熊朝暉,趙本隆,魏洋洋,潘金生,楊柳生,盛明輝,李子煜

腸瘺是腸管與體表形成的病理性溝通,部分是醫(yī)源性手術損傷所致。經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是目前2 cm以上腎結石主要的微創(chuàng)手術方式,手術并發(fā)癥中,結腸損傷僅占0.3%～0.8%[1],十二指腸損傷則更為罕見[2-4]。按照Clavien-Dindo分級,PCNL術后并發(fā)腸管損傷被歸為Ⅲ級并發(fā)癥[5]。腸瘺死亡率可達19.1%,治療難度大[6]。我院收治1例PCNL術后腸管損傷,并發(fā)十二指腸瘺和結腸瘺,經(jīng)非手術治療后患者痊愈出院。

1 臨床資料

患者,女,56歲。2012-02-03曾于我院行右側PCNL。體質指數(shù)28.52 kg/m2,合并糖尿病、高血壓、泌尿系感染。經(jīng)排泄性尿路造影(IVU)及CT平掃診斷為右輸尿管下段結石、右腎多發(fā)性結石、右腎積水(圖1 A)。于2019-02-18在我院行右輸尿管鏡碎石術及右側PCNL,擊碎輸尿管下段結石兩枚;選擇右腎中盞作為穿刺盞,清除右側腎盂和下盞結石。手術順利,拔除導尿管和腎造瘺管后出院。

再次入院后行腹部平片提示右腎多發(fā)性結石(圖1 B),于2019-04-03行二期右側PCNL。超聲監(jiān)視下18G穿刺針穿刺右腎上盞,有觸碰結石的阻擋感,穿刺深度達12 cm;抽出針芯后有黃褐色液體流出,考慮顏色異常與感染有關,隨即沿導絲隔級擴張到F18并建立皮腎通道后進入;所見為寬大的空腔,腔壁柔軟,未見腎盂、腎盞結構及結石或其他內容物,留置16Fr引流管(上位)。重新穿刺進入右腎中盞、腎盂,將右側中上盞多發(fā)結石大部分擊碎取出,余上盞平行盞結石未能窺見,留置16Fr右腎造瘺管(下位)和6Fr雙J管各1條,留置膀胱導尿管引流尿液。術后第1～2天上位引流管無液體引流出,腎造瘺管引流尿液通暢,尿色淡紅轉清。第3～5天上位引流管有約100、10、10 ml黃褐色液體流出,稠厚有固體雜質,異味。行上位引流管造影見:造影劑局部彌散,右腎集合系統(tǒng)及輸尿管未顯影;十二指腸、結腸肝區(qū)顯影(圖1C、D)。立即行造影后即刻上腹部CT檢查證實十二指腸瘺、結腸瘺(圖1 F)。CT檢查局部3D成像見:引流管與十二指腸降部、結腸肝區(qū)之間見Y形瘺管形成(圖1 E)。

患者無發(fā)熱、惡心、嘔吐或腹痛、腹脹等不適,腸鳴音正常,外周血白細胞5.62×109/L,K+4.4 mmol/L,Na+140.5 mmol/L, Cl-105.8 mmol/L。經(jīng)普外科、放射科會診后,予禁食水,將上位引流管改成自制雙腔負壓引流裝置行床旁生理鹽水持續(xù)沖洗-主動吸引。開始時吸引液為黃色渾濁糞水樣,并有少許糞渣,逐漸轉淡轉清,糞渣逐漸減少。同時給予美羅培南(1.0 g,靜脈滴注,1次/8 h),3 d后改為依諾沙星(4 ml,靜脈滴注,1次/12 h)抗感染,及抑制胃酸分泌等治療,加強靜脈全胃腸外營養(yǎng)。期間患者病情穩(wěn)定,主訴無不適,腸蠕動及通氣正常。術后第9天拔除膀胱導尿管。術后2周進無渣流食,逐漸減少全胃腸外營養(yǎng)。右腎造瘺管造影提示右側上盞殘余結石;右側上尿路引流通暢;雙J管在位(圖1G),遂拔除右腎造瘺管,口服左氧氟沙星(0.2 g,1次/12 h)。術后2周余上位引流管開始分次緩慢退出,觀察引流液性狀,保持沖洗引流通暢。3周余引流液逐漸轉為澄清液體無糞渣,遂改為間斷沖洗低負壓吸引持續(xù)引流。術后5周停負壓吸引,改為間斷沖洗、被動引流。上位引流管造影提示腸腔內仍有造影劑顯示,較前減少(圖1H)。術后1個半月停間斷沖洗準予出院。術后2月上位引流管造影提示腸腔無造影劑顯示,遂繼續(xù)退管。術后10周復查上位引流管造影和造影后即刻CT提示腸腔仍無造影劑顯示,明確十二指腸瘺和結腸瘺完全愈合(圖1I),遂完全拔除上位引流管,同時拔除右側輸尿管內雙 J 管。隨訪近3年,患者一般情況良好,右腎殘余結石無變化。

圖1 經(jīng)皮腎鏡取石患者兩次手術前后影像資料A.第一次手術前KUB平片;B.第一次手術后KUB平片;C-F.第二次手術后第5天,上位引流管造影、造影后CT及CT局部3D成像;G.第二次手術后KUB平片;H.術后5周上位引流管造影;I.術后10周,上位引流管造影后CT。

2 討 論

2.1 PCNL術出現(xiàn)腸管損傷的危險因素 PCNL術出現(xiàn)腸管損傷的主要危險因素是解剖畸形,包括腎后結腸(retrorenal colon,RRC)、腎后外側結腸(posterolateral colon,PLC)、馬蹄腎、融合腎或異位腎等。RRC發(fā)生率為3%～19%[7],而PLC發(fā)生率為1.7%～10%[8]。對于解剖畸形的腎臟,PCNL穿刺路線或為腸管占據(jù),或需要穿刺鄰近腸管的前組腎盞,或需要貼近腋后線靠腹側穿刺,因而容易發(fā)生腸管損傷。此外,年齡、性別、體型、手術史也是腸管損傷的危險因素[9]。El-Nahas 等[10]報道5039例PCNL患者出現(xiàn)結腸損傷15例,其中近一半合并馬蹄腎或結腸擴張或腎臟手術史。

筆者分析,PCNL手術常規(guī)采用俯臥位,患者十二指腸降部與右腎門幾乎處于同一水平,而結腸肝曲和橫結腸又緊鄰右腎腹側。該患者有兩次PCNL手術史,術前存在泌尿系感染,俯臥位時腸管可能與腎臟緊密粘連。同時,因十一肋間隙窄,超聲掃查顯示不清,選擇十二肋下穿刺長度過深達12 cm。對于穿刺空間小、無積水的腎盞結石,超聲圖像不如X線清晰直觀,如果穿刺針道、針尖顯示不清,容易穿刺過深或偏出集合系統(tǒng)損傷腎周圍器官。穿刺中因為有觸碰結石的阻擋感而認為穿刺目標準確,抽出黃褐色渾濁液體后又誤認為腎臟感染所致膿液,未及時中止建立皮腎通道避免進一步損傷。如果超聲引導同時結合X線,就容易判斷穿刺誤入腸管,因此X線有助于精準穿刺的實現(xiàn)。

2.2 診斷 腸管損傷早期發(fā)現(xiàn)至關重要。筆者認為如穿刺液不是淡黃澄清的尿液,即需引起警惕,及時鑒別是渾濁膿性尿液還是腸液。如建立皮腎通道后發(fā)現(xiàn)進入寬大的有同心褶皺狀黏膜的空腔,甚至見到糞渣糞塊時,應立即退出并留置引流管。術后發(fā)現(xiàn)引流管有黃褐色液體、糞渣、氣體引流出;或有腹脹、發(fā)熱甚至腹肌緊張、腹痛、腹瀉、便血等癥狀,應及時行引流管造影+CT及3D成像來明確有無腸管損傷,確定腸瘺的位置、大小和方向。臨床要重視引流液性狀的觀察。十二指腸瘺引流液呈黃綠色,較稀薄,無臭味;而結腸瘺引流液有糞臭味,含有大量細菌。PCNL所致腸瘺多局限在腹膜后,一般瘺口不大,引起的是以腹脹、發(fā)熱、腰部酸脹不適為主要表現(xiàn)的腹膜后感染。本報道中患者并未出現(xiàn)腹膜炎、腸梗阻等相關癥狀,引流管每日引流量在100 ml左右,結合影像學檢查,考慮是局限性低流量十二指腸瘺和結腸瘺。

2.3 治療 非手術治療是安全易行、患者容易接受的方式,可以使多數(shù)腸瘺自愈;即便最終需要確定性手術,也可以改善患者一般狀況,提高手術安全性[11,12]。非手術治療原則是控制感染和進行營養(yǎng)支持。感染是導致腸瘺患者死亡的主要原因[13]。瘺口處外滲的腸液和內容物的及時通暢引流是治療的關鍵。臨床推薦使用雙套管沖洗進行負壓吸引主動引流效果好。筆者將腸瘺處引流的F16多孔硅膠引流管改成自制雙腔負壓引流裝置,引流管側壁后端剪孔,向管內置入1根F10硅膠導管,X線監(jiān)視下置入到引流管前端深度,接生理鹽水低壓滴水進行沖洗,引流管接負壓吸引持續(xù)引流。實踐中觀察其方便可靠,既能主動負壓吸引將瘺口附近的滲出物清除,不易堵管,即便出現(xiàn)堵塞,可加快沖洗液滴速及負壓吸引將堵塞組織清除。待兩周后引流管周形成成熟瘺管,滲出液轉清可分次緩慢退管。此外,應選擇廣譜抗生素,結合引流液細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果,治療效果更好。同時加強支持治療和抑制消化液分泌,減輕腸瘺處炎癥發(fā)展,促進瘺口愈合。