金曉亮 張蓓蕾 金夢(mèng)妮 陳達(dá)奇 繆小浪

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇省蘇州市 215006)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以持續(xù)的呼吸道癥狀及氣流受限為主要特征,表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀,急性加重時(shí)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。6分鐘步行距離(6-minute walk distance,6MWD)試驗(yàn)、遞增往返步行試驗(yàn)、耐力往返步行試驗(yàn)等常常被用來(lái)評(píng)估COPD患者的心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力[2]。為使步行試驗(yàn)結(jié)果能更準(zhǔn)確地反映COPD急性加重(acute exacerbation of COPD,AECOPD)患者的心肺功能,研究者需要在同一天對(duì)患者進(jìn)行兩次試驗(yàn)后取其平均值進(jìn)行評(píng)估[3]。然而,Borges等[4]的研究顯示,AECOPD患者平均步行時(shí)間約為7.2 min/d,僅19%的AECOPD患者參加了當(dāng)天6MWD的重復(fù)試驗(yàn),由于大多數(shù)患者只能完成單次試驗(yàn),因此,6MWD試驗(yàn)的測(cè)試結(jié)果可能存在一定的不穩(wěn)定性。有學(xué)者將持續(xù)時(shí)間短、客觀且易于監(jiān)測(cè)的2分鐘步行距離(2-minute walk distance,2MWD)試驗(yàn)用于COPD患者心肺功能的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估,結(jié)果顯示2MWD試驗(yàn)的信效度較好[5]。COPD患者,尤其是AECOPD患者,在6MWD試驗(yàn)后會(huì)感到勞累和疲乏,因此,如果縮短三分之二的測(cè)試時(shí)間同樣能得到可靠的結(jié)果,會(huì)減輕患者對(duì)測(cè)試的恐懼和抵觸。然而,2MWD試驗(yàn)與AECOPD患者的疾病嚴(yán)重程度之間的關(guān)系如何,是否可替代6MWD試驗(yàn),目前尚缺少相關(guān)研究。本研究通過(guò)分析AECOPD患者的2MWD、6MWD與肺功能、呼吸癥狀和生活質(zhì)量評(píng)分等疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)的關(guān)系,以及兩種步行試驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)性,初步探討2MWD試驗(yàn)替代6MWD試驗(yàn)用于評(píng)估AECOPD病情嚴(yán)重程度的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用方便抽樣法選取2019年6月至2020年5月在某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的66例AECOPD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[6]中關(guān)于AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)自愿參加本研究,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他可能加重病情的情況,如嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、Glasgow昏迷量表評(píng)分<15分、近期(<6周)骨折和/或不穩(wěn)定性骨折、精神性疾病、嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如癲癇等)、不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣者。(2)無(wú)法理解和完成所有測(cè)試者。66例AECOPD患者中,男性54例、女性12例,年齡46～85(74.06±9.4)歲,體質(zhì)指數(shù)為(21.76±3.25)kg/m2;病程<2年共3例,2～<5年共8例, 5～<10年共20例,≥10年共35例。

1.2 研究方法

1.2.1 患者一般情況的調(diào)查:采用自行編制的調(diào)查表調(diào)查患者的一般情況,包括患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、病程等。

1.2.2 2MWD試驗(yàn):在患者入院第1天,根據(jù)Butland等[7]制訂的方案對(duì)其進(jìn)行2MWD試驗(yàn)。要求患者在2 min內(nèi)沿著30 m的走廊來(lái)回走盡可能遠(yuǎn)的距離。在2 min內(nèi)如患者感到疲勞,可允許其放慢腳步或休息,同時(shí)告知其盡快恢復(fù)行走。記錄患者累計(jì)行走的距離,即為2MWD,以m為單位。在測(cè)試過(guò)程中,研究者每分鐘都會(huì)給予患者語(yǔ)言激勵(lì);測(cè)試前后,監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度、心率、呼吸頻率及Borg呼吸困難指數(shù)。重復(fù)進(jìn)行兩次2MWD試驗(yàn),兩次試驗(yàn)之間給予患者充分休息30 min,以兩次試驗(yàn)的平均值作為最終結(jié)果。2MWD試驗(yàn)具有較好的重測(cè)信度,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.999[5]。

1.2.3 6MWD試驗(yàn):綜合考慮患者的耐受性和結(jié)果的可靠性,在患者入院第2天,根據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)制訂的指南[8]對(duì)其進(jìn)行6MWD試驗(yàn)。要求患者在30 m的走廊上來(lái)回走動(dòng),在6 min內(nèi)行走盡可能遠(yuǎn)的距離。在6 min內(nèi)如患者感到疲勞,可允許其放慢腳步或休息,并告知其盡快恢復(fù)行走。記錄患者累計(jì)行走的距離,即為6MWD,以m為單位。試驗(yàn)過(guò)程的激勵(lì)和試驗(yàn)前后的監(jiān)測(cè)同2MWD試驗(yàn)。重復(fù)進(jìn)行兩次6MWD試驗(yàn),兩次試驗(yàn)之間給予患者充分休息30 min,以兩次試驗(yàn)的平均值作為最終結(jié)果。6MWD試驗(yàn)具有較好的重測(cè)信度,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.923[9]。

1.2.4 患者肺功能的評(píng)估:于患者入院時(shí),采用Spirolab Ⅲ便攜式肺功能檢測(cè)儀(MIR S.R.L.-Medical International Research)測(cè)定其吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)比值及FEV1占預(yù)計(jì)值百分比。

1.2.5 患者生活質(zhì)量的評(píng)估:于患者入院時(shí),采用COPD評(píng)估測(cè)試(COPD Assessment Test,CAT)[10]評(píng)估其生活質(zhì)量。該問(wèn)卷包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺(jué)、家務(wù)活動(dòng)、離家外出信心程度、睡眠、精力8個(gè)問(wèn)題,患者根據(jù)COPD對(duì)自己的影響程度進(jìn)行自我測(cè)評(píng),影響程度從輕到重分為1～6級(jí),對(duì)應(yīng)分值為0～5分,總分0～40分,總分越高,表明COPD對(duì)患者生活質(zhì)量的影響越大。0～10分、11～20分、21～30分、31～40分分別代表輕度影響、中度影響、嚴(yán)重影響和非常嚴(yán)重影響。研究者采用統(tǒng)一的講解語(yǔ)講解問(wèn)卷內(nèi)容及評(píng)分方法,指導(dǎo)患者獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫(xiě),不予任何暗示性提醒,最后由2名研究者核對(duì)分?jǐn)?shù)及計(jì)算總分。CAT具有良好的內(nèi)部一致性,Cronbach α系數(shù)為0.85～0.98,重測(cè)信度為0.80～0.96[11]。

1.2.6 患者呼吸困難程度的評(píng)估:于患者入院時(shí),采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(Modified Medical Research Council,mMRC)呼吸困難量表[12]評(píng)估其呼吸困難程度。mMRC呼吸困難量表能可靠、有效且敏感地反映患者自我報(bào)告的呼吸困難程度[12]。該量表評(píng)分范圍為0～4分,其中0分指只在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難;1分指在快走或上緩坡時(shí)感到呼吸困難;2分指由于呼吸困難比同齡人走得慢或者需要停下來(lái)休息;3分指在平地上步行100 m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸;4分指有明顯的呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者換衣服時(shí)也感到氣短[13]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,計(jì)量資料以(x±s)表示。采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析2MWD、6MWD與肺功能指標(biāo)、mMRC呼吸困難量表評(píng)分、CAT評(píng)分的相關(guān)性;采用線性回歸模型分析2MWD與6MWD的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AECOPD患者的2MWD、6MWD、肺功能指標(biāo)、CAT評(píng)分及mMRC呼吸困難量表評(píng)分 66例AECOPD患者的2MWD、6MWD分別為(107.14±28.43)m、(287.17±91.17)m,FEV1占預(yù)計(jì)值百分比為(47.59±16.90)%,FEV1/FVC比值為(49.45±10.49)%,CAT評(píng)分為(18.48±6.20)分,mMRC呼吸困難量表評(píng)分為(1.81±0.82)分。

2.2 AECOPD患者2MWD、6MWD與肺功能指標(biāo)、mMRC呼吸困難量表評(píng)分、CAT評(píng)分的相關(guān)性 2MWD、6MWD與FEV1/FVC比值、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比均呈正相關(guān),與mMRC呼吸困難量表評(píng)分、CAT評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 AECOPD患者2MWD、6MWD與肺功能指標(biāo)、mMRC呼吸困難量表評(píng)分、CAT評(píng)分的相關(guān)性

2.3 AECOPD患者的2MWD與6MWD的相關(guān)性 建立線性回歸方程6MWD=2.969×2MWD-29.915(校正R2=0.840,F=357.222,P<0.001),即AECOPD患者的2MWD與6MWD呈高度相關(guān)。

3 討 論

步行試驗(yàn)是對(duì)患者速度和距離的定量測(cè)定,可以提供功能性運(yùn)動(dòng)能力的相關(guān)信息[14]。肺功能檢查是診斷COPD及評(píng)估分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)也是監(jiān)測(cè)病情的重要指標(biāo)之一;mMRC呼吸困難量表是評(píng)價(jià)患者呼吸困難程度的常用量表,在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的流行病學(xué)調(diào)查及臨床研究中應(yīng)用廣泛;CAT是全面評(píng)價(jià)COPD患者生活質(zhì)量的常用主觀量表。本研究以肺功能檢查、mMRC呼吸困難量表評(píng)分、CAT評(píng)分作為觀察指標(biāo),探討兩種步行試驗(yàn)在綜合評(píng)估AECOPD患者病情中的作用。結(jié)果顯示,AECOPD患者的6MWD、2MWD均與肺功能相關(guān)指標(biāo)FEV1/FVC比值、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比呈中度正相關(guān),與mMRC呼吸困難量表評(píng)分、CAT評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05),說(shuō)明兩種步行試驗(yàn)均能在一定程度上反映AECOPD患者的肺功能狀態(tài)、呼吸困難程度及生活質(zhì)量水平,即可在客觀水平綜合評(píng)估AECOPD患者的病情。

臨床上最常見(jiàn)也是研究最多的是6MWD試驗(yàn),但考慮到肌肉無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)或嚴(yán)重疲勞患者的耐受性,2MWD試驗(yàn)可能更合適此類(lèi)患者[7]。Witherspoon等[15]發(fā)現(xiàn),2MWD試驗(yàn)可替代6MWD試驗(yàn)用于評(píng)估肌肉神經(jīng)疾病患兒的耐受力和病情。此外,Leung等[5]的研究表明,2MWD試驗(yàn)在評(píng)估穩(wěn)定期COPD患者的運(yùn)動(dòng)能力、康復(fù)效果中具有較好的效能。故本研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)了AECOPD患者2MWD與6MWD的相關(guān)性,初步探討2MWD試驗(yàn)替代6MWD試驗(yàn)作為評(píng)估AECOPD患者病情的可能性,結(jié)果顯示,AECOPD患者的2MWD與6MWD呈正相關(guān)(P<0.05)。這提示在臨床上可考慮采用2MWD試驗(yàn)替代6MWD試驗(yàn)用于評(píng)估AECOPD患者的病情,以避免加重患者的疲勞及呼吸困難癥狀,使患者能夠順利完成測(cè)試。

本研究存在一定的局限性:首先,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)被認(rèn)為是客觀評(píng)估心肺功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”,由于本研究硬件有限,未探索2MWD與其試驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)性,若能得到更客觀的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果,有助于提高本研究結(jié)果的信服力。其次,6MWD是COPD發(fā)病及死亡的有效預(yù)測(cè)因子,6MWD<350 m是預(yù)后不良的強(qiáng)力預(yù)測(cè)因素[16],6MWD的最小重要差值為54 m[17],而本研究未對(duì)2MWD的預(yù)測(cè)界值和最小重要差值進(jìn)行探索。最后,本研究樣本量較小,有待擴(kuò)大樣本量,獲得更有力的數(shù)據(jù)。

綜上所述,2MWD能較好地反映AECOPD患者的疾病嚴(yán)重程度,且2MWD與6MWD具有一定相關(guān)性,臨床上可考慮將2MWD試驗(yàn)替代6MWD試驗(yàn)用于評(píng)估AECOPD患者的病情嚴(yán)重程度。