祝立剛,汪 濤,周魏巍,何彥安,程 龍

肝內(nèi)膽管結(jié)石是存在于左右肝管匯合部以上及其分支膽管內(nèi)的結(jié)石,伴或不伴有肝外膽管結(jié)石,約占原發(fā)性膽石病的0.6%～21.2%[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因及其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,多與膽道細(xì)菌或寄生蟲(chóng)感染、膽汁滯留、膽道慢性炎癥等因素有關(guān)。起病隱匿,癥狀多樣,可造成反復(fù)性發(fā)作的化膿性膽管炎,導(dǎo)致結(jié)石周?chē)M織和血管的不可逆損害,甚至引起膽道腫瘤,嚴(yán)重影響患者的正常生活和身心健康[2,3]。目前,治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法以手術(shù)切除病灶為主,可清除結(jié)石、解除肝膽管狹窄、恢復(fù)管道通暢。手術(shù)術(shù)式包括開(kāi)腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù),其中傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡及腔鏡取石技術(shù)在臨床上逐步開(kāi)展,腹腔鏡規(guī)則性肝切除術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡取石技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,兩者相較于開(kāi)腹手術(shù)均具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),且腔鏡視野開(kāi)闊,有利于清除結(jié)石病灶,療效確切,逐漸在臨床上被推廣應(yīng)用,但何種術(shù)式為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最佳術(shù)式尚無(wú)定論[5-7]。本研究比較了經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡取石與腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2019年6月～2022年6月我院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者86例,男46例,女40例;年齡為35～74歲,平均年齡為(53.9±8.4)歲。符合《腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病的專(zhuān)家共識(shí)(2013年版)》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)腹部超聲或者CT檢查診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn):①均為初次進(jìn)行手術(shù)治療;②具有合適的手術(shù)適應(yīng)證;③結(jié)石所在肝葉無(wú)萎縮、無(wú)腹水;④心、肺、肝、腎等臟器功能正常;⑤膽管無(wú)嚴(yán)重的狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤;②伴嚴(yán)重的出血傾向或凝血功能障礙;③患有精神疾病;④既往有肝膽手術(shù)史;⑤合并全身性感染或免疫系統(tǒng)疾病;⑥妊娠期或者哺乳期婦女。將患者分為觀察組41例和對(duì)照組45例,兩組性別、年齡、結(jié)石部位等資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。患者及其家屬簽署知情同意書(shū),本研究符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的《赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法 在對(duì)照組,患者取頭高腳低仰臥位,行氣管插管,全身麻醉。在超聲定位引導(dǎo)下,經(jīng)劍突下或右肋弓下緣腹壁處經(jīng)皮穿刺目標(biāo)膽管,擴(kuò)張膽管,經(jīng)引流管推入超滑導(dǎo)絲,回抽膽汁,抽出引流管,放置支撐鞘管,經(jīng)鞘管置入硬質(zhì)膽道鏡,以8～16 F擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張外引流口皮膚至約6 mm,將鞘管套于擴(kuò)張器上,置入肝內(nèi)膽管,退出擴(kuò)張器,經(jīng)由鞘管置入硬質(zhì)膽道鏡(Olympus,日本),尋找結(jié)石,用網(wǎng)籃碎石系統(tǒng)碎石、取出,反復(fù)沖洗,經(jīng)膽道鏡探查不見(jiàn)結(jié)石殘留,術(shù)畢。留置鞘管和引流管;在觀察組,患者取頭高腳低仰臥位,行氣管插管,全身麻醉,沿臍下緣作弧形小切口,充入CO2,建立氣腹,壓力保持在12～15 mmHg。置入Trocar和腹腔鏡,探查肝臟及其周?chē)闆r,再于左鎖骨中線肋下緣處作約2 cm操作孔。常規(guī)切除膽囊,使用超聲探查結(jié)石病灶范圍,充分暴露肝組織。解剖第一肝門(mén),常規(guī)放置阻斷帶以阻斷病灶肝段血流。沿病灶外緣約1.5 cm處游離相應(yīng)的韌帶,劃定標(biāo)志線,沿標(biāo)志線規(guī)則切除病變肝段或肝葉,在完成肝部分切除后,以電凝止血。在腹腔鏡下探查膽總管,清除結(jié)石殘留后,常規(guī)放置引流管,于小網(wǎng)膜孔和肝離斷面分別放置橡膠管引流,解除氣腹,縫合切口,術(shù)畢;術(shù)后,患者臥床、禁食1 d。常規(guī)給予鎮(zhèn)痛和抗感染處理。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 使用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的ADVIA Centaur XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血清皮質(zhì)醇(cortisol,COR)和腎上腺素(epinephrine,EP)水平;使用日立公司生產(chǎn)的7600-20型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)。

1.4 隨訪 使用瑞士飛利浦公司生產(chǎn)的EPIQ7多普勒彩色超聲診斷儀行腹部超聲檢查,確定有無(wú)結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于或少于對(duì)照組(P<0.05,表1)。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組血清肝功能和應(yīng)激指標(biāo)比較 在術(shù)后3 d,觀察組血清肝功能指標(biāo)、COR和EP水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05,表2)。

表2 兩組血清肝功能和應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05,表3)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

2.4 兩組療效比較 在治療后3 m行超聲檢查,結(jié)果觀察組發(fā)現(xiàn)1例(2.4%)存在結(jié)石殘留或復(fù)發(fā),顯著低于對(duì)照組的7例(15.6%,P<0.05)。

3 討論

治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本原則是去除病灶、取盡結(jié)石、解除梗阻、矯正狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā),首選外科手術(shù)[9]。肝內(nèi)膽管結(jié)石分布范圍較廣、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,常規(guī)開(kāi)腹肝切除術(shù)治療往往不能達(dá)到預(yù)期的治療效果,且手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率較高[10]。近年來(lái),微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展提高了肝內(nèi)膽管結(jié)石的整體診治水平,通過(guò)創(chuàng)傷小、精度高的微創(chuàng)術(shù)式可進(jìn)一步提高結(jié)石清除效率、降低結(jié)石復(fù)發(fā)率,對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的意義[11]。

臨床上,常用于治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式包括腹腔鏡肝切除術(shù)和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡取石術(shù)。腹腔鏡肝切除術(shù)利用腹腔鏡可獲得更廣闊、清晰的手術(shù)視野,有利于完整切除病灶組織并最大限度地保留正常肝組織,能夠獲得較為理想的取石效果,且建立操作孔進(jìn)行手術(shù)操作,對(duì)患者機(jī)體造成的損傷較少,有利于改善預(yù)后[12,13]。但腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)醫(yī)師手術(shù)技術(shù)要求高,且肝切除的范圍大,術(shù)中需分離或離斷肝血管和韌帶[14]。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡取石術(shù)則在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管,擴(kuò)張肝內(nèi)膽管后通過(guò)保護(hù)性膽道鞘管建立微創(chuàng)瘺道,再經(jīng)硬質(zhì)膽道鏡可反復(fù)、多次進(jìn)入肝內(nèi)膽管取石,操作方便、視野清晰、操作腔道大、取石效率高[15,16]。

本研究對(duì)比了腹腔鏡肝切除術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的效果,結(jié)果顯示,相比于對(duì)照組,觀察組患者最終結(jié)石清除率和手術(shù)總體效果好,手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間更短,術(shù)中出血量更少,表明腹腔鏡肝切除術(shù)在本組患者效果好。肝穿刺膽道鏡取石術(shù)經(jīng)穿刺口直達(dá)結(jié)石病灶,建立微創(chuàng)瘺道,可多次、反復(fù)取石,手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)腹腔擾動(dòng)少,也有利于術(shù)后恢復(fù)[17]。即使是微創(chuàng)手術(shù),還是會(huì)不可避免的存在手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),刺激交感神經(jīng)和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能,促進(jìn)腎上腺分泌COR和EP[18]。本研究?jī)山M術(shù)后3 d血清COR和EP水平均較術(shù)前升高,但觀察組低于對(duì)照組,表明腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽結(jié)石對(duì)機(jī)體的應(yīng)激刺激更小,可能與損傷小有關(guān)[19]。此外,本研究還顯示,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低,肝功能指標(biāo)改善更明顯。該術(shù)式有效避免了膽道出血、膽道感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20,21],有利于最大限度地保護(hù)肝功能[22]。

值得注意的是,合并凝血功能異常、心肺功能不全、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯等的患者均不適宜行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡取石術(shù)。在臨床實(shí)際工作中,還需根據(jù)患者實(shí)際情況,考慮個(gè)體差異選擇術(shù)式。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡取石術(shù)同樣對(duì)醫(yī)師手術(shù)操作技術(shù)要求較高,需要專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)和反復(fù)練習(xí)。在手術(shù)過(guò)程中可充分利用實(shí)時(shí)超聲動(dòng)態(tài)掃查,全程監(jiān)控,避免盲穿造成的出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于結(jié)石直徑較大或質(zhì)地堅(jiān)硬者,應(yīng)多次、反復(fù)取石,以提高結(jié)石取凈率。

綜上所述,腹腔鏡肝切除術(shù)和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡取石術(shù)均為治療肝內(nèi)膽道結(jié)石患者的可行方法,創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者實(shí)際情況,針對(duì)性地選擇手術(shù)方法,減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)肝功能恢復(fù)。