上是由于局部血管的增加、成纖維細(xì)胞的增生和膠原纖維的破壞導(dǎo)致的退行性病變[7]。足底筋膜炎屬于自限性疾病,80%的患者會(huì)在12個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)。但在發(fā)病時(shí)疼痛劇烈、嚴(yán)重影響生活及工作質(zhì)量,該現(xiàn)象在新兵訓(xùn)練中尤為突出。對(duì)于非手術(shù)治療無效的患者,選擇類固醇藥物注射治療,可以抑制前列腺素介導(dǎo)的炎癥和疼痛,干擾成纖維細(xì)胞增殖,從而顯著提高療效[8,9]。本研究中,超聲介入治療在VAS評(píng)分及足底筋膜厚度變化方面均優(yōu)于傳統(tǒng)封閉治療,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與李志強(qiáng)等[10]的研究結(jié)果一致。

傳統(tǒng)的封閉治療完全依據(jù)患者疼痛部位和術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺,而盲穿可導(dǎo)致注射部位不精準(zhǔn),例如,將類固醇類的藥物注射到筋膜層內(nèi),則會(huì)導(dǎo)致延緩性筋膜斷裂;或注射到脂肪墊內(nèi),致脂肪墊變薄萎縮等[11]。不同患者在解剖結(jié)構(gòu)及脂肪層厚度等方面存在個(gè)體差異,導(dǎo)致盲穿治療具有不確定性,容易產(chǎn)生以上并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下治療,可清晰觀察到足底筋膜炎的準(zhǔn)確發(fā)生部位,實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測穿刺針入路,精準(zhǔn)到達(dá)病變足底筋膜表面,實(shí)時(shí)觀察藥物彌散情況。對(duì)足底筋膜進(jìn)行反復(fù)安全的穿刺、松解粘連等,有效避免了傳統(tǒng)封閉治療存在的治療位置不精準(zhǔn)、松解不夠及對(duì)周圍組織造成不必要損傷等問題。不僅減輕了患者的痛苦、縮短了病程,也避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

訓(xùn)練傷的發(fā)生嚴(yán)重困擾著部隊(duì)的正常訓(xùn)練,成為影響部隊(duì)非戰(zhàn)斗減員的重要因素之一。如何科學(xué)優(yōu)化體能訓(xùn)練方法,有效防治訓(xùn)練傷是當(dāng)前亟需解決的問題。為早日解決這一問題,我軍院校和部隊(duì)的許多專家和學(xué)者就新兵訓(xùn)練傷預(yù)防問題進(jìn)行了大量的理論研究和實(shí)踐探索。吳林波等[12]研究提出,要緊貼部隊(duì)實(shí)際,應(yīng)用運(yùn)動(dòng)學(xué)、康復(fù)學(xué)的新成果做好新兵訓(xùn)練傷的防治工作。

綜上,超聲引導(dǎo)下介入治療足底筋膜炎具有療效好、見效快、功能恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn),相比傳統(tǒng)封閉治療法有著不可替代的優(yōu)勢,值得臨床推廣應(yīng)用。