江雨劍,張玙,劉晨,肖良,李逸峰,趙泉來,吳仲宣,耿寅

(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院脊柱骨科,安徽 蕪湖 241001)

腰椎退行性疾病(lumbar degenerative disease,LDD)的特點是腰背痛、下肢神經(jīng)癥狀和神經(jīng)源性跛行[1]。脊柱矢狀面的失平衡被認為是腰椎退行性疾病進展的關鍵[2]。脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)受多種因素影響,如年齡、性別和體重等。既往研究表明,脊柱矢狀面平衡的恢復可獲得較好的臨床療效[3]。隨著各種腰椎融合手術在腰椎退變性疾病治療中的應用,解除椎間盤壓迫、恢復椎間高度等優(yōu)勢促進著融合手術的發(fā)展和推廣[4]。但隨著隨訪時間的延長,術后椎間高度的丟失、脊柱矢狀面失衡等因素所帶來的慢性腰背痛,已受到廣發(fā)關注。

斜外側(cè)腰椎融合術(oblique lateral interbody fusion,OLIF)作為新興的微創(chuàng)融合技術,因其避免損傷椎旁肌、較大的融合器恢復矢狀面和冠狀面平衡等優(yōu)勢,逐漸受到脊柱骨科醫(yī)生的青睞[5-6]。然而單純OLIF在術后存在著融合器下沉、移位等并發(fā)癥不容忽視[7]。后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(posterior percutaneous pedicle screw)亦是一種近年來飽受歡迎的微創(chuàng)技術,較之傳統(tǒng)的后正中切口或Wiltse入路置釘來說,術中對肌肉的剝離較少、出血量較小[8-9]。OLIF結合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(oblique lateral interbody fusion combined with posterior percutaneous pedicle screw)這種組合微創(chuàng)技術,是否能獲得良好的臨床療效,以及臨床療效與脊柱矢狀面平衡之間是否存在相關性。為了驗證,本次研究設計了回顧性研究,旨在明確OLIF結合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療腰椎退行性疾病臨床療效以及與脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)的相關性。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2018年1月至2021年6月在皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院脊柱骨科行OLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療的患者,不限性別、年齡。所有患者均通過詳詢病史、體格檢查及影像學檢查以明確診斷。病例納入標準:①影像學資料表現(xiàn)為退變性腰椎滑脫癥或腰椎管狹窄癥;②腰腿部癥狀經(jīng)保守治療6個月以上無效或效果不佳;③隨訪時間≥6個月,隨訪影像學資料完整。排除標準:①Ⅱ度以上腰椎滑脫;②重度腰椎椎管狹窄;③嚴重的骨質(zhì)疏松;④既往腰椎手術或腹部手術史;⑤腰椎創(chuàng)傷、感染、腫瘤;⑥存在基礎疾病不能耐受手術者;⑦病態(tài)肥胖(BMI>35 kg/m2);⑧隨訪病史資料不全或失訪。所有患者對手術方案均知情同意且簽署知情同意書。本研究經(jīng)弋磯山醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2手術方法 同一術者完成所有手術,患者麻醉畢,右側(cè)臥位固定,取5～6 cm橫切口以顯露至腹膜后,清掃腹膜后方的脂肪組織,用拉鉤將腰大肌牽拉向后方,充分顯露椎間隙,手術節(jié)段椎間盤中部插入導針,并使用擴張器撐開。深度合適的牽開器,固定并充分撐開,于頭側(cè)置入固定釘,切開局部纖維環(huán),清除椎間盤及髓核組織,刮除終板,骨膜剝離器松解對側(cè)纖維環(huán),試模撐開椎間隙,將合適大小的融合器置入椎間隙。OLIF術畢,變更體位,俯臥位下透視定位,雙側(cè)椎弓根穿刺置入導針,沿導針擰入椎弓根螺釘,兩根連接棒插入螺釘尾部,頂絲固定,折斷釘尾。

1.3數(shù)據(jù)收集

1.3.1一般資料 患者一般資料包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、骨密度(BMD)。圍手術期指標包括手術時間、術中出血量及融合節(jié)段。采用雙能X線吸收儀(DEXA)測量骨密度,T<-2.5被定義為骨質(zhì)疏松。

1.3.2臨床療效 在術前及末次隨訪中,采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)進行功能評估,采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評估腰腿痛。ODI包括疼痛程度、日常生活自理、提物、行走、久坐、站立、睡眠質(zhì)量、性生活、社會活動、旅行這10個方面,每個問題共6個選項,最低分0分,最高分5分,若10個問題都做答,ODI為實際得分/50(最高可能得分)×100%,如有1個問題沒有回答,則ODI為實際得分/45(最高可能得分)×100%,得分越高功能障礙越嚴重[10-11]。VAS量表中完全無疼痛感為0分,疼痛劇烈難忍且服用強效鎮(zhèn)痛藥無法緩解為10分[12-13]。所有量表的評估和收集均由兩名副主任醫(yī)師共同完成。

1.3.3脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)測量 采用PACS軟件(Picture Archiving and Communications System)在全脊柱拼接側(cè)位X線片上測量脊柱-骨盆矢狀面參數(shù),包括腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)、骶骨傾斜角(sacral slope,SS)、矢狀面軸向距離(sagittal vertical axis,SVA)、椎間隙高度(disc height,DH)和椎間孔高度(foraminal height,FH),見圖1。全脊椎拼接正側(cè)位片要求患者以放松和舒適的姿勢站立,水平目視前方。所有參數(shù)由團隊中兩名副主任醫(yī)師測量后取平均值所獲得。根據(jù)患者術前PI-LL的差值判斷PI與LL是否匹配并進行分組(PI-LL數(shù)值位于±9°區(qū)間內(nèi)設為匹配組,PI-LL數(shù)值<-9°或>9°設為失匹配組)。分析術前和末次隨訪時脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)的變化以及與臨床療效之間的相關性。

(1)腰椎前凸角(LL):L1椎體上終板切線與S1上終板切線的夾角;(2)骨盆入射角(PI):雙側(cè)股骨頭中心點與S1上終板中點的連線和S1上終板垂線的夾角(若雙側(cè)股骨頭不重疊,取兩股骨頭中心連線的中點作為中心點);(3)骨盆傾斜角(PT):雙側(cè)股骨頭中心點與S1上終板中點的連線和鉛垂線的夾角;(4)骶骨傾斜角(SS):S1上終板切線與水平線的夾角;(5)矢狀面軸向距離(SVA):C7鉛垂線與骶骨后上角之間的水平距離;(6)椎間隙高度(DH):前椎間隙高度(ADH)為椎間隙前緣上位椎體下終板與下位椎體上終板之間的距離,后椎間隙高度(PDH)為椎間隙后緣上位椎體下終板與下位椎體上終板之間的距離,DH取ADH和PDH的平均值;(7)椎間孔高度(FH):上位椎弓根下緣與下位椎弓根上緣之間的距離。

2 結果

兩組患者共43例,其中男性14例,女性29例,年齡44～ 92歲,平均年齡為(63.53±9.98)歲,其中匹配組21例,失匹配組22例。匹配組手術節(jié)段L4/5的患者19例,手術節(jié)段為L3/4、L4/5雙節(jié)段的患者2例,平均BMI為(26.27±2.40) kg/m2,平均手術時間(170.33±55.82) min,平均術中出血量(100.00±40.37) mL,隨訪時間(16.57±7.57)個月。失匹配組手術節(jié)段L4/5的患者13例,手術節(jié)段為L3/4、L4/5雙節(jié)段的患者9例,平均BMI為(25.24±2.80) kg/m2,平均手術時間(170.36±47.63) min,平均術中出血量(119.32±31.56) mL,隨訪時間(15.68±6.27)個月。所有患者在手術過程中均未輸血,且術中椎弓根螺釘在透視下置釘準確,無螺釘突破椎弓根內(nèi)外壁及侵入椎管等術中并發(fā)癥的發(fā)生。末次隨訪中兩組患者有5例出現(xiàn)融合器下沉,其中匹配組2例,失匹配組3例,均為輕度下沉且無腰痛等不適主訴。至隨訪結束,所有患者未出現(xiàn)融合器移位。

2.1臨床療效分析 所有患者均獲得隨訪。43例患者的VAS評分從術前的4分降低至末次隨訪時的1分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ODI由術前的(48.65±9.51)%降低至末次隨訪時的(20.20±7.38)%,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術前及末次隨訪時臨床療效與脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)比較

2.2脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)分析 所有患者術前及末次隨訪時的LL、SS、PT、SVA、DH及FH差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PI是常數(shù),術前及末次隨訪時的PI幾乎無變化,見表1。

根據(jù)術前PI-LL的差值進行分組,匹配組中有2例患者在術后PI-LL失匹配,失匹配組中有11例患者在術后PI-LL平衡恢復,見表2。術前匹配組LL高于失匹配組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組LL在末次隨訪差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而術前匹配組的PT低于失匹配組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。DH的組間比較在術前和末次隨訪時的差異均有統(tǒng)計學意義。見表3。

表2 術前及末次隨訪時PI-LL差值變化

表3 術前及末次隨訪時臨床療效及脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)組間比較

2.3臨床療效和脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)的相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示,術前匹配組中,LL與術前的VAS評分呈正相關(P<0.05);FH與術前的VAS評分呈正相關(P<0.01);PI與術前PI-LL呈正相關(P<0.01)。術前失匹配組中,LL與術前的VAS、ODI評分和PI-LL均呈負相關(P<0.05);SVA與術前的PI-LL呈正相關(P<0.05)。末次隨訪時,匹配組中PI-LL與末次隨訪的ODI評分呈正相關(P<0.05)。失匹配組中末次隨訪的LL與末次隨訪的VAS、ODI評分和PI-LL均呈負相關(P<0.05)。末次隨訪的PT與PI-LL呈正相關(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者的臨床療效與脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)相關性分析

表4(續(xù)) 兩組患者的臨床療效與脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)相關性分析

3 討論

OLIF通過間接減壓的方式,使用較大的融合器恢復椎間隙高度和椎間孔高度,解除了軟組織對脊髓及神經(jīng)根的壓迫[14-15]。同時,斜外側(cè)入路的手術通道可在術中通過改變?nèi)诤掀鞯奈恢脕碚{(diào)整脊柱矢狀面的平衡。在既往研究發(fā)現(xiàn)單純OLIF(OLIF standalone)可取得較好的臨床效果[16-19],同時也認識到OLIF術式的局限性,若選取較大的融合器,盡可能地撐開椎間隙,間接減壓效果明確,大號試模的撬撥有助于恢復脊柱矢狀面的平衡,但術中對終板損傷的風險增加,術后融合器下沉的概率也大大增加,融合時間窗延長。但若選取的融合器高度不夠,撐開椎間隙幅度較小,間接減壓效果較為局限,同時也影響脊柱矢狀面平衡的恢復。有研究表明,OLIF結合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術有效地降低了術后椎間高度的丟失,增加了融合率[20]。但傳統(tǒng)的后路置釘術中對后方肌肉進行過多的剝離,術中出血量較多,術后臨床療效特別是早期療效不夠理想。經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)有效地解決傳統(tǒng)后路置釘損傷較大的不足[21]。HE W等[22]的研究發(fā)現(xiàn),OLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術的短期臨床療效要優(yōu)于OLIF standalone,但遠期療效相似,兩者都取得了較好的臨床療效。與上述研究一致,本研究中發(fā)現(xiàn),VAS和ODI評分由術前的(4.26±1.20)%、(48.65±9.51)%降低至末次隨訪時的(0.84±0.87)%、(20.20±7.38)%,OLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術在隨訪中取得了較好的臨床效果。

近三十年來,越來越多的脊柱外科醫(yī)生認識到脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)的重要性,矢狀面失衡引起的生物力學變化導致了腰椎退行性疾病的發(fā)生和發(fā)展[1]。PI不隨體位的改變而改變,被認為是在脊柱矢狀面平衡中起著重要作用的解剖參數(shù)之一[23]。在骨盆的運動中,骶骨圍繞股骨頭向前旋轉(zhuǎn),使骨盆向前旋轉(zhuǎn),導致SS的增加。而在骨盆的發(fā)育過程中,骶骨相對于股骨頭在一定程度上會向后移動,而產(chǎn)生PT[3]。為了保證矢狀面的平衡,腰椎向前彎曲,由于頭部目視前方以及足部重心的平衡機制,脊柱整體向后延伸,以達到脊柱和骨盆之間的良好平衡。SVA也是一個廣泛用于評估全脊柱矢狀面平衡的參數(shù)[24]。因此,在進行脊柱融合手術時,恢復充分的脊柱矢狀面平衡至關重要。本研究發(fā)現(xiàn),末次隨訪時LL、SS、DH、FH較術前均有增加,DH和FH的增加表明間接減壓有效,SS較術前增大,意味著骨盆前傾恢復,脊柱矢狀面平衡得以恢復,LL較術前增加,腰椎前凸恢復,隨著骨盆前傾的恢復,腰骶部剪切力得以代償。末次隨訪時的SVA較術前減小,脊柱矢狀面失衡有一定程度的恢復。

LIOW M H L等[25]回顧了63例接受單節(jié)段腰椎融合手術的患者,發(fā)現(xiàn)LL的增加將獲得較好的臨床結果以及近一步恢復矢狀面平衡。本次研究在Pearson相關性分析中也得到了相似的結果,無論是術前還是術后,LL都與VAS評分存在一定的相關性。失匹配組無論術前還是術后的LL都與VAS和ODI評分呈負相關,這可能與失匹配組的LL較小有關。LL越小,意味著腰椎生理前凸的逐漸喪失,為了代償這種生理前凸丟失的退變,骶骨會逐漸后傾,SS減小,PT增大,腰骶部剪力增加,引起腰背痛,術中需要恢復腰椎前凸來減小PI-LL的差值,以代償脊柱矢狀面失衡。值得關注的是,匹配組中術前的LL與VAS評分呈正相關,術后PI-LL與ODI評分呈正相關,這或與矢狀面平衡的代償能力有關。在術前失匹配組中PT的變化與PI-LL呈正相關, PT的增加導致骨盆后傾,加速了脊柱矢狀面的失衡。通過Pearson相關性分析得出術前測量腰椎退行性疾病患者的PI和LL,如果PI-LL的差值較大,則在OLIF術中盡可能將融合器放在椎體前緣的骺環(huán)上,以盡可能增加LL來恢復矢狀面平衡。若PI-LL的差值在±9區(qū)間內(nèi)且椎間高度丟失過多,可在OLIF術中將融合器置于脊柱中柱的骺環(huán)上,以恢復椎間高度。后路釘棒系統(tǒng)起前期加壓促進融合、后期支撐維持椎間高度的作用。43例患者中有5例在末次隨訪時發(fā)現(xiàn)融合器輕度下沉,但均未出現(xiàn)腰背痛等臨床癥狀。

本研究存在著幾個局限性。首先,本研究是一項樣本量較小、隨訪時間相對較短的單中心回顧性研究,結果需要更大規(guī)模的隊列進行更長時間的隨訪研究加以驗證。其次脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)選取相對較少,未將骶-股距SFD等納入評價指標。最后,雖然OLIF聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療退行性腰椎滑脫癥及腰椎管狹窄癥的療效肯定,但對于治療退行性脊柱側(cè)彎,OLIF是否能獲得較好的臨床療效有待進一步的研究。

綜上所述,OLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療腰椎退行性疾病的臨床療效確切,在較小損傷的前提下,通過間接減壓的方法恢復椎間高度并改善矢狀面失衡,緩解腰腿痛等癥狀,提高患者生活質(zhì)量,值得在臨床上進行推廣。同時通過脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)的研究,明確了LL與臨床療效的相關性,為今后腰椎退行性疾病的手術治療選擇給予一定的建議。