梅 昕,白 玫,彭小丹,周育宏

喘息性支氣管炎是兒童最為常見的呼吸道癥狀之一,與成人相比,嬰幼兒時期呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善,黏膜纖毛清除能力差,氣道管腔狹小,肺彈力組織發(fā)育較差,在疾病狀態(tài)下,氣道易塌陷,同時黏膜充血、水腫,氣道平滑肌收縮,易發(fā)生喘息性支氣管炎。有研究表明, 34%的兒童在3歲之前出現(xiàn)過至少1次喘息性支氣管炎, 50%兒童在6歲前會發(fā)生喘息性支氣管炎[1]。喘息性支氣管炎多由病毒感染誘發(fā),呼吸道合胞病毒是最常見的誘因[2],人偏肺病毒、冠狀病毒、人博卡病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒感染也可誘發(fā)喘息性支氣管炎[3]。喘息性支氣管炎的易感性和復(fù)發(fā)性是困擾眾多家長的現(xiàn)實問題,且反復(fù)發(fā)作與支氣管哮喘有較高的相關(guān)性[4],嚴(yán)重影響疾病預(yù)后及進展。我院藥師門診成立8年以來,通過多渠道參與臨床治療工作,為合理用藥發(fā)揮了積極作用[5]。本研究探討藥師參與門診對兒童喘息性支氣管炎的治療效果,以期為兒童慢性呼吸道疾病的綜合干預(yù)提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020-01至2021-12在我院就診的200例喘息性支氣管炎患兒,隨機分為干預(yù)組和對照組,每組100例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《指南》[1]中小兒喘息性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡<12歲;(3)在我院治療并接受全程隨訪的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有支氣管哮喘或咳嗽變異性哮喘病史;(2)合并肝腎功能不全或惡性腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;(3)合并其他部位感染或重癥肺炎或肺部手術(shù)病史;(4)對本研究所涉及的藥物過敏。其中,干預(yù)組男49例,女51例,年齡5個月～7歲,平均(2.44±1.15)歲,病程1～11 d,平均(4.75±2.33)d。對照組男52例,女48例,年齡4個月～8歲,平均(2.51±1.74)歲,病程1～12 d,平均(4.53±2.54)d。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患兒家屬均簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組 (1)藥學(xué)評估及藥物使用:先由藥師門診進行藥學(xué)評估,藥師根據(jù)指南意見[6],評估患兒是否需要入院給予氧療或輸液,盡可能避免不必要的住院治療;由于喘息性支氣管炎大多由呼吸道病毒感染誘發(fā),缺乏有效的抗病毒治療藥物,治療方法主要是對癥支持[3];少部分喘息性支氣管炎由肺炎支原體引起,細(xì)菌感染少見。因此,仔細(xì)甄別感染源,避免濫用抗生素是制定治療方案的關(guān)鍵;根據(jù)患兒喘息程度及家長的需求,個體化制定吸入治療方案,對于首次發(fā)作且癥狀輕微,喘鳴音或哮鳴音不明顯的患兒主要以護理為主,喘息癥狀明顯的患兒在家庭護理的基礎(chǔ)上,按需使用支氣管舒張劑如沙丁胺醇或特布他林[7],根據(jù)支氣管舒張劑的治療效果,給予單次給藥,或每日給藥2～4次,療程不超過2周;對于反復(fù)發(fā)作的喘息性支氣管炎,根據(jù)GINA指南中的哮喘預(yù)測方法[8]進行評估后,同時給糖皮質(zhì)激素吸入治療,必要時療程4～8周[9]。(2)用藥教育:藥師根據(jù)相關(guān)指南建議給予家長充分的個體化用藥教育[10],時長為30 min,解釋喘息性疾病的發(fā)病誘因,病理生理基礎(chǔ)知識,與過敏性疾病的相關(guān)性,治療的基本原則,以及每個推薦藥物的作用,如吸入劑的使用意義,療程的重要性,同時講解止咳、化痰、復(fù)方感冒藥等在呼吸道感染治療中的非必要原因[11],精簡治療藥物。詳細(xì)講解家庭護理方式,如維持空氣溫度(50%～60%)、改變睡眠體位、強化補液、生理鹽水濕化氣道或海鹽水洗鼻、1歲以上兒童可食用蜂蜜等。對于有過敏性基礎(chǔ)疾病或哮喘評估風(fēng)險高的患兒家長,要充分解釋日常疾病控制要點,以及預(yù)后需要觀察喘息是否復(fù)發(fā),提高治療的依從性。指導(dǎo)吸入裝置的使用方法,根據(jù)患兒的配合程度選擇合適的吸入劑型,嬰兒通常選擇霧化吸入,>2歲的幼兒盡可能使用壓力定量型吸入氣霧劑加儲霧罐吸入,>6歲患兒可采用氣霧劑或干粉吸入劑[1]。

1.2.2 對照組 采用兒科門診常規(guī)治療方案,藥師不參與治療方案的制定、用藥監(jiān)護及教育。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒治療后臨床癥狀的緩解時間,同時對比住院率、抗菌藥物使用率、治療費用差異。治療前及喘息、咳嗽癥狀完全消失后使用肺功能儀(德國耶格,MasterScreen PFT System)檢測患兒第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量與用力肺活量比值(FEV1/FVC)。隨訪就診后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況,對比兩組患兒1年內(nèi)再次發(fā)作喘息次數(shù)和住院次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀緩解時間 治療后,干預(yù)組癥狀緩解時間為(39.90±8.76)h,明顯短于對照組的(61.55±11.66)h,兩組對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 肺功能情況 治療前兩組患兒平均FEV1/FVC小于92%預(yù)計值,同時FVC>80%預(yù)計值,FEV1>80%預(yù)計值,提示喘息性支氣管炎患兒表現(xiàn)出輕度阻塞性通氣功能障礙,但尚未達(dá)到哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。干預(yù)組和對照組分別完成肺功能檢測65例和56例。與治療前比較,兩組治療后FEV1%及FEV1/FVC均明顯好轉(zhuǎn),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),FVC基本無變化。與對照組相比,干預(yù)組治療后FEV1/FVC上升明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 兩組喘息性支氣管炎患兒治療前后肺功能對比

2.3 治療及預(yù)后情況對比 干預(yù)組有85例(85.0%)接受了吸入劑治療,構(gòu)成比明顯高于對照組(72例,72.0%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)組住院例數(shù)(11例,11.0%)、使用抗菌藥物例數(shù)(19例,19.0%)的構(gòu)成比明顯低于對照組[分別為39例(39.0%)、67例(67.0%)]),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組治療費用平均(174.47±125.43)元,明顯少于對照組的(353.57±312.52)元,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪1年結(jié)果顯示,干預(yù)組再發(fā)喘息23例,再發(fā)喘息率為23.0%,住院5例,住院率為5.0%,干預(yù)組再發(fā)喘息率和住院率均低于對照組[(分別為49例(49.0%)及24例(24.0%)],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 不良反應(yīng) 對照組共6例(6.0%)發(fā)生不良反應(yīng),其中2例出現(xiàn)抗菌藥物過敏反應(yīng),2例口服中成藥出現(xiàn)胃腸道癥狀,2例霧化過程中出現(xiàn)面色潮紅,手腳震顫癥狀。干預(yù)組僅有1例(1.0%)在霧化過程中出現(xiàn)不良反應(yīng),兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

近年來,兒童喘息性疾病逐年高發(fā),國內(nèi)也有相關(guān)研究為兒童喘息性支氣管炎的治療提供了新的思路[13, 14],但如何按照循證醫(yī)學(xué)的原則對其進行個體化治療、全方面用藥監(jiān)護、家庭護理及隨訪,國內(nèi)尚無報道。

本研究采用診斷-用藥-隨訪的綜合干預(yù)模式,共同參與喘息性支氣管炎患兒全程管理,取得了良好成效。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后,干預(yù)組喘息緩解時間顯著短于對照組[(39.90±8.76)hvs.(61.55±11.66)h], FEV1/FVC改善情況優(yōu)對照組[(94.52±1.75)%vs.(85.84±4.73)%],差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組與對照組比較,住院率、抗菌藥物使用率、治療費用、1年內(nèi)再次發(fā)作喘息次數(shù)及住院次數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。我院兒科臨床藥師長期在兒科臨床實踐,參與藥學(xué)查房、會診、用藥干預(yù)及監(jiān)護,通過床旁教育、藥師門診、互聯(lián)網(wǎng)咨詢與隨訪,和患者建立起充分信任的醫(yī)患關(guān)系,在合理用藥方面取得了良好的成效[15]。聯(lián)合門診的優(yōu)勢在于能發(fā)揮不同專業(yè)特長,形成多學(xué)科優(yōu)勢,共同參與對患者的治療過程,國內(nèi)已有多種形式的探索,如藥師與醫(yī)師、醫(yī)師與護師等模式,取得了良好的疾病控制效果[16-18]。我院組建了藥師與醫(yī)師的聯(lián)合門診,在本研究中,醫(yī)師負(fù)責(zé)明確診斷及入組前的知情同意,并提供免費的肺功能檢查,藥師利用獨立的診室,有充分的時間對患兒家長做好病因、治療、用藥及家庭護理的解釋工作。以維持空氣濕度為例,需要告知家長,患兒呼吸道感染期間最佳的空氣濕度為50%～60%,過低的空氣濕度易引發(fā)氣道干燥,加重氣道高反應(yīng),過高的濕度又會滋生塵螨及霉菌。加濕器應(yīng)盡量選擇上加水式,便于每日換水清潔,應(yīng)選擇純凈水或過濾水,不得使用自來水或礦泉水,以免霧滴中的雜質(zhì)提升室內(nèi)空氣PM2.5水平,繼而增加對氣道的刺激,同時加濕器中不得添加任何芳香精油或消毒劑,不建議加濕器每天24 h使用,應(yīng)定時開窗通風(fēng),保證室內(nèi)空氣循環(huán)。

喘息性支氣管炎在2歲以內(nèi)兒童首次發(fā)病通常以毛細(xì)支氣管炎為表現(xiàn),而此類呼吸道病毒感染缺乏可靠的抗病毒藥物,對癥支持是首選的治療方案[6,19,20]。在明確了臨床診斷之后,依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則提供治療方案是臨床藥師的專業(yè)特長,能夠盡量避免不合理的抗菌藥物、輸液、及住院治療,對于減少抗菌藥物濫用,降低藥物不良反應(yīng)風(fēng)險,以及壓縮不合理的醫(yī)療費用等方面都能發(fā)揮積極作用。以抗菌藥物使用為例,對于發(fā)熱在3 d以內(nèi)或不伴發(fā)熱,血液檢查結(jié)果正常(血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原檢測未提示細(xì)菌感染),體格檢查無扁桃體化膿或鏈球菌咽炎等細(xì)菌感染表現(xiàn)時,藥師的用藥建議單均會明確提示不建議使用抗菌藥物,如醫(yī)師有不同看法時,也會立即與藥師電話溝通,對具體處方藥物進行調(diào)整。日常查房與會診過程中,藥師與醫(yī)師已經(jīng)建立起氛圍融洽和諧的治療團隊,對大部分疾病用藥原則已經(jīng)形成共識,因此用藥溝通過程中基本不存在困難與障礙。

目前,雖然一些薈萃分析和系統(tǒng)評價表明支氣管舒張劑可改善臨床癥狀評分,但改善幅度較小,效果短暫,并且不影響疾病的結(jié)局、住院率、住院時間,所以我院聯(lián)合門診對于吸入劑的使用較為謹(jǐn)慎,對于一般情況良好,喘鳴音或哮鳴音偶發(fā),無呼吸急促表現(xiàn)的患兒,建議做好家庭補液,以對癥支持為主。對于喘息癥狀明顯的患兒需要及時給予支氣管舒張劑,對于反復(fù)發(fā)作的患兒聯(lián)合糖皮質(zhì)激素吸入治療,而且必要時需適當(dāng)延長激素吸入的療程至4～8周。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)組患兒的吸入劑使用比例顯著高于對照組,而肺功能FEV1/FVC結(jié)果明顯上升,提示患兒阻塞性肺通氣功能障礙得到了更好的緩解,并減少了1年內(nèi)再發(fā)喘息的次數(shù),證明及時、充足、個體化的吸入治療方案,能夠提高兒童喘息性支氣管炎的治療效果,降低再發(fā)風(fēng)險,甚至有可能減少遠(yuǎn)期進展為哮喘的可能性。

總之,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),通過藥師聯(lián)合門診的循證干預(yù),可明顯提升兒童喘息性支氣管炎的治療效果,降低復(fù)發(fā)率,減少治療費用。近年來,藥師參與臨床治療工作逐步獲得醫(yī)師、患者和社會的認(rèn)可,聯(lián)合門診的干預(yù)模式如何在更多的疾病治療中發(fā)揮作用,藥師的職業(yè)價值如何在醫(yī)療環(huán)節(jié)中通過項目或計時收費來實現(xiàn),還有待進一步探索。