蔡麗娟，紀(jì)媛媛，胡松佳

（1.河南省直第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450006；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100053）

閉合性顱腦創(chuàng)傷是臨床神經(jīng)外科常見的外傷性顱腦損傷，具有較高的致殘率以及死亡率，其中顱內(nèi)壓增加是顱腦創(chuàng)傷病情加重的常見表現(xiàn)[1]。顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測是目前臨床廣泛用于監(jiān)測神經(jīng)外科患者顱內(nèi)壓的常用方法，雖通過ICP 監(jiān)測對(duì)指導(dǎo)患者治療以及判斷預(yù)后有著重要作用，但該方法仍存在一定滯后效應(yīng)，且有時(shí)無法準(zhǔn)確提示預(yù)后[2-3]。而波幅（AMP）、壓力波幅相關(guān)性指數(shù)（RAP）作為ICP 相關(guān)參數(shù)，已被發(fā)現(xiàn)與顱內(nèi)代償空間、顱內(nèi)血管狀態(tài)、腦順應(yīng)性生理指標(biāo)存在重要聯(lián)系[4]。目前AMP、RAP 逐漸成為臨床研究重點(diǎn)，但是否能夠有效、準(zhǔn)確的反應(yīng)患者預(yù)后生存狀況需進(jìn)一步論證。因此，本研究擬分析RAP 對(duì)我院神經(jīng)外科收治的202 例閉合性顱腦創(chuàng)傷患者生存狀況的預(yù)測價(jià)值，為后續(xù)閉合性顱腦創(chuàng)傷診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月至2020 月10 月經(jīng)我院神經(jīng)外科收治的202 例閉合性顱腦創(chuàng)傷患者作為本研究對(duì)象。其中男性108 例，女性94 例；年齡25～76 歲，平均（54.66±5.78）歲；入院時(shí)GOS評(píng)分（8.22±1.68）分。所有出院患者均進(jìn)行隨訪，并采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)級(jí)（GOS）評(píng)估其預(yù)后生存狀況，同時(shí)根據(jù)出院時(shí)GOS 評(píng)分結(jié)果將患者分為預(yù)后良好組（GOSⅢ～Ⅳ級(jí)，120 例），預(yù)后不良組（GOSⅠ～Ⅱ級(jí)，82 例）[5]。本次研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合世界衛(wèi)生組織制定的閉合性顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，同時(shí)符合ICP探頭置入手術(shù)指征；（2）獲得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書；（3）留置腦室外引流的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙疾病者；（2）伴有凝血功能障礙疾病者；（3）顱內(nèi)感染者以及腦部癲癇史患者；（4）妊娠期或哺乳期婦女者；（5）既往具有精神病史；（6）臨床資料不完整或不能完全配合本研究者；（7）腦室引流過程中不通暢的患者。

1.2 方法 （1）收集記錄本次研究患者的性別、年齡、入住NICU 時(shí)間（進(jìn)入NICU 至離開NICU 的時(shí)間）、ICP 相關(guān)參數(shù)監(jiān)測時(shí)間、入院時(shí)合并腦疝、入院時(shí)GCS 評(píng)分、出院時(shí)GOS 評(píng)分、ICP 初值、ICP、AMP、RAP 等基本資料。（2）所有患者入院后均進(jìn)行急診行腦室穿刺、ICP 探頭置入術(shù)，并在術(shù)中記錄ICP 初值，同時(shí)術(shù)后即刻連接Neumatic DCR 數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，根據(jù)操作流程，記錄、監(jiān)測ICP、AMP、RAP 等相關(guān)參數(shù)。同時(shí)術(shù)后給予規(guī)范的神經(jīng)外科臨床治療方案。（3）腦脊液神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、星形膠質(zhì)源性蛋白(S100β)水平檢測：術(shù)前、術(shù)后7 d 通過腰穿或是引流管分別采集其腦脊液2 mL 作為檢測標(biāo)本，實(shí)施15 min 2 500 r/min 離心后提取上清液，放置在-20℃冰箱內(nèi)保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腦脊液內(nèi)NSE、S100β 水平，所有試劑盒產(chǎn)自廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司，具體操作均嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用IBM 公司SPSS23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)比較；通過受試者工作特性曲線（ROC）評(píng)估RAP 對(duì)閉合性顱腦創(chuàng)傷患者生存狀況的預(yù)測價(jià)值，采用多因素Logistic 回歸分析判斷影響閉合性顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的相關(guān)因素，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床基線資料比較兩組患者的性別、年齡、入住NICU 時(shí)間、ICP 相關(guān)參數(shù)監(jiān)測時(shí)間、入院時(shí)GOS 評(píng)分比較無明顯差異（P>0.05）；預(yù)后不良組患者入院時(shí)合并腦疝所占比例、ICP 初值、ICP、AMP、RAP 均明顯高于預(yù)后良好組（P<0.05），而出院時(shí)GOS 評(píng)分明顯低于預(yù)后良好組 （P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床基線資料比較

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后7d 腦脊液NSE、S100β 水平比較 術(shù)前，預(yù)后良好組、預(yù)后不良組腦脊液NSE、S100β 水平比較無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后7 d，預(yù)后良好組、預(yù)后不良組腦脊液NSE、S100β 水平均降低（P<0.05），但預(yù)后不良組腦脊液NSE、S100β水平仍高于預(yù)后良好組（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d 腦脊液NSE、S100β 水平比較(±s)

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d 腦脊液NSE、S100β 水平比較(±s)

注：# 表示與預(yù)后良好組術(shù)后7 d 比較，P＜0.05。

組別時(shí)間預(yù)后良好組（n=120）NSE（μg/L）S100β（μg/L）術(shù)前術(shù)后7 d預(yù)后不良組（n=82）tp術(shù)前術(shù)后7 d tp 28.65±4.20 11.36±2.28 39.633＜0.001 28.44±4.36 20.45±3.33#13.188＜0.001 1.52±0.36 0.65±0.06 26.113＜0.001 1.55±0.33 1.12±0.21#9.955＜0.001

2.3 ICP 相關(guān)參數(shù)對(duì)閉合性顱腦創(chuàng)傷患者生存狀況的預(yù)測價(jià)值 經(jīng)ROC 曲線結(jié)果顯示：ICP 初值、ICP、AMP、RAP 曲線下面積分別為0.745、0.685、0.682、0.896，敏感度分別為76.3%、66.5%、67.0%、88.9%，特異度分別為80.6%、69.4%、68.7%、94.3%。RAP 對(duì)閉合性顱腦創(chuàng)傷患者生存狀況的預(yù)測價(jià)值效果更好，ICP 初值預(yù)測價(jià)值中等，ICP、AMP 預(yù)測價(jià)值較低（P<0.05），見表3、圖1。

圖1 ICP 相關(guān)參數(shù)對(duì)閉合性顱腦創(chuàng)傷患者生存狀況的預(yù)測價(jià)值ROC 曲線

表3 ICP 相關(guān)參數(shù)對(duì)閉合性顱腦創(chuàng)傷患者生存狀況的預(yù)測價(jià)值

2.4 影響閉合性顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后多因素Logistic回歸分析 本研究以閉合性顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后是否出現(xiàn)預(yù)后不良為因變量（0=否，1=是），以ICP 初值、ICP、AMP、RAP 為自變量，經(jīng)Logistic 回歸析結(jié)果顯示：ICP 初值、ICP、AMP、RAP 均是影響閉合性顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表4。

表4 閉合性顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后影響因素多因素Logistic 回歸分析

3 討論

顱內(nèi)壓（ICP）主要是顱腦內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力，是顱腦損傷后的常見癥狀之一[7-8]。當(dāng)ICP 增加時(shí)能夠通過引起腦組織移位、腦供血減少以及繼發(fā)腦缺血性損傷，增加患者死亡率與致殘率[9]。因此，為了降低死亡率，急需能夠反映顱腦損傷患者顱內(nèi)壓變化的監(jiān)測方法。既往臨床主要是通過患者神經(jīng)癥狀、體征等判斷患者ICP，但準(zhǔn)確率較低。隨著我國ICP 監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)已成為臨床反應(yīng)顱腦重型損傷患者顱內(nèi)壓的常見手段，且早期連續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓能夠幫助醫(yī)生及時(shí)掌握病情，改善患者預(yù)后[10]，但I(xiàn)CP 相關(guān)參數(shù)中哪些與患者不良預(yù)后相關(guān)目前尚未達(dá)成共識(shí)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)GOS 評(píng)分明顯低于預(yù)后良好組（P<0.05），說明預(yù)后良好組出院時(shí)神經(jīng)功能改善。既往研究證實(shí)，顱腦損傷預(yù)后不良患者ICP 升高[11]；ICP 初值能夠預(yù)測顱腦損傷患者預(yù)后[12]。腦脊液具有調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓，參與腦組織物質(zhì)代謝作用，當(dāng)腦組織出現(xiàn)損傷或病變時(shí)，腦脊液壓力與成分均出現(xiàn)相應(yīng)改變，因此臨床檢測腦脊液相關(guān)指標(biāo)可評(píng)估病情。AMP 是可以通過收縮期和舒張期ICP 值進(jìn)行計(jì)算的變量。RAP 能夠反映機(jī)體顱內(nèi)的代償儲(chǔ)備能力，主要是指AMP 與ICP 間的相關(guān)系數(shù)脈沖波幅與1～3 min 監(jiān)測的平均顱內(nèi)壓之間的關(guān)系[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組入院時(shí)ICP 初值、ICP、AMP、RAP 高于預(yù)后良好組 （P＜0.05），表示ICP 初值、ICP、AMP、RAP 越高顱腦損傷患者預(yù)后越差。同時(shí)ROC 曲線結(jié)果顯示：ICP 初值、ICP、AMP、RAP 曲線下面積分別為0.745、0.685、0.682、0.896，由此可見RAP 對(duì)閉合性顱腦創(chuàng)傷患者生存狀況的預(yù)測價(jià)值效果更好，ICP 初值預(yù)測價(jià)值中等，ICP、AMP 預(yù)測價(jià)值較低。預(yù)后多因素分析顯示，RAP 是影響閉合性顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的相關(guān)因素，證實(shí)RAP 與閉合性顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后存在明顯關(guān)系，且能夠作為早期預(yù)測患者預(yù)后的最有效指標(biāo)。進(jìn)一步分析，可能是由于RAP 一般在-1～1 之間，當(dāng)RAP 值為0 時(shí)，表示代償空間良好，預(yù)后良好；RAP 值為1 時(shí)表示患者顱內(nèi)代償儲(chǔ)備能力受損，其預(yù)后不良；RAP 低于0 時(shí)，出現(xiàn)腦血管最終反應(yīng)性受損[14-15]。而本研究中RAP≧0.42，表示隨著ICP 明顯升高，AMP 變化范圍逐漸變大，其機(jī)體腦代償能力開始下降，導(dǎo)致預(yù)后不良。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，兩組腦脊液NSE、S100β 水平相較術(shù)前降低，但預(yù)后不良組腦脊液NSE、S100β 水平仍高于預(yù)后良好組 （P＜0.05），說明顱腦損傷患者腦脊液NSE、S100β 水平在入院時(shí)均處于升高狀況，經(jīng)手術(shù)治療后雖有明顯下降，但預(yù)后不良患者仍保持在較高水平。可能是由于顱腦損傷導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞受損，從而釋放出呈游離狀態(tài)的NSE，而NSE 可進(jìn)入腦脊液中，因此可導(dǎo)致腦脊液中水平明顯上升；而S100β 能反映神經(jīng)元細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞損傷情況，當(dāng)細(xì)胞損傷后，能夠釋放到腦脊液，導(dǎo)致水平升高[16]。手術(shù)能夠改善患者顱腦損傷，從而改善腦脊液NSE、S100β 水平。

綜上所述，ICP 初值、ICP、AMP、RAP 在閉合性顱腦創(chuàng)傷預(yù)后不良中均升高，且均是預(yù)后的相關(guān)因素，但RAP 對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值更準(zhǔn)確。