郭銀燕,岳 枝,蓋曉冬,馮艷紅,張杰東

自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases,AILD)是一組由機(jī)體自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的特異性肝和(或)膽損傷為主要表現(xiàn)的疾病,包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis,PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC)。AILD患者同時(shí)或在病程的不同階段存在兩種AILD的臨床、血清學(xué)和組織學(xué)特征,稱(chēng)為自身免疫性肝病重疊綜合征(overlap syndrome,OS),以AIH-PBC OS最為多見(jiàn)[1]。疾病的早期診斷是提高臨床治療效果和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié),但AIH-PBC OS診斷仍然是目前尚未解決的難點(diǎn)?？购丝贵w(antinuclear antibody,ANA)、抗中性顆粒細(xì)胞胞漿抗體、抗線粒體抗體(antimitochondrial antibody, AMA)和抗平滑肌抗體(anti-smooth muscle antibody,ASMA)等自身免疫抗體的篩查有助于提高AILD患者的臨床早期診斷率[2-4]。不同類(lèi)型的AILD患者都具有特征性的自身抗體譜和差異性血清自身免疫抗體陽(yáng)性率[5]。本研究回顧性分析了42例AIH-PBC OS患者臨床、血清學(xué)和組織病理學(xué)特征,以進(jìn)一步提高臨床對(duì)AIH-PBC OS早期診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2018 年 3 月～2022 年 3 月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第二醫(yī)院)住院的 AIH-PBC OS 患者42例,女性36例,男性 6例,男女之比為1∶6;年齡為 21～71 歲,平均年齡為(53.9±10.6)歲。臨床診斷和分型均符合《自身免疫性肝病診斷和治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)[6],PBC 診斷符合2000年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],AIH 診斷符合1998年國(guó)際自身免疫性肝炎小組修訂的 AIH 描述性診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],AIH-PBC OS 診斷至少有兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分別符合 AIH 和PBC 的標(biāo)準(zhǔn)[5]。所有患者經(jīng)肝穿刺組織病理學(xué)檢查診斷,排除遺傳代謝性疾病、病毒感染、藥物性或酒精性肝損傷、寄生蟲(chóng)病、手術(shù)、感染、妊娠、腫瘤、結(jié)石等。

1.2 治療方法 給予所有患者熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid,UDCA)15 mg.kg-1.d-1口服,聯(lián)合甲潑尼松龍 24 mg.d-1或32 mg.d-1或16 mg.d-1或不聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)激素。在治療期間,定期檢查和隨訪半年。

1.3 血清學(xué)檢測(cè) 采用Cobas 8000 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)(美國(guó)羅氏公司);采用免疫散射比濁法測(cè)定血漿IgG、IgM和IgA(西門(mén)子BNII特定蛋白分析儀及其配套試劑);采用間接免疫熒光法或免疫印跡法等測(cè)定抗核抗體(antinuclear antibody,ANA)、抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody,AMA)、抗線粒體抗體Ⅱ型(anti-mitochondrial antibody type II,AMA-M2)、抗核膜糖蛋白210抗體(anti-nuclear membrane glycoprotein 210 antibody,gp210)和抗可溶性酸性磷酸化核蛋白(anti-soluble acidic phosphorylated nuclear protein,sp100)[歐蒙醫(yī)學(xué)診斷(中國(guó))有限公司]。

1.4 肝活檢 在超聲引導(dǎo)下快速肝穿刺法獲取 2 條肝組織,長(zhǎng)約 1.2～2.0 cm,經(jīng)10%中性甲醛溶液固定,常規(guī)制片、脫水和石蠟包埋、切片,HE(珠海貝索生物技術(shù)有限公司)染色,采用免疫組化法檢測(cè)肝組織HBsAg、HBcAg和EBV抗原(北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血生化和免疫球蛋白水平變化比較 在治療半年后,除血清AST外,42例AIH-PBC OS 患者血生化指標(biāo)和免疫球蛋白水平均大幅下降(P<0.05),而血清Alb 水平較治療前上升(P<0.05,表1、表2)。

表1 42例AIH-PBC OS患者血生化指標(biāo)比較

表2 42例AIH-PBC OS患者血漿免疫球蛋白水平比較

2.2 血清自身抗體滴度和熒光模型情況 本組血清ANA、AMA、AMA-M2、抗gp210和 抗sp100 陽(yáng)性率分別為90.5%、73.5%、72.7%、47.1% 和 36.7%;血清ANA滴度 ≥1:320占 81.6%,AMA≥1:320 占 87.9%,AMA-M2≥++占 69.6%;抗gp210≥++占 83.3%,抗sp100≥++占 81.8%;在38 例 ANA 陽(yáng)性患者中,單一ANA 熒光模型 21 例(55.3%),混合 ANA 熒光模型 17 例(44.7%);ANA常見(jiàn)的熒光模型為胞漿顆粒型23 例、著絲點(diǎn)型13 例、核膜型8 例、核顆粒型7 例和核點(diǎn)型2 例。

2.3 肝組織病理學(xué)表現(xiàn) 在42 例 AIH-PBC OS 患者,肝穿刺組織檢查顯示肝小葉結(jié)構(gòu)輕度到中度紊亂,小葉內(nèi)肝細(xì)胞可見(jiàn)不同程度的濁腫和壞死,以多個(gè)點(diǎn)灶狀壞死為主?？梢?jiàn)不同程度的界面性肝炎,以中度為主。75.0% 患者可查見(jiàn)肝細(xì)胞“玫瑰花結(jié)”形成,匯管區(qū)擴(kuò)張程度不一,伴有不同程度的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn),以輕-中度為主和膠原纖維增生。肝細(xì)胞炎癥活動(dòng)度從 G1 ～ G4 不等,以輕-中度炎癥為主;肝組織均有不同程度的小膽管病變,包括膽管數(shù)目變化和不同程度的膽管炎,以輕-中度為主,但均未見(jiàn)膽管壁硬化現(xiàn)象。此外,5 例肝組織內(nèi)還可見(jiàn)局部圍膽管性肉芽腫樣組織增生,2 例肝細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)中-重度淤膽,5例見(jiàn)假小葉特征。肝纖維化程度從 S1～S4 不等,以輕度和中度為主(表 3)。這些結(jié)果提示 AIH-PBC OS患者不僅表現(xiàn)出明顯的肝組織界面性肝炎,還往往伴有不同程度的膽管損害(圖 1)。

表3 42例AIH-PBC OS 患者肝組織病理學(xué)表現(xiàn)(%)

圖1 AIH-PBC OS 患者典型肝組織病理學(xué)表現(xiàn)A:炎細(xì)胞浸潤(rùn),膠原纖維增生,提示輕-中度膽管炎(HE,200×);B:中度界板炎(HE,200×);C:局部圍膽管性淋巴細(xì)胞聚集巢團(tuán),淋巴濾泡形成(HE,200×);D:肝細(xì)胞“玫瑰花結(jié)”形成(HE,200×)

3 討論

AILD 發(fā)病機(jī)制不明確、臨床癥狀不典型,明顯增加了臨床診斷和分型的難度,影響了治療效果。不同疾病分型的 AILD 常發(fā)生重疊現(xiàn)象,AIH-PBC OS是最常見(jiàn)的重疊綜合征之一。AIH-PBC OS 以女性為主、中年發(fā)病,最初主要表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢,部分患者僅表現(xiàn)為肝生化指標(biāo)異常,但其往往伴有較高比例的肝外自身免疫疾病和多樣化的臨床表現(xiàn),易造成漏診[9]。本組42 例 AIH-PBC OS 患者女性占 85.7%,發(fā)病年齡為(53.9±10.6)歲;血清 TBIL、ALT、AST、ALP 和 GGT 以及免疫球蛋白 IgG、IgM 和 IgA不同程度地異常升高,提示 AIH-PBC OS 既有 AIH 肝實(shí)質(zhì)破壞性特征,又有 PBC 膽汁淤積性損傷。

鑒于不同類(lèi)型的 AILD 特點(diǎn)各異,自身免疫抗體譜篩查對(duì)該病的分型鑒別具有重要的價(jià)值[10]。在AILD患者,PBC發(fā)病率較高,表現(xiàn)為血清 AMA-M2、gp-210 和 SP100 等高陽(yáng)性檢出率,尤其AMA-M2 和 gp210 對(duì) PBC 的診斷和預(yù)后判斷具有重要的意義[11,12]。AIH 表現(xiàn)為血清 ANA 和(或)ASMA 高滴度陽(yáng)性[13]。 AIH-PBC OS表現(xiàn)為 AIH 和 PBC 自身抗體出現(xiàn)交叉陽(yáng)性現(xiàn)象,如 AMA 陽(yáng)性患者還有高滴度ANA 或 ASMA。除 AIH 和 PBC 同時(shí)重疊外,PBC 病程中也可發(fā)生 AIH,患者既有 PBC 的一些臨床特征如 AMA/AMA-M2 陽(yáng)性和膽汁淤積,也有 AIH 的臨床特點(diǎn),即高γ球蛋白血癥和(或)ANA 陽(yáng)性和 ALT 升高。因此,如果PBC患者表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高和高球蛋白血癥,或者AIH患者有膽汁淤積,或者既往自身免疫性肝病控制良好的患者出現(xiàn)肝功能惡化,則應(yīng)考慮重疊綜合征[14]。本組38 例患者ANA 陽(yáng)性的熒光模型包括 21 例單一型和 17 例混合型,其中最常見(jiàn)的為胞漿顆粒型、著絲點(diǎn)型和核膜型。特定熒光模型與某些ANA針對(duì)靶抗原的特異性自身抗體、自身免疫病及特定臨床表現(xiàn)存在一定的相關(guān)性,為下一步檢測(cè)針對(duì)靶抗原的特異性自身抗體具有一定的指導(dǎo)意義[15]。

高滴度血清抗體水平可導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列生理和病理學(xué)改變,但其對(duì)不明原因的肝功能異?；颊叩呐R床診斷仍有一定的困難。研究報(bào)道[16],肝穿刺病理學(xué)活檢證實(shí),不明原因肝功能異常的病種以 AILD 最多。AIH 組織學(xué)特征為肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞炎癥,但膽管損害較輕;PBC 組織學(xué)以膽汁淤積和膽管纖維化為特征。本研究顯示,42 例患者組織學(xué)分期在 G3S2 以上者 5例,表現(xiàn)為中-重度界面性肝炎,伴匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和小膽管消失,提示疾病進(jìn)展至晚期。有研究表明,約有18%PBC 患者具有與 AIH 重疊的特征,臨床醫(yī)生在診斷 PBC時(shí)應(yīng)始終警惕其與AIH的重疊情況。與 AIH 患者相比,AIH-PBC OS 患者預(yù)后更差,肝硬化發(fā)生率更高,疾病進(jìn)展更快,但其與 PBC 的差異尚不明確。

近年來(lái),臨床大多應(yīng)用 UDCA 治療 PBC,而應(yīng)用皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤治療 AIH,但目前對(duì) AIH-PBC OS 的治療還沒(méi)有成熟的經(jīng)驗(yàn)可循。與 AIH 患者相比,AIH-PBC OS 和 PBC 患者對(duì) UDCA 的治療應(yīng)答更好。本研究早期應(yīng)用UDCA 聯(lián)合甲潑尼龍治療 AIH-PBC OS患者 安全可靠,治療半年后血生化和免疫球蛋白下降,而血清白蛋白升高。UDCA 能促進(jìn)膽汁分泌,改善膽汁淤積,保護(hù)膽管細(xì)胞和肝細(xì)胞免受毒性膽汁損傷,而甲潑尼龍能減輕肝膽細(xì)胞炎癥、緩解細(xì)胞水腫。然而,對(duì)于 AIH-PBC OS 患者接受 UDCA 聯(lián)合甲潑尼龍治療后的確切療效還需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。