吳正東,徐 剛,慕海峰,陳升寶,班坤鋒
膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石均為普外科常見病,14%左右膽囊結(jié)石患者可能合并膽管結(jié)石,總膽管結(jié)石發(fā)病率較高,且發(fā)病急、嚴重疼痛。手術(shù)切開膽管取石可有效解除膽管梗阻,但創(chuàng)傷相對較大,術(shù)后恢復慢,因此微創(chuàng)手術(shù)被更多的采用[1,2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)和內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)(EST)是當前采用的主要術(shù)式,清除結(jié)石效率較高,但同時進行上述手術(shù)可能會在術(shù)后并發(fā)膽汁反流、乳頭括約肌功能障礙、胰腺炎等,影響術(shù)后恢復[3,4]。因此,在臨床上,往往先行ERCP聯(lián)合EST術(shù),在術(shù)后待血清淀粉酶恢復正常后再行LC術(shù),但何時行LC術(shù)的治療效果更好,還需要研究[5]。有學者提出,在ERCP聯(lián)合EST術(shù)后48 h~72 h內(nèi)行LC術(shù)安全可靠,亦有學者認為,在術(shù)后48 h內(nèi)行LC術(shù)可降低中轉(zhuǎn)開腹率,手術(shù)難度亦降低,但針對這個問題,顯然還存在爭議[6]。本研究回顧性分析了我院采用ERCP聯(lián)合EST術(shù)后再進行LC術(shù)治療的65例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者的臨床資料,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1.1 病例來源 2019年4月~2022年4月我院收治的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者65例,男30例,女35例;年齡為30~74歲,平均年齡為(56.5±7.2)歲。符合膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的診斷標準[7],并經(jīng)影像學檢查確診。膽總管結(jié)石直徑為(0.5±0.1)cm。排除標準:伴有膽囊惡性腫瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝占位、膽道狹窄或畸形,既往有肝膽系統(tǒng)或十二指腸手術(shù)史,存在嚴重的心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和觀察組,分別在ERCP聯(lián)合EST術(shù)后48~72 h內(nèi)行LC術(shù)或在ERCP聯(lián)合EST術(shù)后48 h內(nèi)行LC術(shù),兩組一般資料比較,無顯著性差異(P>0.05)。
1.2 手術(shù)方法 所有受試者在入院后給予完善相關(guān)檢查,均先行ERCP聯(lián)合EST術(shù)治療:在麻醉生效后,插入十二指腸鏡至十二指腸降部,找到十二指腸大乳頭后進行ERCP,觀察確認膽管內(nèi)結(jié)石位置、大小和數(shù)量。在X線檢查下將導絲沿膽總管方向走形插入,注入造影劑,檢查膽總管和肝內(nèi)膽管,確定結(jié)石位置。切開十二指腸乳頭,采用柱狀球囊擴張,在膽道鏡輔助下于結(jié)石下方放置一次性取石網(wǎng),張開后調(diào)整位置,收緊,經(jīng)膽總管口取出結(jié)石,并應用三腔取石球囊反復清理膽總管,確認無結(jié)石后,留置鼻膽管引流。在膽汁引流通暢后拔除內(nèi)鏡。給予止血、抑酶、抗炎治療,監(jiān)測血清淀粉酶。觀察組在完成上述術(shù)式后48 h內(nèi)行LC術(shù):采取常規(guī)三孔法,維持CO2氣腹壓(12~14 mmHg),游離膽囊三角,將膽囊動脈與膽囊管分離。在確定與膽總管的關(guān)系后,離斷膽囊動脈和膽囊管,順逆結(jié)合將膽囊剝除。在小網(wǎng)膜孔處安置引流管,檢查無明顯活動性出血后,結(jié)束手術(shù);對照組在ERCP聯(lián)合EST術(shù)后48~72 h內(nèi)行LC術(shù)。
1.3 血清炎癥因子檢測 采用免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(CRP);采用ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)水平;常規(guī)檢測血常規(guī)。
2.1 兩組手術(shù)指標和住院費用比較 觀察組術(shù)中出血量、住院日和住院費用顯著少于或短于對照組(P<0.05),但兩組LC手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率和結(jié)石清除率比較,無顯著性差異(P>0.05,表1)。
表1 兩組手術(shù)指標比較
2.2 兩組肝功能指標比較 在術(shù)前術(shù)后,兩組血清肝功能指標比較,無顯著性差異(P>0.05,表2)。
表2 兩組肝功能指標比較
2.3 兩組血液和血清炎癥因子指標比較 術(shù)后,觀察組外周血WBC和血清CRP水平顯著高于對照組(P<0.05),而兩組血清IL-6和TNF-α水平無顯著性差異(P>0.05,表3)。
表3 兩組血液和血清炎癥因子指標比較
2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05,表4)。
表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較
傳統(tǒng)單一的開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石創(chuàng)傷較大,不利于患者術(shù)后恢復,而近年來微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應用為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者帶來新的治療體驗。LC與腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)聯(lián)合治療為當前的主要術(shù)式,可有效解除患者病痛,并保留十二指腸乳頭功能,但其不足在于有多次腹部手術(shù),在難以耐受全身麻醉患者,會延長手術(shù)時間,且采取LCBDE對膽管直徑有嚴格的要求[8,9]。隨著內(nèi)窺鏡的研究進展,ERCP和EST聯(lián)合LC亦逐漸應用在膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者的治療,但何時進行LC術(shù)才能取得更為良好的治療效果尚存爭議[10,11]。
有研究認為,術(shù)后48 h內(nèi)為并發(fā)癥發(fā)生的高風險時間段,不適合進行LC手術(shù)。在ERCP術(shù)后若立即行LC術(shù)可能會因ERCP引起的的十二指腸擴張影響膽囊三角的顯露,連續(xù)兩次手術(shù)還可能加重機體的炎癥反應[12,13]??紤]到上述因素,本研究著重分析在ERCP聯(lián)合EST術(shù)后48 h內(nèi)還是于術(shù)后48~72 h內(nèi)再行LC術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組住院費用顯著低于對照組,術(shù)中出血量顯著少于對照組,平均住院時間顯著短于對照組,但兩組結(jié)石清除率比較無顯著性差異,提示在膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者,在ERCP聯(lián)合EST術(shù)后48 h內(nèi)行LC術(shù)與術(shù)后48~72 h內(nèi)行LC術(shù)均能有效清除結(jié)石,但前者更能有效縮短患者住院時間,降低術(shù)中出血量,醫(yī)療花費相對少。
ERCP為有創(chuàng)性內(nèi)鏡下治療操作。ERCP聯(lián)合EST術(shù)后患者可能因為奧狄氏括約肌受損,在難治性結(jié)石患者,需嘗試更多次數(shù)的內(nèi)窺鏡操作,進一步引起膽囊三角及肝十二指腸韌帶周圍黏連,引起解剖區(qū)纖維化和瘢痕化,增加再次治療時中轉(zhuǎn)開腹的風險[14,15]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組中轉(zhuǎn)開腹率低于對照組,但無顯著性統(tǒng)計學差異。本研究觀察到兩組術(shù)后血清肝功能指標無顯著性差異。ERCP聯(lián)合EST術(shù)可有效取出膽管結(jié)石,且在術(shù)后48 h內(nèi)機體血液淀粉酶指標可恢復正常,膽囊三角炎癥反應相對較輕,有利于手術(shù)操作的控制[16],而在48~72 h內(nèi)膽囊三角炎癥反應可能加重,則會影響手術(shù)操作,可能會延長手術(shù)時間,對肝臟和膽囊功能產(chǎn)生不利的影響[17,18],因此考慮到對肝功能的影響,需在ERCP聯(lián)合EST術(shù)后48 h內(nèi)盡早行LC術(shù)。
血清CRP和外周血WBC計數(shù)為常用的觀察炎癥因子的指標。機體在出現(xiàn)創(chuàng)傷、感染、炎癥反應時,上述指標均會升高。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后觀察組CRP和WBC均顯著高于對照組,提示采取ERCP聯(lián)合EST術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者,在最初的48 h內(nèi),機體炎癥反應還是比較明顯的。在隨后的LC術(shù)時,并沒有嚴重增加全身炎癥反應。因為奧狄氏括約肌受損,導致在膽總管中出現(xiàn)細菌定植或感染,影響膽囊三角的解剖關(guān)系,可能會導致持續(xù)存在慢性炎癥或亞急性炎癥,這是需要注意的[19,20]。本研究還發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異,提示采用ERCP聯(lián)合EST術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者,在其后進行的LC術(shù)還是相對安全的。