鹿鳴華，崔紅云，李琳琳

（周口市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 周口 466000）

隨著維持性血液透析 （MHD）治療技術(shù)的進(jìn)步，終末期腎臟?。‥SRD）患者的生存期不斷延長，但MHD 治療引起的并發(fā)癥也困擾著臨床醫(yī)師與患者。已有研究表明，MHD 患者隨著病程延長，可出現(xiàn)“營養(yǎng)不良-微炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化（MIA）綜合征”[1]。大約30%～50%的MHD 患者存在明顯的微炎癥狀態(tài)，主要表現(xiàn)為CRP、IL-6 異常升高[2]。持續(xù)的微炎癥狀態(tài)可通過多種機(jī)制導(dǎo)致營養(yǎng)不良，并增加心血管病變風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。近年來國內(nèi)外越來越多的醫(yī)院開展高通量血液透析（HFHD），本研究分析HFHD 對(duì)患者心功能、營養(yǎng)狀況以及微炎癥狀態(tài)的影響，以期為改善MHD 并發(fā)癥提供更多的臨床循證依據(jù)?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年6 月至2021 年5 月收治的MHD 患者120 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）規(guī)律透析時(shí)間＞6 m；（3）每周規(guī)律透析3次，每次4 h；（4）透析時(shí)血流量≥250 mL/min，超濾基本達(dá)到干體重；（5）病情穩(wěn)定；（6）自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性感染、出血、創(chuàng)傷等；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并自身免疫性疾??；（4）合并嚴(yán)重心、腦、肝疾病；（5）有酗酒史、藥物濫用史；（6）合并精神障礙性疾病。上述患者隨機(jī)分為兩組各60 例，對(duì)照組采用低通量血液透析（LFHD），觀察組采用高通量血液透析（HFHD），兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 觀察組采用CTA2000 透析器，超濾系數(shù)42 mL/mmHg·h。對(duì)照組采用尼普洛130 G 透析器，超濾系數(shù)15.3 mL/mmHg·h。兩組透析液均選擇碳酸氫鹽緩沖液，流速控制在500 mL/min；均應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝；常規(guī)使用促紅細(xì)胞生成素、降壓藥、鈣劑、活性維生素D 等。所有患者每周透析治療3 次，試驗(yàn)觀察時(shí)間為6 個(gè)月。

1.3 檢測(cè)方法 （1）采集所用患者治療前2 d 和治療后6 個(gè)月空腹靜脈血2 mL 加入含枸櫞酸鈉抗凝劑管混勻，采用日本希森美康XS-900i 全自動(dòng)血球分析儀及其試劑檢測(cè)血紅蛋白（Hb）含量。（2）采集所用患者治療前2 天和治療后6 個(gè)月空腹靜脈血4 mL，離心處理分離血清；同時(shí)囑所有患者留取24 h 尿量送檢。采用美國貝克曼庫爾特DXC800 全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑測(cè)定外周血清中肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、肌酐清除率（Ccr）、24 h 尿蛋白定量 （UAER）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、鐵蛋白（SF）；采用羅氏e411 型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑測(cè)定白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-（TNF-ɑ）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前及治療6 個(gè)月后評(píng)估下列指標(biāo)：采用心血管功能測(cè)量儀（AZN-E30）測(cè)定患者心功能，包括心率（HR）、心搏出量（SV）、心搏指數(shù)（SI）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)兩兩比較采用Bonferroni 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能指標(biāo)比較 兩組治療后BUN、Scr、UAER 均比治療前明顯降低，Ccr 比治療前明顯升高（P＜0.05），但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

2.2 心功能指標(biāo)比較 兩組治療前心功能指標(biāo)無明顯差異（P＞0.05）；治療后觀察組HR 比治療前降低，且低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較

2.3 營養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組治療前營養(yǎng)指標(biāo)無明顯差異（P＞0.05），治療后觀察組Hb、ALB 比治療前升高，且高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4 炎癥指標(biāo)比較 兩組治療前hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平無明顯差異（P＞0.05）；治療后觀察組上述指標(biāo)均比治療前降低，且低于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組炎癥指標(biāo)比較

3 討論

臨床數(shù)據(jù)表明，MHD 患者不良心血管事件發(fā)生率比正常人群增加8 倍[5]。心血管疾病是導(dǎo)致45%～60%的MHD 患者死亡的主因[6]。MHD 治療過程中出現(xiàn)的水鈉潴留、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、腎素一血管緊張素增高、內(nèi)皮素分泌增多等，均可導(dǎo)致血壓異常升高，增加MHD 患者的心臟壓力負(fù)荷，導(dǎo)致左心室肥厚，進(jìn)而出現(xiàn)心功能不全、慢性心力衰竭等[5]。另一項(xiàng)研究指出，ESRD 患者肌酐清除率＜40 mL/min 時(shí)，即可出現(xiàn)血脂代謝紊亂[7]。隨著病程進(jìn)展，腎功能更加惡化，脂代謝紊亂更嚴(yán)重，從而增加心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。脂代謝紊亂因其導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變以及影響血管內(nèi)皮功能的機(jī)制，可能進(jìn)一步影響MHD 患者血壓水平[8]。HFHD 具有很高的擴(kuò)散性能以及水力學(xué)通透性，可顯著提高中分子物質(zhì)的清除率，有助于改善脂代謝紊亂；同時(shí)由于HFHD 清除較多的中、大分子毒素以及大量的溶質(zhì)及水分，可引起血流動(dòng)力學(xué)改變，從而更好地調(diào)節(jié)心率與血壓[9]。HFHD 還可通過降低iPTH水平而改善心功能[10]。本研究結(jié)果顯示，HFHD 治療6 個(gè)月后，觀察組患者HR 比治療前降低，且低于對(duì)照組，證實(shí)HFHD 對(duì)改善心功能具有積極作用；但SV、SI、CO、CI 等指標(biāo)變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究觀察時(shí)間較短有關(guān)。

Hb、ALB 是反映患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，其直接反映患者身體機(jī)能與疾病預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后Hb、ALB 水平高于治療前（Hb 83.53±17.62 g/L 升至96.81±15.29 g/L、ALB32.10±5.72 g/L 升至37.04±4.24 g/L），且明顯高于對(duì)照組，表明HFHD 能夠改善患者營養(yǎng)和機(jī)體免疫狀態(tài)，與已有研究結(jié)論一致[11]。HFHD 較高的擴(kuò)散性以及水力學(xué)通透性，可高效清除水分，從而使Hb以及血細(xì)胞比容明顯升高；此外，常規(guī)透析僅可通過彌散方式清除毒素，而HFHD 具有多種毒素清除方式，通過彌散方式清除小分子毒素，通過對(duì)流方式清除低分子蛋白，通過吸附方式清除中大分子毒素[11]。分析認(rèn)為，由于抑制蛋白合成與加速蛋白分解的毒素被充分清除，可能明顯增加ALB 的合成[12]，從而能夠有效改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。

已有研究表明，炎癥因子是導(dǎo)致MHD 患者出現(xiàn)“營養(yǎng)不良-微炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化（MIA）綜合征”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。持續(xù)的微炎癥狀態(tài)可通過多種機(jī)制引起營養(yǎng)不良與心血管病變，影響著MHD 患者的長期生存率[3-4]。IL-6 是參與急性期免疫應(yīng)答的重要細(xì)胞因子，IL-6 指標(biāo)異常升高可促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖與分化，提高淋巴細(xì)胞活性，調(diào)節(jié)急性期蛋白、白蛋白的合成。血清IL-6 水平異常升高能夠預(yù)測(cè)MHD 患者及非MHD 患者的心血管事件發(fā)生率及全因死亡率[13]。TNF-α、CRP 水平與動(dòng)脈硬化的發(fā)病密切相關(guān)，是評(píng)估MHD 微炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后IL-6、TNFα、hs-CRP 水平明顯降低，且低于對(duì)照組，表明HFHD 治療能夠改善患者微炎癥狀態(tài)。LFHD 治療的主要作用是清除血液循環(huán)中的水溶性小分子毒素，包括尿素與肌酐等，而對(duì)于大量中分子毒素，單純應(yīng)用LFHD 治療無法徹底清除。HFHD 透析膜孔徑大，具有極佳的擴(kuò)散性能與水力學(xué)通透性，對(duì)溶質(zhì)吸附力強(qiáng)，能夠更加徹底清除血液中的炎癥因子[15]。此外，HFHD 采用的透析膜為高分子合成膜，生物相容性良好，能夠減少血膜反應(yīng)，減弱補(bǔ)體與白細(xì)胞的激活，這也有助于改善機(jī)體炎癥反應(yīng)[16]。

綜上所述，HFHD 能夠有效改善MHD 患者腎臟功能和心血管功能，提升營養(yǎng)狀態(tài)及調(diào)整微炎癥狀態(tài)，是較理想的透析方式。由于本研究觀察時(shí)間較短，關(guān)于HFHD 治療對(duì)患者的長期影響，還有待以后研究進(jìn)一步探討。