譚能賢 吳文正 歐陽崇志 鄭楚榮 羅列良 古 鵬 鄭曉輝

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東省廣州市 510405;2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,廣東省廣州市 510405)

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折是脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,屬于脛骨平臺(tái)骨折中的一種類型,其發(fā)生率占脛骨平臺(tái)骨折的14.8%[1]。目前臨床上治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的常用手術(shù)方式有前外側(cè)入路解剖鋼板內(nèi)固定和后外側(cè)Frosch入路支撐鋼板內(nèi)固定,其中前外側(cè)入路解剖鋼板內(nèi)固定具有入路解剖結(jié)構(gòu)簡單、神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn),但存在骨折復(fù)位困難、術(shù)野可視化程度低及解剖鋼板力學(xué)穩(wěn)定性不足等缺點(diǎn)[2]。后外側(cè)Frosch入路支撐鋼板內(nèi)固定可在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位,且后外側(cè)支撐鋼板的力學(xué)穩(wěn)定性好,但由于入路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,易造成脛前動(dòng)脈、腓總神經(jīng)損傷,手術(shù)難度較大[3]。因此,臨床上對(duì)于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折在手術(shù)入路及內(nèi)固定選擇上仍存在一定爭議。本研究回顧性分析39例脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折患者的臨床資料,比較前外側(cè)入路解剖鋼板內(nèi)固定與后外側(cè)Frosch入路支撐鋼板內(nèi)固定在脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折手術(shù)治療中的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年11月至2021年9月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的39例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)有明確外傷史,經(jīng)臨床癥狀、查體、影像學(xué)診斷為新鮮閉合性脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折,不伴干骺端骨折;(3)有手術(shù)指征且患者及家屬同意行手術(shù)治療;(4)病歷資料、影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往曾行膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)者;(2)陳舊性骨折、假體骨折或病理性骨折者;(3)存在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限(如膝骨關(guān)節(jié)炎)者;(4)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)者;(5)合并嚴(yán)重神經(jīng)血管損傷者。按手術(shù)方式分為前外側(cè)解剖鋼板組25例與后外側(cè)支撐鋼板組14例。前外側(cè)解剖鋼板組中男性13例、女性12例,年齡18～81(48.04±18.41)歲,體質(zhì)指數(shù)(23.19±2.84)kg/m2;患肢為左側(cè)12側(cè),右側(cè)13側(cè);受傷原因車禍19例,摔倒6例;骨折分型為Ⅰ型1例,Ⅱ型18例,Ⅲ型6例。后外側(cè)支撐鋼板組中男性10例、女性4例,年齡18～81(45.43±11.69)歲,體質(zhì)指數(shù)(22.00±2.60)kg/m2;患肢為左側(cè)12側(cè),右側(cè)2側(cè);受傷原因?yàn)檐嚨?例,摔倒5例,其他1例;骨折分型為Ⅰ型2例,Ⅱ型9例,Ⅲ型3例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、受傷原因、骨折分型比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理:所有患者入院后完善相關(guān)檢查,包括血液常規(guī)檢測、心電圖、胸片、下肢動(dòng)靜脈彩超等。囑患者臥床休息,給予消腫、止痛、抗凝等對(duì)癥處理,若合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,可請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助處理。

1.2.2 前外側(cè)解剖鋼板組:采用硬腰麻醉,取仰臥位,將患者患側(cè)臀部墊高;術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾,驅(qū)血帶驅(qū)血后上止血帶。取患膝前外側(cè)切口,以患側(cè)股骨外側(cè)髁及患側(cè)腓骨頭連線為標(biāo)志做切口,逐層分離皮下組織、深筋膜,向前后游離皮瓣,顯露髂脛束及脛骨前肌。從膝關(guān)節(jié)上5 cm至膝關(guān)節(jié)下8 cm取S形切口切開部分髂脛束及脛骨前肌,向前牽開脛骨前肌,向后牽開髂脛束,顯露膝關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊,以肌腱線提吊外側(cè)半月板,使用骨刀對(duì)半劈開外側(cè)脛骨平臺(tái),使用剝離子撬撥復(fù)位,恢復(fù)關(guān)節(jié)面,見關(guān)節(jié)面平整后采用克氏針臨時(shí)固定,以異體松質(zhì)骨打壓填塞平臺(tái)下塌陷區(qū),重新蓋上劈開骨瓣,使用克氏針固定,使關(guān)節(jié)面平整。放置3.5 mm脛骨平臺(tái)解剖鎖定L型加壓接骨板(大博醫(yī)療科技股份有限公司),與外側(cè)脛骨貼服良好后,將4枚3.5 mm鎖定螺釘平行置入脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下方,在鋼板近端置入3枚3.5 mm鎖定螺釘,加壓固定骨瓣,鋼板遠(yuǎn)端置入2枚3.5 mm鎖定螺釘固定,拔除近端克氏針。以肌腱線將外側(cè)半月板固定于外側(cè)副韌帶,并在鋼板預(yù)留孔上打結(jié)固定。X線透視下可見關(guān)節(jié)面平整,鋼板螺釘位置滿意。使用大量無菌生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野,采用100 mL多糖纖維素止血隔離修復(fù)膠液(南京東萬生物技術(shù)有限公司)浸泡術(shù)區(qū)30 s,脛骨前肌及髂脛束內(nèi)放置可吸收止血紗布(泰綾),術(shù)區(qū)放置引流管,逐層縫合關(guān)閉創(chuàng)口。

1.2.3 后外側(cè)支撐鋼板組:采用硬腰麻醉,取健側(cè)臥位;術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾,驅(qū)血帶驅(qū)血后上止血帶。取患膝外側(cè)Frosch入路,從患膝關(guān)節(jié)線上方3 cm處沿著股二頭肌和腓骨頭的走形向下切開皮膚,分離皮下組織及肌膜,分離股二頭肌及髂脛束,顯露膝關(guān)節(jié)腔,探查外側(cè)半月板未見明顯撕裂后于原切口繼續(xù)向后分離皮下組織、深筋膜,顯露股二頭肌后緣及腓總神經(jīng),游離并保護(hù)腓總神經(jīng),將腓總神經(jīng)向外側(cè)牽開,向內(nèi)側(cè)牽開腓腸肌外側(cè)頭,顯露比目魚肌外側(cè)緣并剝離部分止點(diǎn),剝離部分腘肌,顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折端,可見關(guān)節(jié)面塌陷,后外側(cè)壁破裂并輕度移位。掀開后外側(cè)壁骨塊,使用剝離子撬撥復(fù)位,恢復(fù)關(guān)節(jié)面,以異體松質(zhì)骨打壓填塞平臺(tái)下塌陷區(qū),重新蓋上后外側(cè)壁骨塊,使關(guān)節(jié)面平整。選擇長度合適的3.5 mm脛骨平臺(tái)后外側(cè)T型鎖定加壓接骨板(大博醫(yī)療科技股份有限公司)橫跨骨折端放置,使用克氏針臨時(shí)固定,X線透視下可見骨折復(fù)位及鋼板位置滿意。于鋼板遠(yuǎn)端置入1枚皮質(zhì)骨螺釘使鋼板緊貼脛骨,鋼板近端置入2枚鎖定螺釘,鋼板遠(yuǎn)端再置入1枚鎖定螺釘固定,拔除克氏針。X線透視下見骨折復(fù)位及鋼板螺釘位置滿意。以肌腱線將外側(cè)半月板固定于外側(cè)副韌帶。使用大量生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野,股二頭肌及髂脛束內(nèi)放置可吸收止血紗布(泰綾)及明膠海綿,逐層縫合關(guān)閉創(chuàng)口。

1.2.4 術(shù)后處理:兩組患者術(shù)后術(shù)區(qū)均冰敷12 h(每次20 min,間隔4 h冰敷1次),抬高患肢,并給予止痛、抗凝、預(yù)防感染、換藥等對(duì)癥治療。術(shù)后第1～7天,行仰臥位直腿抬高、踝泵運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)機(jī)器輔助活動(dòng)等床上功能鍛煉。術(shù)后第2天排除患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)后,患者可于扶拐無負(fù)重狀態(tài)下嘗試下地活動(dòng)。術(shù)后第14天視術(shù)口愈合情況拆線。術(shù)后第3～8周可進(jìn)行無負(fù)重下拄拐活動(dòng)。術(shù)后第8～11周復(fù)查X線顯示骨折線模糊,內(nèi)固定未見松動(dòng)則可進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后第12周若X線顯示骨折線消失、骨折基本愈合則可嘗試完全負(fù)重活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)及臨床指標(biāo):觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(術(shù)中出血量=手術(shù)結(jié)束時(shí)吸引器瓶總量-術(shù)中應(yīng)用生理鹽水量[4])、切口長度、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后完全負(fù)重活動(dòng)所需時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率(包括切口淺/深部感染、內(nèi)固定失效、骨折移位、骨折延遲愈合或畸形愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬)及術(shù)后6個(gè)月美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]。HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分是評(píng)估膝關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后功能的一個(gè)評(píng)分系統(tǒng),評(píng)估內(nèi)容主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定6個(gè)方面,HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分總分為100分,得分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。(2)影像學(xué)指標(biāo):比較兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后6個(gè)月的脛骨平臺(tái)后傾角(posterior tibial slope,PTS)及脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(tibial plateau-tibial shaft angle,TP-TSA),以及術(shù)后6個(gè)月Rasmussen膝關(guān)節(jié)解剖評(píng)分[6]。PTS為側(cè)位X線上脛骨前皮質(zhì)切線的垂線與脛骨平臺(tái)切線的夾角,正常范圍內(nèi)5°～10°。TP-TSA為正位X線上脛骨軸線與脛骨平臺(tái)切線的外側(cè)夾角,正常范圍內(nèi)85°～100°。Rasmussen膝關(guān)節(jié)解剖評(píng)分根據(jù)影像學(xué)中膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面塌陷、髁部變寬、內(nèi)外翻畸形等情況進(jìn)行綜合性評(píng)分,總分為18分,得分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用[M(P25,P75)]表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及臨床指標(biāo)的比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后完全負(fù)重活動(dòng)所需時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及臨床指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)的比較 后外側(cè)支撐鋼板組患者術(shù)后1 d的TP-TSA大于前外側(cè)解剖鋼板組(P<0.05),而兩組患者的術(shù)后1 d及術(shù)后6個(gè)月的PTS、術(shù)后6個(gè)月TP-TSA比較,以及各組內(nèi)術(shù)后1 d與術(shù)后6個(gè)月的TP-TSA、PTS比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表2。后外側(cè)支撐鋼板組術(shù)后6個(gè)月Rasmussen膝關(guān)節(jié)解剖評(píng)分為(16.14±0.14)分,前外側(cè)解剖鋼板組術(shù)后6個(gè)月Rasmussen膝關(guān)節(jié)解剖評(píng)分(16.32±0.15)分,兩組術(shù)后6個(gè)月Rasmussen膝關(guān)節(jié)解剖評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.779,P=0.441)。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)TP-TSA、PTS的比較(x±s,°)

3 討 論

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折通常由膝關(guān)節(jié)屈曲或半屈曲時(shí)股骨髁撞擊脛骨后外側(cè)平臺(tái)所致,常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整、塌陷及劈裂[7]。脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的基本治療原則是通過切開復(fù)位內(nèi)固定以解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常功能,并提供足夠的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[8]。目前脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的手術(shù)入路主要包括后正中入路、前外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路、Carlson入路、腓骨頸截骨入路、外側(cè)Frosch入路等[9-10],而對(duì)于脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的手術(shù)入路及內(nèi)固定方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。江龍海等[11]采用外側(cè)Frosch入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者,發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者功能評(píng)分優(yōu)良率為87.5%,認(rèn)為采用外側(cè)Frosch入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折能直接暴露骨折端,進(jìn)行有效的復(fù)位和固定,預(yù)防術(shù)后復(fù)位失敗,促進(jìn)患者骨折愈合和功能恢復(fù)。Chen等[12]采用擴(kuò)大前外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折,術(shù)后患者均未出現(xiàn)傷口并發(fā)癥、骨不連、鋼板松動(dòng)或斷裂、骨折再移位或外翻膝關(guān)節(jié)畸形、神經(jīng)或血管損傷等不良并發(fā)癥,93.33%的患者術(shù)后Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分≥20分,效果滿意。這提示前外側(cè)入路可以清晰地暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面,有利于解剖復(fù)位及內(nèi)固定。Yi等[13]采用桶箍鋼板技術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定,該技術(shù)可有效重建平臺(tái)關(guān)節(jié)面,防止術(shù)后復(fù)位失敗,利于患者術(shù)后早期活動(dòng)及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。Chen等[14]設(shè)計(jì)一種旋轉(zhuǎn)支撐鋼板,通過前外側(cè)入路將鋼板沿脛腓骨骨間上端卵圓孔插入,利用加壓器對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折進(jìn)行復(fù)位及支撐,患者術(shù)后均獲得良好的骨性愈合,且未出現(xiàn)皮膚壞死、感染、內(nèi)固定物松動(dòng)、骨折復(fù)位丟失等并發(fā)癥,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。Feng等[15]使用兩枚3.0 mm空心螺釘對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)剪切楔形骨折患者進(jìn)行復(fù)位與固定,結(jié)果顯示患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)良好,且未出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Ren等[16]設(shè)計(jì)新型脛骨平臺(tái)解剖型鋼板并用于治療脛骨平臺(tái)骨折患者,其可提供較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性,效果優(yōu)于后外側(cè)支撐鋼板與前外側(cè)鎖定鋼板。Sun等[17]在傳統(tǒng)的脛骨前外側(cè)L型解剖鋼板的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)魔力螺釘技術(shù),可為脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折提供穩(wěn)定的生物力學(xué)支撐。Zhang等[18]發(fā)現(xiàn),相比于前外側(cè)脛骨近端鋼板,后外側(cè)支撐鋼板可以承受更大的負(fù)荷,提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性及強(qiáng)度。雖然目前的研究結(jié)果顯示了后外側(cè)支撐鋼板在生物力學(xué)方面存在一定優(yōu)勢,但在臨床療效方面是否優(yōu)于前外側(cè)解剖鋼板仍存在一定爭議。因此,本研究比較前外側(cè)入路解剖鋼板內(nèi)固定與后外側(cè)Frosch入路支撐鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者的效果。結(jié)果顯示,兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后完全負(fù)重活動(dòng)所需時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);后外側(cè)支撐鋼板組術(shù)后1 d的TP-TSA大于前外側(cè)解剖鋼板組(P<0.05),而兩組患者的術(shù)后1 d及術(shù)后6個(gè)月的PTS、術(shù)后6個(gè)月TP-TSA比較,以及各組內(nèi)術(shù)后1 d與術(shù)后6個(gè)月的TP-TSA、PTS比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),且兩組術(shù)后6個(gè)月Rasmussen膝關(guān)節(jié)解剖評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這表明前外側(cè)入路解剖鋼板內(nèi)固定與后外側(cè)Frosch入路支撐鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折具有相似的治療效果。其原因可能為兩種手術(shù)方式的基本治療理念和手術(shù)原則基本一致,例如兩組手術(shù)方式均采用鎖定加壓接骨板進(jìn)行內(nèi)固定。此外,兩組患者均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作,這可能也是兩組患者手術(shù)指標(biāo)差異不顯著的主要原因之一。未來我們還需要更加深入地探討如何優(yōu)化手術(shù)方法、完善治療方案,以及如何更好地評(píng)估手術(shù)治療效果,為臨床治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折提供更優(yōu)的方案。

綜上所述,采用前外側(cè)入路解剖鋼板內(nèi)固定或后外側(cè)Frosch入路支撐鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者均能取得滿意療效,兩者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均無明顯差異,臨床上可根據(jù)患者實(shí)際情況及術(shù)者習(xí)慣進(jìn)行選擇。本研究存在一定的局限性:(1)本研究屬于回顧性分析,樣本量較小,觀察時(shí)間較短;(2)本研究僅比較前外側(cè)入路解剖鋼板內(nèi)固定與后外側(cè)Frosch入路支撐鋼板內(nèi)固定的治療效果,未與其他手術(shù)方法進(jìn)行比較。