孫 亮,陳彥君,呂方方,張玉華

肺間質(zhì)纖維化是由多種原因引起,以成纖維細(xì)胞增殖及大量細(xì)胞外基質(zhì)沉積、肺組織結(jié)構(gòu)破壞為特征的間質(zhì)性肺疾病終末期改變。臨床表現(xiàn)以干咳和進(jìn)行性呼吸困難為主,多為兩肺彌漫性起病。非對稱性肺間質(zhì)纖維化,或者說以單側(cè)為主的肺間質(zhì)纖維化,臨床上少見,多以個(gè)案報(bào)道為主。其常見原因是循環(huán)障礙、胸部手術(shù)[1]、放射性損傷[2]或呼吸機(jī)誘導(dǎo),以及局部慢性炎癥(如支氣管擴(kuò)張或胃食管反流病[3])、藥物及肺胎盤樣變引起單側(cè)肺損傷[4,5]。筆者收治因肺血管發(fā)育不良致非對稱性肺間質(zhì)纖維化1例。

1 病例報(bào)告

患者,女,16歲,主因“活動后喘息2個(gè)月”入院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)活動后喘憋,休息能緩解。無咳嗽、咳痰、胸痛,無心悸、乏力,無發(fā)熱,無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,無皮疹及關(guān)節(jié)痛等癥狀。因喘息癥狀較輕,一直未予重視。入院前7 d入學(xué)查體胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn)左肺病變,遂于2021-09-09到我院就診。門診胸部CT示:雙側(cè)肺野紋理增重紊亂,雙肺可見斑片狀模糊影、密度不均,雙肺胸膜下小葉間隔增厚,局部可見條索影,雙肺局部可見囊狀低密度影。各葉段支氣管通暢,無擴(kuò)張及狹窄?？v隔左偏,縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié),心臟不大,未見心包積液(圖1A,B)。遂以間質(zhì)性肺炎收入院。既往體健,無長期藥物服用史及家族遺傳病史。

入院查體:體溫36.5 ℃,心率120次/min,呼吸20次/min,血壓125/80 mmHg。雙側(cè)胸廓對稱,聽診雙肺呼吸音粗,左下肺可聞及細(xì)濕啰音,余未見陽性體征。入院后完善相關(guān)化驗(yàn)示:血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、前降鈣素、甲狀腺功能、心肌酶譜、心房利鈉肽、肝功能、腎功能、凝血功能、呼吸系統(tǒng)腫瘤標(biāo)記物均未見異常;病毒五項(xiàng)顯示:風(fēng)疹病毒抗體IgG陽性(+),巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽性(+);風(fēng)濕、免疫全項(xiàng)及抗中性粒細(xì)胞抗體組合均未見明顯異常。肺功能示:中度限制性通氣障礙(用力肺活量:實(shí)測值/預(yù)測值63.0%,一秒率:89.77%),彌散功能輕度下降(彌散量,實(shí)測值/預(yù)測值62.1%),殘氣量重度升高(實(shí)測值/預(yù)測值129.0%)。心臟彩超示:心臟結(jié)構(gòu)及功能未見異常。肺泡灌洗液顯示:可見大量多核巨細(xì)胞和單核細(xì)胞,偶見核異質(zhì)細(xì)胞;細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示:單核細(xì)胞30%～40%,中性粒細(xì)胞40%～50%,淋巴細(xì)胞5%,嗜酸性細(xì)胞1%～2%。支氣管鏡肺活檢病理顯示:局部肺泡腔可見較多巨噬細(xì)胞及多核巨細(xì)胞,局部肺萎縮,間質(zhì)明顯纖維化,平滑肌增生,淋巴細(xì)胞浸潤(圖1C)。免疫組化結(jié)果:TTF-1(上皮+),SMA(平滑肌+),PR(-),HMB45(Melanoma)(-)。特殊染色結(jié)果:PAS(-),抗酸染色(-)(圖1D)。肺動脈CTA顯示:主肺動脈、雙側(cè)肺動脈干及其遠(yuǎn)端分支行走自然,管壁光滑,管腔通暢,未見充盈缺損征象;左側(cè)肺動脈及屬支纖細(xì),主干管腔約10 mm;左上、下肺靜脈纖細(xì),考慮發(fā)育不良(圖1E,F)。

圖1 肺血管發(fā)育不良致非對稱性肺間質(zhì)纖維化患者影像學(xué)及病理學(xué)檢查A.入院胸部CT;B.入院胸部CT;C.肺活檢病理常規(guī)×100;D.肺活檢病理細(xì)胞學(xué)×400;E.胸部CT冠狀位重建圖片;F.肺動脈CTA三維容積重建(翻轉(zhuǎn))。

2 討 論

患者既往無基礎(chǔ)疾病,無藥物、放射、手術(shù)及呼吸機(jī)治療史,肺組織活檢未見胎盤樣變性,亦無結(jié)締組織病及胃食管反流相關(guān)癥狀,雖未行24 h食管測壓檢查,但根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果,仍可排除胃食管反流病可能。

肺循環(huán)障礙是導(dǎo)致單側(cè)肺間質(zhì)纖維化的罕見原因,包括先天性肺血管發(fā)育異常、肺動脈血流中斷或肺靜脈血栓形成。在先天性肺血管發(fā)育異常中,單側(cè)肺動脈缺如或發(fā)育不良較為常見[6,7];而肺動脈血流中斷常見于慢性肺血栓栓塞癥或肺低度惡性腫瘤導(dǎo)致的血管腔阻塞[8]。本例雖未發(fā)現(xiàn)單側(cè)肺動脈缺如,但3D CT血管造影顯示患側(cè)(左側(cè))肺動脈及肺靜脈管腔與健側(cè)相比明顯變細(xì),結(jié)合患者年齡及發(fā)病過程,本例肺纖維化的非對稱性進(jìn)展是由于單側(cè)肺動脈發(fā)育不良所致。

肺循環(huán)障礙導(dǎo)致肺纖維化的機(jī)制,目前尚未闡明。有作者認(rèn)為,肺動脈異常導(dǎo)致單側(cè)肺動脈灌注不足[9],并通過肺內(nèi)支氣管肺動脈吻合或經(jīng)胸膜體肺動脈吻合發(fā)展全身血管側(cè)支循環(huán),以供應(yīng)受影響的肺。這種體動脈和肺動脈之間的壓力梯度或高氧飽和度水平可直接導(dǎo)致肺損傷[10,11],或產(chǎn)生活性氧自由基(reactive oxygen species,ROS)損傷正常肺組織,導(dǎo)致單側(cè)肺纖維化的發(fā)生[12]。

關(guān)于單側(cè)肺血管發(fā)育不良所致肺纖維的組織病理類型,目前報(bào)道不一,根據(jù)胸部HRCT及肺組織活檢結(jié)果,較為常見的有以磨玻璃影及小結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的非特異性間質(zhì)性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia, NSIP)[13],及以蜂窩及支氣管擴(kuò)張為特點(diǎn)的尋常性間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonia, UIP)[3]。而本例患者的肺活檢病理顯示:局部肺泡腔可見較多巨噬細(xì)胞及多核巨細(xì)胞,局部肺萎縮,間質(zhì)明顯纖維化,平滑肌增生,少量淋巴細(xì)胞浸潤;HRCT顯示斑片狀模糊影、密度不均,胸膜下小葉間隔增厚,局部可見條索影及囊狀低密度影;根據(jù)影像學(xué)及組織病理學(xué),目前尚不能歸類于任何一種組織類型。

早期發(fā)現(xiàn)并行手術(shù)治療(如同側(cè)肺血管栓塞或全肺切除),是肺血管發(fā)育異常的最佳治療方法。一旦出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化,目前沒有特異的治療方案,主要是預(yù)防感染及對癥支持治療?？估w維化治療是目前特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的主要治療手段,推測可能對此類肺纖維化亦有治療效果[14]?？紤]到活性氧暴露的增加,抗氧化治療也被認(rèn)為可能適用于此類患者[12]。