白藝新,吳寶城

(安溪縣醫(yī)院麻醉科,福建 安溪 362400)

氣管鏡又被稱為纖維支氣管鏡,在臨床上通常被用于觀察亞段支氣管病變、肺葉等部位的病變情況,進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療。而在氣管鏡手術(shù)中,麻醉方案的選擇則成為影響手術(shù)效果的重要因素,而在傳統(tǒng)麻醉方案中,全身麻醉的方法可以保留自主呼吸,但是該麻醉方案在維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性、麻醉方案安全性等方面還存在一定的不足[1]。而隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展,艾司氯胺酮的出現(xiàn)可以實(shí)現(xiàn)維持人體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的目標(biāo),是一種安全的麻醉方案,有研究認(rèn)為,艾司氯胺酮可以緩解常規(guī)麻醉方案存在的心率下降以及血壓異常等問(wèn)題,能夠降低麻醉方案對(duì)患者康復(fù)的影響,具有可行性[2]?，F(xiàn)為深入分析艾司氯胺酮的臨床應(yīng)用價(jià)值,本文選擇2020年10月—2022年8月間收治的140例患者為研究對(duì)象,對(duì)艾司氯胺酮在氣管鏡手術(shù)中的可行性展開(kāi)分析,資料如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇醫(yī)院于2020年10月-2022年8月間收治的140例接受氣管鏡手術(shù)干預(yù)的患者為研究對(duì)象,根據(jù)患者麻醉干預(yù)方案進(jìn)行分組,其中觀察組患者70例,男/女=38/32,年齡49～73歲,平均年齡(62.35±4.35)歲;入院時(shí)患者ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)包括Ⅰ級(jí)34例、Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)15例。對(duì)照組患者70例,男/女=40/30,年齡45～78歲,平均為(62.46±4.42)歲,入院時(shí)患者ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)包括Ⅰ級(jí)31例、Ⅱ級(jí)22例、Ⅲ級(jí)17例,兩組患者一般資料數(shù)據(jù)差異不顯著(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):患者對(duì)手術(shù)方案以及麻醉方案依從性良好;患者有正常的溝通與交流能力;術(shù)前生命體征穩(wěn)定;于我院接受手術(shù)治療;年齡大于等于18周歲。

排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)艾司氯胺酮等麻醉藥物已知成分過(guò)敏或者存在用藥禁忌患者,如甲亢、嚴(yán)重高血壓或者嚴(yán)重心臟病患者;伴有認(rèn)知功能障礙或者溝通交流困難患者;術(shù)前生命體征不穩(wěn)定患者;手術(shù)療效不理想患者;妊娠或者哺乳期患者;術(shù)中失血量偏多患者。

1.2 方法

本次研究中所有患者接受相同的術(shù)前準(zhǔn)備干預(yù),包括生命體征監(jiān)測(cè)以及禁食禁水等。

觀察組患者的麻醉誘導(dǎo)方案為:利多卡因(生產(chǎn)企業(yè):上海浦津林州有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H41022244,5mL:0.1g)1.0～1.5mg/kg+艾司氯胺酮(生產(chǎn)企業(yè):江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336,2mL:50mg)0.5mg/kg+丙泊酚(生產(chǎn)企業(yè):北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20150654,20mL:0.2g)1mg/kg緩慢推注;當(dāng)患者RAMSAY評(píng)分達(dá)到5分后即可進(jìn)行氣管鏡手術(shù),術(shù)中維持用藥方案為:靜脈泵注艾司氯胺酮0.5mg/(kg·h)+丙泊酚2mg/(kg·h)。

對(duì)照組患者的麻醉誘導(dǎo)方案為:利多卡因1.0～1.5mg/kg+右美托咪定(生產(chǎn)企業(yè):揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219,2mL∶0.2mg)1μg/kg,在十分鐘內(nèi)泵注結(jié)束,最后緩慢推注丙泊酚1mg/kg。當(dāng)患者RAMSAY評(píng)分達(dá)到5分后實(shí)施氣管鏡手術(shù),此時(shí)麻醉維持方案為:靜脈泵注丙泊酚4mg/(kg·h)+右美托咪定0.4μg/(kg·h)。

在整個(gè)麻醉過(guò)程中,注意根據(jù)患者生命體征調(diào)整用藥方案,例如針對(duì)體動(dòng)反應(yīng)患者可靜脈推注0.5mg/kg丙泊酚;或患者發(fā)生呼吸抑制等嚴(yán)重問(wèn)題時(shí)應(yīng)退出內(nèi)鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄本組患者不同時(shí)間段的生命體征變化,評(píng)估時(shí)間范圍包括麻醉誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)后10min(T1)以及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)的舒張壓、收縮壓以及心率等。觀察兩組患者蘇醒時(shí)間以及用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率;記錄兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段的VAS評(píng)分變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者生命體征

兩組患者生命體征的比較結(jié)果顯示,觀察組患者在麻醉開(kāi)始一直至結(jié)束時(shí)的生命體征明顯優(yōu)于對(duì)照組,數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2 藥物安全性評(píng)價(jià)

根據(jù)兩組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率可以發(fā)現(xiàn),觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),相關(guān)資料見(jiàn)表2。

表2 藥物不良反應(yīng)(n)

2.3 患者蘇醒時(shí)間

兩組患者的蘇醒時(shí)間比較,觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 患者蘇醒時(shí)間

2.4 患者不同時(shí)間段的VAS評(píng)分

比較兩組患者的VAS評(píng)分,可發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后早期VAS評(píng)分低于對(duì)照組,但隨著時(shí)間的推移,兩組患者VAS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 氣管鏡手術(shù)麻醉患者的VAS評(píng)分分)

3 討論

氣管鏡手術(shù)具有特殊性,對(duì)患者麻醉方案提出了更為嚴(yán)格的要求,考慮到氣管鏡手術(shù)常見(jiàn)于觀察亞段支氣管病變、肺葉等部位的病變,而此類患者的年齡偏高,對(duì)麻醉方案的有效性與安全性提出了更為嚴(yán)格的要求,但是傳統(tǒng)麻醉方案一直存在不良反應(yīng)發(fā)生率高的問(wèn)題,患者蘇醒時(shí)間長(zhǎng),因此需要對(duì)傳統(tǒng)的麻醉方案進(jìn)行創(chuàng)新。

本研究詳細(xì)分析了艾司氯胺酮在氣管鏡手術(shù)麻醉方案中的可行性,從本文的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn),觀察組患者在氣管鏡手術(shù)麻醉中使用艾司氯胺酮之后,患者的各項(xiàng)生命體征優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),原因可能為:艾司氯胺酮在麻醉中的優(yōu)勢(shì)顯著,其主要成分是苯環(huán)已哌啶(PCP)的衍生物,該藥物的麻醉效果更理想,通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性抑制NMDAR;同時(shí)該藥物也可以刺激交感神經(jīng)系統(tǒng),因此可以成為患者麻醉誘導(dǎo)的常見(jiàn)藥物[3]。在本次研究中通過(guò)對(duì)觀察組患者采取艾司氯胺酮+利多卡因+丙泊酚的麻醉誘導(dǎo)方案以及艾司氯胺酮+丙泊酚的麻醉方案后,患者的生命體征更穩(wěn)定,再加之患者的蘇醒時(shí)間更早,這一結(jié)果證明艾司氯胺酮在氣管鏡麻醉中具有顯著優(yōu)勢(shì)[4]。本文的研究發(fā)現(xiàn),艾司氯胺酮在氣管鏡手術(shù)麻醉中的安全性滿意,表2資料顯示,觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明艾司氯胺酮的安全性尚可,這可能與該藥物的神經(jīng)保護(hù)作用有關(guān),對(duì)于氣管鏡手術(shù)患者而言,對(duì)患者采取艾司氯胺酮的麻醉方案可以保障患者安全,這是因?yàn)樵撍幬锟梢钥刂芅MDA受體激活,在病理?xiàng)l件的影響下一旦患者體內(nèi)的NMDAR過(guò)度激活可能會(huì)造成鈣離子流入神經(jīng)細(xì)胞,進(jìn)而刺激自由基的產(chǎn)生,最終引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞壞死。而艾司氯胺酮通過(guò)阻斷NMDA受體激活,有助于進(jìn)一步減少病理?xiàng)l件與手術(shù)刺激、麻醉藥物等因素的影響,因此患者安全性更高[5]。艾司氯胺酮可以引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,并維持相對(duì)恒定的心率與血壓,而基本不影響患者的外周循環(huán)阻力值,所以在使用該麻醉方案后不會(huì)因?yàn)檠貉h(huán)異常而增加不良反應(yīng)發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn),艾司氯胺酮的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括頭暈、惡心嘔吐等,而出現(xiàn)上述不良反應(yīng)的原因可能與艾司氯胺酮、5HT3受體拮抗劑的劑量依賴性相互作用有關(guān);而在心血管系統(tǒng)中,艾司氯胺酮的使用可能會(huì)造成血壓與心排血量興奮表現(xiàn),因此部分患者在用藥后可能出現(xiàn)血壓暫時(shí)性升高的問(wèn)題[6-7]。而在本次研究中,在麻醉方案的選擇上通過(guò)適當(dāng)減少艾司氯胺酮的用藥量能夠降低藥物對(duì)患者的傷害,因此可以實(shí)現(xiàn)安全用藥的干預(yù)目標(biāo)。

本文的研究結(jié)果也可以發(fā)現(xiàn),觀察組患者的術(shù)后VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),這一結(jié)果證明在氣管鏡手術(shù)患者干預(yù)中,艾司氯胺酮有更好的鎮(zhèn)痛效果,這可能與該藥物的以下作用機(jī)制相關(guān):(1)艾司氯胺酮可以非競(jìng)爭(zhēng)性地作用于人體的N-甲基-天冬氨酸受體,這一機(jī)制可以有效阻滯疼痛中樞敏化,最終抑制傷害性沖動(dòng)的發(fā)生,進(jìn)而減少因?yàn)槭中g(shù)刺激所造成的軀體疼痛[8]。(2)艾司氯胺酮具有抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)傳遞的作用,對(duì)于氣管鏡手術(shù)麻醉患者而言,該用藥方案可以激活疼痛下行抑制通路,因此可以減少患者的疼痛感受。(3)艾司氯胺酮能夠直接作用于一氧化氮合酶,在該作用機(jī)制的影響下能夠減少炎癥因子水平,例如相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),在外科手術(shù)麻醉中使用艾司氯胺酮可以有效降低C反應(yīng)蛋白等炎癥介質(zhì)的釋放,因此通過(guò)該用藥方案能夠降低身體炎癥反應(yīng),進(jìn)而顯著降低患者承受的痛感[9]。所以在患者臨床干預(yù)中,艾司氯胺酮的使用可以產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果。

而在臨床上,針對(duì)氣管鏡手術(shù)麻醉患者的特殊性,選擇一種安全、有效的麻醉方案已經(jīng)成為廣大麻醉師關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容,本次研究通過(guò)數(shù)據(jù)證實(shí)艾司氯胺酮在臨床上是一種安全有效的用藥方案。相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),在患者麻醉期間采用艾司氯胺酮的干預(yù)方法可以最大限度上保護(hù)患者神經(jīng)功能,原因可能為:艾司氯胺酮是氯胺酮地對(duì)映異構(gòu)體,可能通過(guò)阻斷NMDA受體來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí),維持正常的晝夜節(jié)律,所以使用該麻醉方案有助于改善患者負(fù)面情緒,并且利用小劑量的艾司氯胺酮還具有改善阿片類藥物誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏的功能,所以用藥后患者的軀體疼痛感受得以緩解,這一點(diǎn)在本次研究中也得到體現(xiàn)[10]。

本次研究中還具有一定的局限性,在臨床上艾司氯胺酮的用途廣泛,大部分學(xué)者通過(guò)研究證實(shí)在外科手術(shù)治療中通過(guò)使用艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛方法可以達(dá)到改善睡眠的效果,這對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)有重要意義。而在本次研究中沒(méi)有探討艾司氯胺酮用藥方案對(duì)患者日常睡眠的影響,因此在未來(lái)研究中,將會(huì)密切關(guān)注氣管鏡手術(shù)方案中患者睡眠質(zhì)量變化情況,進(jìn)而更深入的評(píng)價(jià)艾司氯胺酮對(duì)手術(shù)有效性的影響。同時(shí)從所選病例來(lái)看,受到地域相關(guān)的流行病學(xué)差異的限制,導(dǎo)致氣管鏡手術(shù)麻醉的樣本數(shù)量較小,所以在未來(lái)將會(huì)進(jìn)一步地提升此類患者的樣本,進(jìn)而為氣管鏡手術(shù)麻醉提供更加科學(xué)有效的麻醉方案。

綜上所述,在氣管鏡手術(shù)麻醉方案中,艾司氯胺酮的使用可以達(dá)到提升安全性以及有效性的目標(biāo),是一種科學(xué)有效的用藥方案,具有可行性。因此對(duì)于麻醉師而言,在外科手術(shù)治療中應(yīng)正確評(píng)估艾司氯胺酮的優(yōu)勢(shì),并根據(jù)患者耐受性合理選擇麻醉方案,這樣才能達(dá)到促進(jìn)患者的目標(biāo),保證藥物的安全性與有效性。