林永祝,史紅媛,穆西虎

我國肝硬化發(fā)病率較高。在肝硬化的基礎上進展為小原發(fā)性肝癌(small primary liver cancer,sPLC)的幾率較高[1]。隨著射頻消融和手術等各種治療手段的不斷發(fā)展,肝癌患者5 a生存率顯著提高,但大部分患者預后仍較差,因此早期診斷及評估肝癌患者預后具有重要的意義。在肝硬化背景下早期發(fā)現(xiàn)sPLC也是一個難題[2]。常規(guī)CT掃描或MRI診斷典型肝硬化背景下的癌性結(jié)節(jié)準確率較高,而針對直徑<2 cm或不典型的癌性結(jié)節(jié),容易誤診為肝內(nèi)良性增生性結(jié)節(jié)[3]。相比于常規(guī)CT,雙源CT掃描的時間分辨率更高,應用范圍更廣。雙源CT肝動脈三期掃描常用于診斷肝臟病患者肝內(nèi)占位性病變,且診斷率較高[4]。近年來,灌注增強掃描技術發(fā)展迅速,被廣泛應用于體部腫瘤的檢查,其創(chuàng)傷小、時間分辨率高,且掃描時間短[5]。本研究回顧性分析了我院收治的肝硬化背景下sPLC患者的臨床資料,總結(jié)了上述兩種掃描技術的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年2月～2021年9月我院收治的肝內(nèi)有結(jié)節(jié)的肝硬化患者130例,男75例,女55例;年齡為35～79歲,平均年齡為(52.37±6.19)歲。符合肝硬化和原發(fā)性肝癌診療指南的診斷標準[6,7]。Child A級63例,B級47例,C級20例;排除標準:①合并其他類型的惡性腫瘤;②轉(zhuǎn)移性肝癌;③妊娠期或哺乳期婦女;④存在腦、心、肺、腎等臟器功能嚴重損傷;⑤過敏體質(zhì);⑥因呼吸系統(tǒng)疾病或胸腹水等造成的呼吸困難。

1.2 雙源CT肝動脈三期掃描 使用德國西門子Force雙源CT檢查。檢查前,飲水900 mL。取仰臥位,掃描范圍為從膈頂?shù)谨那吧霞?掃描參數(shù):自動管電流、重建間距為0.625 mm,管電壓為80 kV、視野為30 cm×30 cm、掃描層厚為0.6 mm。在平掃后,經(jīng)肘靜脈注射造影劑碘佛醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20067896)1.5 mL.kg-1,注射速率為3.0～3.5 mL/s,以肝門水平的腹主動脈作為造影劑追蹤觸發(fā)監(jiān)測點,CT閾值為100 HU,在注射造影劑后5～15 s、16～25 s和26～30 s實施動脈早期、動脈中期和動脈晚期掃描,采集并記錄動脈三期掃描圖像。

1.3 增強灌注掃描 常規(guī)行腹帶加壓,指導淺慢呼吸。灌注層面包括門靜脈和腹主動脈分支或主干,為腫瘤最大截面。經(jīng)前臂靜脈團注非離子型造影劑碘佛醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20067896)45 mL,對灌注層面施行連續(xù)多期動脈增強掃描,實施多期同層動態(tài)灌注掃描,掃描參數(shù):電流為60 mA、時間為45 s、電壓為120 kV、掃描層厚為5 mm,掃描獲取200層圖像,待掃描圖像輸入到工作站后實行后處理,重建厚度為10 mm。根據(jù)灌注圖像獲得血容量(BV)、肝動脈分數(shù)(HAF)、血流量(BF),并計算肝動脈灌注量(HAP),HAP為BF與HAF的乘積,測量3次,取平均值。

1.4 病理學檢查 取外科手術后組織或經(jīng)超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺取得肝組織,行病理學檢查。

2 結(jié)果

2.1 動脈三期sPLC病灶強化特征和病灶檢出率比較 在130例肝硬化患者中,發(fā)現(xiàn)sPLC者85例。病灶直徑為0.8～3.0 cm,平均為(1.85±0.37)cm。動脈晚期和動脈中期病灶CT絕對值、強化值和檢出率均顯著高于動脈早期(P<0.05,表1)。

表1 肝動脈三期掃描病灶強化特征及病灶檢出率比較

2.2 不同性質(zhì)病灶灌注參數(shù)比較 sPLC病灶BV、HAF、BF和HAP顯著低于良性結(jié)節(jié)(P<0.05,表2)。

表2 不同性質(zhì)病灶灌注參數(shù)比較

2.3 雙源CT肝動脈三期掃描與增強灌注掃描對肝硬化背景下sPLC的診斷價值情況 雙源CT肝動脈三期掃描與增強灌注掃描診斷肝硬化背景下sPLC的AUC值(95%CI)分別為0.842(0.768～0.899)和0.888(0.821～0.936),其靈敏度分別為83.5%和90.6%,特異度分別為84.8%和87.0%。雙源CT肝動脈三期掃描與增強灌注掃描診斷肝硬化背景下sPLC的效能無統(tǒng)計學差異(Z值=1.012,P值=0.312,圖1)。

圖1 雙源CT肝動脈三期掃描與增強灌注掃描診斷sPLC的ROC曲線

3 討論

目前,肝硬化的發(fā)病機制復雜,涉及多種途徑。有研究[7]指出,病毒性肝炎、營養(yǎng)障礙等與該病的發(fā)生密切相關。肝硬化早期肝臟代償功能基本正常,沒有典型的癥狀,后期會出現(xiàn)肝損害和門脈高壓引起的癥狀,可造成機體多個臟器受累,造成感染、肝性腦病等并發(fā)癥,嚴重時甚至引起癌變。肝硬化基礎上發(fā)生的癌變風險較高。雖然病理學檢查為診斷sPLC的金標準,但該方法存在侵襲性、有創(chuàng)性,部分患者難以耐受,因此尋求一種有效的影像學檢查方法用于診斷具有重要的臨床意義[8,9]。

本研究結(jié)果顯示,CT掃描動脈晚期和動脈中期顯示的惡性病灶CT絕對值、強化值和腫瘤檢出率均顯著高于動脈早期掃描,而動脈中期與動脈晚期CT絕對值、強化值和檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示應用雙源CT肝動脈中期和晚期掃描能夠提高對病灶的早期檢出率。雙源CT綜合應用兩套探測器系統(tǒng)與兩套X射線球管系統(tǒng),患者無需特殊準備即可進行雙源CT掃描,其時間分辨率較高,對病灶掃描細節(jié)和檢查范圍均有明顯的提升作用。肝動脈三期掃描能夠更加清晰地顯示瘤體小滋養(yǎng)動脈,有助于檢出不典型病灶,故采用雙源CT肝動脈三期掃描檢查病灶的效果被明顯提高[10,11]。既往研究[12,13]指出,雙源CT肝動脈三期掃描可明顯提高對sPLC的診斷效果。良惡性病灶灌注掃描獲得的BV、BF、HAF和HAP比較有統(tǒng)計學差異,提示增強灌注掃描可有助于評估肝硬化背景下sPLC的存在。CT增強灌注掃描具有創(chuàng)傷小、時間分辨率高、三維立體、時間短等優(yōu)勢,可獲取清晰的解剖圖像,并可觀察病灶的血流變化,可全面觀察病變和臟器血流灌注特征,做到功能性診斷的效果[13,14]。相關研究[15,16]表明,sPLC主要表現(xiàn)為血供豐富病灶,準確、高效掌握sPLC強化特征及其病灶在動脈期的表現(xiàn)對診斷的意義重大。研究[17-21]指出,輕度肝硬化患者匯管區(qū)和中央靜脈周圍纖維組織呈輕度增生,而中度和重度肝硬化患者膠原纖維明顯增生,多數(shù)再生結(jié)節(jié)累及肝靜脈和門靜脈分支,會阻塞或中斷血管血流,引起門靜脈內(nèi)血液流通受阻,導致BF和BV值下降,從而引起HAF的變化。本研究結(jié)果顯示,癌性結(jié)節(jié)HAP和HAF均顯著高于良性病灶。隨著肝硬化程度的加重,HAF和HAP逐漸增加,而BV和BF逐漸下降,與上述研究相符。本研究結(jié)果顯示,癌性病灶BV、BF、HAF和HAP降低,提示增強灌注掃描可有效評估肝硬化背景下sPLC。相關研究[22-24]指出,肝腫瘤和肝硬化患者肝動脈灌注參數(shù)顯著升高,肝硬化患者伴隨脾臟灌注增加,而肝腫瘤并無這樣的表現(xiàn),可用于鑒別診斷sPLC與肝硬化。國內(nèi)有研究[20]指出,使用64排增強CT增強灌注掃描在評估和預測sPLC存在和分化程度方面具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示,使用雙源CT肝動脈三期掃描和增強灌注掃描對肝背景下sPLC的診斷效能比較差異無統(tǒng)計學意義,提示兩者在診斷肝硬化背景下sPLC均具有良好的應用價值,可進一步總結(jié)經(jīng)驗。

綜上所述,使用雙源CT肝動脈三期掃描有助于發(fā)現(xiàn)肝硬化背景下sPLC病灶,增強灌注掃描可有效評估病變性質(zhì),兩者在診斷肝硬化背景下sPLC方面均具有良好的應用價值。