徐平平，王勛松，段玉波，邱宇安

（1.江西省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；2.江西省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 南昌330029）

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤，據(jù)GLOBO-CAN 2018 年的估計(jì)，其發(fā)病率占所有腫瘤的16%，死亡率占癌癥總死亡率的18.4%[1]。肺部感染是肺癌的主要的死亡原因之一[2]，國(guó)內(nèi)有研究[3]顯示，68.18%肺癌患者直接或間接死于肺部感染，合理選擇應(yīng)用抗生素、可有效降低并發(fā)院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率，提高晚期肺癌合并嚴(yán)重肺部感染患者生活質(zhì)量及生存率。然而，抗菌藥物的過(guò)度使用或選擇錯(cuò)誤容易導(dǎo)致嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)并增加耐藥菌株產(chǎn)生的概率，從而影響抗菌藥物的治療效果，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用提高。因此，合理使用抗生素是防止細(xì)菌耐藥的重大策略[4]。本研究就是探討我院肺癌合并細(xì)菌性肺炎患者痰培養(yǎng)病原菌的測(cè)定、藥敏及耐藥性的探討，為臨床合理用藥及控制院內(nèi)感染提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 回顧性分析2016 年1 月1 日至2018 年6 月31 日于我院診斷為原發(fā)性肺癌合并醫(yī)院內(nèi)獲得性肺部細(xì)菌性感染973 例住院患者。其中男性863 人，女性158 人，年齡13～94 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：于我院經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為原發(fā)性肺癌，肺部感染為院內(nèi)感染，診斷參考醫(yī)院獲得性肺炎的診治指南[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺轉(zhuǎn)移瘤。同一患者同一時(shí)期同類(lèi)標(biāo)本分離到的同種致病菌種不重復(fù)計(jì)入。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 所有痰采集參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性且為優(yōu)勢(shì)菌者進(jìn)行分純及生化鑒定并分離菌株行藥物敏感試驗(yàn)。

1.2.2 病原菌的鑒定與藥敏試驗(yàn) 對(duì)分離菌株用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀及配套試劑進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET 5.6 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布情況 973 例患者共分離出1 021 株致病菌，致病菌種類(lèi)共有45 種，其中革蘭陰性菌占88.90%，排名前六的致病菌為肺炎克雷伯菌，鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、陰溝腸桿菌及大腸埃希菌；革蘭陽(yáng)性菌占11.10%，常見(jiàn)的為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、停乳鏈球菌及化膿性葡萄球菌，見(jiàn)表1。

表1 主要細(xì)菌數(shù)量及構(gòu)成比

2.2 藥敏試驗(yàn)

2.2.1 革蘭陰性菌藥敏，肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素類(lèi)耐藥率高，對(duì)我院的三代頭孢、喹諾酮類(lèi)及碳青酶類(lèi)的敏感度均高。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢唑林100%耐藥，對(duì)氨芐西林、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢噻肟、復(fù)方新諾明耐藥率高，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星及左氧氟沙星）以及碳青霉烯類(lèi)敏感度均較高，耐藥率低,見(jiàn)表2。

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)抗生素的敏感率/耐藥率比較

2.2.2 革蘭陽(yáng)性菌藥敏 金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G 及氨芐西林的耐藥率均高于90%，喹諾酮類(lèi)、頭孢曲松鈉、慶大霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等耐藥率較低，見(jiàn)表3。

表3 主要革蘭陽(yáng)性菌抗菌藥物的敏感率/耐藥率比較

2.2.3 主要致病菌近2 年半來(lái)藥敏趨勢(shì) 其中，革蘭陰性菌總體來(lái)講對(duì)喹諾酮、氨基糖苷類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)菌敏感度仍高，耐藥率目前仍低，近2 年半耐藥率目前沒(méi)有明顯上升趨勢(shì)。金葡菌對(duì)青霉素G及氨芐西林至2018 年耐藥率高達(dá)100%，見(jiàn)表4。

表4 主要致病菌2 年半藥敏性趨勢(shì)表

3 討論

肺癌的發(fā)病率和死亡率已居惡性腫瘤首位，在過(guò)去的十年中，肺癌患病率大幅上升，每年確診的肺癌患者超過(guò)200 萬(wàn)[1,5]。肺部感染是肺癌患者的常見(jiàn)并發(fā)癥[6]。

肺癌患者免疫力低，且由于手術(shù)、化療、放療、免疫治療，侵襲性操作及腫瘤生長(zhǎng)部位的特性等，使得感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，目前肺癌的死亡率仍有上升趨勢(shì)[7-8]。根據(jù)2018 年中國(guó)成人院內(nèi)獲得性肺炎的指南報(bào)道中指出：我國(guó)院內(nèi)獲得性肺炎細(xì)菌普的構(gòu)成中，革蘭陰性菌仍是的主要病原體，主要為鮑曼不動(dòng)桿菌占16.2%～35.8%，銅綠假單胞菌占16.9%～22%，金黃色葡萄球菌8.9%～16%，肺炎克雷伯菌占8.3%～15.4%[9-10]。與本研究中的主要的細(xì)菌類(lèi)型還是和報(bào)道類(lèi)型基本相符合，但是細(xì)菌排位有所差異，可能與我們的研究對(duì)象基礎(chǔ)疾病為肺癌有關(guān)。另外也可能與地域、醫(yī)院等級(jí)和科室結(jié)構(gòu)、抗菌藥物的種類(lèi)及醫(yī)院感染預(yù)防控制和管理措施等有關(guān)。

我們的研究顯示肺炎克雷伯氏菌是最常見(jiàn)的導(dǎo)致肺癌合并細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)的病原體。然而，在CHINET 于2017 年中關(guān)于中國(guó)細(xì)菌耐藥性情況監(jiān)測(cè)當(dāng)中[11-12]，肺炎克雷伯菌被列為是導(dǎo)致全球醫(yī)院抗生素耐藥性危機(jī)的其中一種病原體。近年來(lái)，由于臨床上抗菌藥物的大量應(yīng)用和濫用，致使肺炎克雷伯菌耐藥率居高不下，直接影響到臨床治療效果。研究報(bào)道肺炎克雷桿菌對(duì)第三代、第四代頭孢耐藥率較高，氨基糖苷類(lèi)耐藥率較低，臨床上可以選擇耐藥率較低的替加環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類(lèi)抗生素[13]。

鮑曼不動(dòng)桿菌屬于是臨床上常見(jiàn)的廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中的革蘭陰性桿菌，是一種條件致病菌之一[14]。近年來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌的感染率每年都在上升[15-16]。研究報(bào)道，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素B和替加環(huán)素敏感度高，85.0%～100%[16]。但是我院未做多粘菌素及替加環(huán)素相關(guān)藥敏試驗(yàn)。在我們的研究中共139 例鮑曼不動(dòng)桿菌，除了對(duì)頭孢唑林耐藥率100%外，對(duì)其他頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟敏感度均高，耐藥率均低，且喹諾酮類(lèi)及碳青霉烯類(lèi)敏感度也非常高。

銅綠假單胞菌在導(dǎo)致院內(nèi)肺癌合并細(xì)菌性肺炎中，同樣扮演非重要的角色。中國(guó)CHINET 連續(xù)15 年的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果(http://www.chinets.com)顯示，2019 年，最新的研究數(shù)據(jù)表明銅綠假單胞菌對(duì)多數(shù)藥物的耐藥率低于30%，敏感性最高的是多黏菌素類(lèi)抗菌藥物以及氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物，耐藥率最高的是以替卡西林-克拉維酸和哌拉西林為代表的青霉素類(lèi)抗菌藥物、亞胺培南和美羅培南為代表的碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物以及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物氨曲南。

在革蘭陽(yáng)性菌群中，重點(diǎn)提出來(lái)的是金黃色葡萄球菌。與其他院內(nèi)細(xì)菌性肺炎的病原體中革蘭陽(yáng)性菌群的報(bào)道是相符合的。根據(jù)ATLAS 平臺(tái)的抗生素耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[18]，總結(jié)分析2005 至2018年全球金黃色葡萄球菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥情況，金黃色葡萄球菌幾乎對(duì)所有抗生素都產(chǎn)生了不同程度的耐藥性，這正是全球所面臨的抗生素耐藥的現(xiàn)狀。

本研究為觀察性、單中心研究，可能存在混雜偏倚，樣本量也較少；由于培養(yǎng)方法局限，可能存在假陽(yáng)性與假陰性。今后可做多中心研究調(diào)查。

綜上所述，在肺癌合并肺部感染的在臨床治療中，臨床醫(yī)師應(yīng)了解本區(qū)域本醫(yī)院的耐藥菌分布、耐藥特點(diǎn)和耐藥變遷相關(guān)因素等，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素，避免盲目、濫用抗生素，減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生、蔓延。但有時(shí)候，細(xì)菌耐藥是多種因素相互作用的結(jié)果, 雖然耐藥率在一定時(shí)間內(nèi)科通過(guò)防控措施得到改善，但這種改善會(huì)逐漸遲緩，甚至出現(xiàn)耐藥率反彈。因此，需長(zhǎng)期定期跟蹤監(jiān)測(cè)細(xì)菌感染控制效果。指南推薦，普通的醫(yī)院內(nèi)肺炎，建議根據(jù)當(dāng)?shù)貐^(qū)的病原菌及藥敏試驗(yàn)選擇治療方案。