張 瓊,陳士穎,夏 維

一般情況下,單純性肝囊腫患者無明顯癥狀,也不需要特殊治療,但當(dāng)囊腫生長過大時(shí),可能會(huì)壓迫周圍組織,如當(dāng)壓迫肝臟自身時(shí)可使正常肝組織減少致使肝功能受損;壓迫膈肌則可影響呼吸等[1]。臨床治療主要包括囊腫穿刺抽液、囊腫開窗或去頂術(shù)、超聲引導(dǎo)下硬化治療,其中囊腫穿刺抽液術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,囊腫開窗或去頂術(shù)對(duì)手術(shù)設(shè)備的要求較高,且治療費(fèi)用較高,術(shù)后所需恢復(fù)時(shí)間也較長,而在超聲引導(dǎo)下硬化治療憑借其微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用[2,3]。超聲引導(dǎo)下注入硬化劑能造成囊腫內(nèi)壁具分泌功能的上皮細(xì)胞出現(xiàn)蛋白變性而失去其分泌功能,組織粘連使囊內(nèi)壁閉合,達(dá)到治療目的,其中硬化劑的選擇和應(yīng)用是治療成功的關(guān)鍵之一[4]。在臨床上,無水乙醇是常用的硬化劑,價(jià)格低廉,但應(yīng)用乙醇處理的副反應(yīng)也較多[5]。聚桂醇屬于新型硬化劑,常被用于硬化治療單純性囊腫、血管瘤和內(nèi)痔等[6]。本研究分別應(yīng)用聚桂醇或無水乙醇硬化治療單純性肝囊腫患者,比較了療效和安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019年1月～2021年10月我院收治的單純性肝囊腫患者97例,男27例,女70例;年齡為41～75歲,平均年齡為(55.9±6.9)歲。符合《肝病診療指南》[7]中關(guān)于單純性肝囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中單發(fā)71例,多發(fā)26例;囊腫直徑為5.1～13.3 cm,平均為(8.8±1.7)cm。具有上腹痛、腹脹等臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)本研究所用無水乙醇或聚桂醇過敏;存在明顯的凝血功能障礙;術(shù)前3個(gè)月內(nèi)使用過抗凝藥物;合并其它嚴(yán)重臟器功能不全;大量腹水;特殊部位囊腫,穿刺手術(shù)可能損傷重要臟器、大血管等;合并囊腫感染、化膿性膽管炎、膽管瘺形成、膽管出血等其他肝膽病變。入組對(duì)象簽署知情同意書,本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組,術(shù)前完善常規(guī)檢查。患者取仰臥位或左側(cè)臥位,行超聲檢查,確定囊腫位置和大小,并確定穿刺點(diǎn)的部位和路徑。常規(guī)消毒鋪巾,以無菌聚乙烯薄膜套住超聲探頭,再次確認(rèn)穿刺部位和途徑,測(cè)量進(jìn)針深度。用2%利多卡因行局部麻醉,在超聲引導(dǎo)下,將20 G穿刺針刺入肝內(nèi),到達(dá)囊腔,使針尖位于囊腔中下 1/3 處,抽盡囊液。注入適量的生理鹽水,反復(fù)沖洗并抽出。分別注入1%聚桂醇(陜西天宇,H20080445),將液體保留在囊腔中,更換體位,使聚桂醇充分接觸囊壁或無水乙醇(無錫市晶科化工,純度為99.7%),保留5 min后抽盡,反復(fù)3次后,再注入無水乙醇1 mL于囊腔中保留。加壓包扎,囑患者臥床休息6 h。

1.3 療效評(píng)估 術(shù)后,隨訪6個(gè)月,復(fù)查腹部超聲,療效考核標(biāo)準(zhǔn)[8]:①治愈:囊腫完全或基本消失(囊腔直徑在0.5 cm以下) ;②顯效:與術(shù)前比,囊腔直徑縮小1/2以上;③與術(shù)前比,囊腔直徑縮小1/4～1/2;④無效:囊腔較術(shù)前縮小程度不足1/4。

1.4 指標(biāo)檢測(cè) 使用邁瑞B(yǎng)C-2600型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī);采用ELISA法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)、皮質(zhì)醇(Cortisol,Cor)和去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平(美國Bio-Rad550全自動(dòng)酶標(biāo)儀和南京建成科技公司試劑)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 術(shù)后6個(gè)月,兩組治療有效率比較無顯著性差異(P>0.05,表1)。

表1 兩組臨床療效[n(%)]比較

2.2 兩組血常規(guī)比較 術(shù)后2 d,兩組紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05,表2)。

表2 兩組血常規(guī)比較

2.3 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)水平比較 術(shù)后2 d,兩組血清Cor、CRP和NE水平比較無顯著性差異(P>0.05,表3)。

表3 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 聚桂醇組腹脹腹痛、惡心嘔吐、醉酒樣反應(yīng)和針道出血發(fā)生率顯著低于無水乙醇組(P<0.05,表4)。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率[n(%)]比較

3 討論

女性單純性肝囊腫患病率高于男性,且以肝右葉較多,80%以上患者無明顯癥狀,可不需治療,只需臨床觀察。隨著囊腫體積的增大,部分患者可能出現(xiàn)腹部疼痛、感染、出血、局部壓迫癥狀,需要接受手術(shù)或介入治療[9,10]。

在超聲引導(dǎo)下注射硬化劑可使囊腫內(nèi)壁上皮細(xì)胞壞死,失去分泌功能,造成囊腔粘連閉合。近年來,該治療技術(shù)在肝囊腫的應(yīng)用得到廣泛的認(rèn)可[11]。無水乙醇和聚桂醇均為常用的硬化劑。應(yīng)用無水乙醇硬化治療肝囊腫主要是通過使囊壁上皮細(xì)胞脫水、蛋白變性、凝固等抑制膜蛋白功能,造成囊壁上皮細(xì)胞死亡,終止囊液的分泌,促進(jìn)囊腔閉合[12,13]。聚桂醇是治療血管瘤、靜脈曲張和囊腫的一線硬化劑。聚桂醇注射液可通過炎癥作用致使細(xì)胞腫脹,引發(fā)組織損傷,對(duì)囊壁上皮細(xì)胞造成不可逆的破壞,有效硬化囊腔使其閉塞,達(dá)到消除囊腫的目的[14,15]。

本研究比較了應(yīng)用無水乙醇或聚桂醇兩種硬化劑治療單純性肝囊腫患者的效果,結(jié)果顯示,兩組治療有效率達(dá)到98.0%,無顯著性差異,提示兩種硬化劑均治療有效。血常規(guī)檢查的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白水平反映了紅細(xì)胞系統(tǒng)的功能,與組織供氧有關(guān)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞水平反映了白細(xì)胞系統(tǒng)功能,其計(jì)數(shù)升高代表體內(nèi)有炎癥。血小板則具凝血、修復(fù)血管作用,與患者術(shù)后恢復(fù)有關(guān)[16]。本研究兩組患者術(shù)后除嗜中性粒細(xì)胞百分比輕微升高外,紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白水平較術(shù)前比較均無明顯變化,說明超聲引導(dǎo)下硬化治療造成的手術(shù)損傷較小,且無水乙醇或聚桂醇兩種硬化劑治療效果無顯著性差異。CRP和Cor為常見的應(yīng)激激素,CRP為急性期炎癥和組織損傷主要的調(diào)節(jié)因子,可反映手術(shù)對(duì)患者造成的機(jī)體損傷程度。本研究比較兩組患者術(shù)后僅血清CRP輕微升高,進(jìn)一步說明超聲引導(dǎo)下硬化治療損傷較小。進(jìn)一步比較聚桂醇與無水乙醇硬化劑的應(yīng)用對(duì)于患者肝腎功能的影響,結(jié)果兩組患者術(shù)后血清ALT、AST和TBIL水平無顯著變化。由于在超聲引導(dǎo)下可精準(zhǔn)定位囊腫,指導(dǎo)術(shù)中避開周邊正常的肝臟組織,減少了肝損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后無水乙醇組血生化指標(biāo)與聚桂醇組比,無顯著性差異。無水乙醇導(dǎo)致的副反應(yīng)較大,可能是由于無水乙醇揮發(fā)性強(qiáng)、刺激性大,易滲透到肝細(xì)胞中從而導(dǎo)致肝細(xì)胞輕微損傷。聚桂醇的刺激性小,還具有止血、局部麻醉和鎮(zhèn)痛等作用,可降低穿刺對(duì)肝臟造成的損傷[17,18]。兩組術(shù)后肝功能指標(biāo)比較無顯著性差異。隨著患者體力的恢復(fù),無水乙醇或聚桂醇硬化對(duì)患者肝功能的影響很小。有研究顯示無水乙醇或聚桂醇的應(yīng)用未對(duì)患者腎功能產(chǎn)生影響。

既往研究[19]對(duì)單純性肝囊腫患者行硬化治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)選擇無水乙醇作為硬化劑時(shí),術(shù)后疼痛發(fā)生率較高,且大劑量的乙醇使得患者出現(xiàn)醉酒樣反應(yīng)。本研究應(yīng)用聚桂醇組腹脹腹痛、醉酒樣反應(yīng)、惡心嘔吐和針道出血發(fā)生率均顯著低于無水乙醇組,聚桂醇造成的不良反應(yīng)相對(duì)較為輕微。無水乙醇具有燒灼性,含有羧基化合物、還原性高錳酸鉀等,可刺激囊腫包膜使得患者產(chǎn)生不適,尤其是當(dāng)囊腫接近包膜時(shí)患者出現(xiàn)不適感更加明顯。聚桂醇具備一定的麻醉效果,對(duì)患者造成的刺激較小,不易導(dǎo)致腹脹疼痛的發(fā)生。同時(shí),應(yīng)用無水乙醇時(shí),可能部分外滲入血,導(dǎo)致患者出現(xiàn)醉酒樣反應(yīng)或者是惡心嘔吐癥狀[20]。聚桂醇組針道出血發(fā)生率也顯著低于無水乙醇組。注入無水乙醇時(shí)產(chǎn)生較大的刺激性疼痛。聚桂醇粘連性和致密性強(qiáng),可刺激血管纖維化保護(hù)層的形成,使得血管抵抗力增加,發(fā)生針道出血的情況少。兩組囊內(nèi)出血率無顯著性差異。無水乙醇使囊壁硬化快,毛細(xì)血管迅速硬化而控制了出血。術(shù)中于囊內(nèi)保留聚桂醇能減輕囊液抽吸導(dǎo)致的囊內(nèi)壓力降低,兩組囊內(nèi)出血發(fā)生率均較低。

綜上所述,在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用無水乙醇或聚桂醇硬化治療單純性肝囊腫患者均安全有效,副作用輕,而相較于無水乙醇,聚桂醇的應(yīng)用不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低,臨床醫(yī)生可選擇這種硬化劑治療。