甘躍華,陳秋玲

(1.福建省漳州市第二醫(yī)院兒科 363100 2.福建省漳州市第二醫(yī)院藥劑科 363100)

宮內(nèi)感染(Intrauterine Infection, IAI)的發(fā)生主要是因病原微生物侵入羊膜腔,引起羊水、胎兒、胎盤等的感染,臨床又稱為羊膜腔感染綜合征。相關(guān)研究指出IAI是引起早產(chǎn)的主要因素,約占早產(chǎn)因素的 30%,孕周越小發(fā)生率越高[1]。近年早產(chǎn)發(fā)生率有所下降但仍未達(dá)到理想水平,早產(chǎn)兒健康仍是全球關(guān)注的問題。部分研究認(rèn)為,IAI會引起早產(chǎn)兒腦損傷、支氣管發(fā)育不良、肺炎、細(xì)菌感染性疾病、壞死性結(jié)腸炎以及死亡率的增加,嚴(yán)重危害早產(chǎn)兒健康[2-3]。孕婦宮內(nèi)感染是造成早產(chǎn)兒細(xì)菌性疾病和死亡的住院因素,孕婦生殖系統(tǒng)發(fā)生上行感染,導(dǎo)致宮內(nèi)感染,在分娩時垂直傳播給胎兒。早產(chǎn)兒細(xì)菌性疾病常會引起發(fā)熱、肺炎、菌血癥、敗血癥的發(fā)生,嚴(yán)重的早產(chǎn)兒會發(fā)生死亡[4]。筆者通過回顧性分析我院婦產(chǎn)科宮內(nèi)感染的早產(chǎn)兒菌群分布和耐藥情況,了解病因和菌群特點(diǎn)以及耐藥性,以期為臨床治療提供理論支持?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

經(jīng)電腦隨機(jī)抽出2019年1月～2022年1月婦產(chǎn)科因?qū)m內(nèi)感染的早產(chǎn)兒60例進(jìn)行回顧性分析研究,按照病情種類分組,其中敗血癥組20例,菌血癥組20例,其他感染組20例。敗血癥組男10例,女10例;分娩孕周32～36周,平均(34.25±0.62)周;菌血癥組男12例,女8例;分娩孕周31～36周,平均(33.88±0.75)周;其他組男11例,女9例;分娩孕周32～36周,平均(34.67±0.72)周。三組患兒在基線性別比、分娩孕周均值的比較上,P>0.05,組間無統(tǒng)計學(xué)差異,具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

①符合宮內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:孕婦體溫測量結(jié)果高于37.8℃,脈搏次數(shù)在100次/min及以上,監(jiān)測胎心結(jié)果在160次/min,查體子宮體壓痛結(jié)果為(+),羊水有特殊臭味;實(shí)驗室檢查血白細(xì)胞水平在15×109/L及以上,中性粒細(xì)胞水平在90%及以上,C反應(yīng)蛋白水平在20mg/dL及以上;采集子宮腔內(nèi)和新生兒胃液或痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為(+),病理診斷結(jié)果也呈陽性。②分娩時孕周未達(dá)到37周,孕婦孕檢資料完整。③家屬對本研究知情且簽署相關(guān)同意書。④排除孕周在37周以上、無宮內(nèi)感染等患兒。

1.3 方法

根據(jù)患兒感染的病情采集胃液和(或)痰液,進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥敏分析,藥敏結(jié)果采用藥物最小抑菌濃度的數(shù)值進(jìn)行評定,其中S代表敏感,R代表耐藥,I代表中介,N代表可疑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

處理數(shù)據(jù)使用版本為SPSS 24.0的統(tǒng)計學(xué)軟件,計數(shù)資料行表示給予百分率(%)對比,給予χ2檢驗,P<0.05則證明有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

60例患兒中致病菌占比最高的是大腸埃希菌21(35.00%)例,葡萄球菌次之,共計12(20.00%)例,無乳鏈球菌9(15.00%)例,肺炎克雷伯菌7(11.67%)例,其他菌群均較少見,詳見表1。

表1 早產(chǎn)兒病原菌分布情況(n,%)

2.2 三組病原菌分布差異比較

菌血癥患兒以葡萄球菌占比最多,敗血癥患兒以大腸埃希菌占比最多,其他組各項菌群分布較為均勻,詳見表2。

表2 三組病原菌分布情況比較(n,%)

2.3 藥敏結(jié)果分析

對3組患兒最常見的4種病原菌進(jìn)行藥敏試驗檢測,結(jié)果顯示大腸埃希菌對氨芐西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、哌拉西林、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、四環(huán)素均耐藥,其余藥物均較敏感;葡萄球菌對紅霉素、克林霉素、青霉素表現(xiàn)為耐藥,其余藥物耐藥均較敏感;無乳鏈球菌對紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星均耐藥,其余藥物耐藥均較敏感;肺炎克雷伯菌對頭孢類藥物、氨曲南、哌拉西林、復(fù)發(fā)新諾明耐藥性均不敏感,其余藥物耐藥均較敏感。詳見表3。

表3 最常見的4種病原菌藥敏試驗結(jié)果分析(n)

續(xù)表

3 討論

宮內(nèi)感染是因孕婦在妊娠期胎兒及胎盤等組織被病原菌侵襲發(fā)生感染性疾病,主要是指胎兒感染。宮內(nèi)感染發(fā)生后極易引起胎膜早破,導(dǎo)致早產(chǎn)[6]。早產(chǎn)兒極易發(fā)生感染性疾病,如菌血癥、敗血癥等,患兒死亡率高。胎兒在宮腔內(nèi)可經(jīng)呼吸道、皮黏膜、血液等感染病原菌,導(dǎo)致早產(chǎn)兒、低體重兒等的發(fā)生[7]。雖然醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步,新生兒死亡率得到有效控制,但宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒的死亡率未見明顯改善。宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒死亡的原因與感染性疾病的發(fā)生有關(guān),通過對疾病的早期診斷,盡早接受規(guī)范化治療,有利于改善預(yù)后[8]。本研究通過對宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒進(jìn)行病原菌和耐藥性的分析,結(jié)果顯示,宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒最主要的病原菌依次為大腸埃希菌35.00%、葡萄球菌20.00%、無乳鏈球菌15.00%、肺炎克雷伯菌11.67%?？紤]感染的主要因素與病原菌大腸埃希菌、陰道無乳鏈球菌等有關(guān),病原菌通過分泌磷脂酶A,對胎膜膠原蛋白產(chǎn)生作用促進(jìn)其分解,胎膜結(jié)構(gòu)被破壞,從而引起胎膜早破,破壞產(chǎn)道正常防御機(jī)制,病原菌上行感染羊膜腔,胎兒與之接觸后發(fā)生感染,也會導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生。

臨床研究發(fā)現(xiàn),近年來孕婦羊膜腔感染發(fā)生率約為8%,致病菌種類較多,包括大腸埃希菌、陰道無乳鏈球菌、葡萄球菌等[9]。本文研究結(jié)果顯示,60例患兒病原菌培養(yǎng)結(jié)果中大腸埃希菌占比最高,其次為葡萄球菌、無乳鏈球菌和肺炎克雷伯菌。建議臨床治療中可針對大腸埃希菌的藥敏試驗結(jié)果進(jìn)展針對性防治,合理選擇抗菌藥物治療,有利于控制病情。大腸埃希菌導(dǎo)致早產(chǎn),新生兒常合并敗血癥的發(fā)生,死亡率高,臨床針對高風(fēng)險早產(chǎn)兒應(yīng)密切監(jiān)測感染相關(guān)指標(biāo),實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療[10-11]。而葡萄球菌是引起菌血癥的主要病原菌,主要是因為凝固酶陰性葡萄球菌表面攜帶細(xì)胞黏滯因子,可幫助病原菌黏附定植同時還具有抗吞噬作用,阻斷藥物進(jìn)入病原菌內(nèi)部,干擾治療[12]。早產(chǎn)兒抵抗力低下,對低毒性的條件致病菌易感性高。無乳鏈球菌對絨毛膜能產(chǎn)生強(qiáng)烈的吸附和穿透作用,胎膜破裂后沿著生殖道上行感染宮腔,并在分娩過程中垂直感染胎兒,造成敗血癥、化膿性腦膜炎等嚴(yán)重疾病。臨床研究發(fā)現(xiàn)無乳鏈球菌是新生兒感染性疾病主要致病菌,為保證患兒的預(yù)后,加強(qiáng)宮內(nèi)感染病原菌的檢測非常有必要[13]。

通過對大腸埃希菌、葡萄球菌、無乳鏈球菌、肺炎克雷伯菌進(jìn)行藥敏試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn),不同病原菌對不同種類藥物耐藥性不同。大腸埃希菌對氨芐西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、哌拉西林、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、四環(huán)素均耐藥,其余藥物均較敏感;葡萄球菌對紅霉素、青霉素均耐藥;無乳鏈球菌對紅霉素、克林霉素耐藥性高;肺炎克雷伯菌對頭孢類藥物、氨曲南耐藥性均高[14]。由此可見,臨床可根據(jù)耐藥情況結(jié)合宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒的病情特點(diǎn)選擇抗菌藥物進(jìn)行治療。如果是革蘭氏陰性菌感染造成的敗血癥客觀選擇第三代頭孢菌素進(jìn)行治療,而慶大霉素具有腎毒性、耳毒性,不建議在早產(chǎn)兒中使用。如果是耐甲西林的葡萄球菌引起的敗血癥治療,則可以考慮選擇替考拉寧治療。廣譜性內(nèi)酰胺酶菌造成的敗血癥則可選擇美洛培南、亞胺培南治療。針對敗血癥患兒的治療建議加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測,同時采用聯(lián)合用藥治療的方式控制感染,如頭孢類聯(lián)合萬古霉素協(xié)同治療能降低萬古霉素耐藥的發(fā)生。常規(guī)的呼吸道感染則建議選擇氨芐西林治療[15]。肺炎克雷伯菌感染后主要是引起肺炎,其主要對頭孢類藥物耐藥性高,臨床治療中可根據(jù)藥敏情況合理選擇抗菌藥物進(jìn)行治療[16]。另一方面,宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒肺炎的致病菌并不全為肺炎克雷伯菌,有研究指出還包括支原體、病毒、衣原體等,由此可見臨床致病菌種類可能存在不同,故病原菌和藥敏檢測對明確感染類型及患兒的早期經(jīng)驗性用藥治療具有較高的臨床價值,合理選擇抗菌藥物治療才能有效保證患兒接受規(guī)范性治療,有利于降低死亡率,縮短住院時間[17-18]。鑒于臨床對抗菌藥物的不合理使用會增加早產(chǎn)兒死亡風(fēng)險,宮內(nèi)感染的早產(chǎn)兒應(yīng)在分娩時留取標(biāo)本完善病原菌培養(yǎng),并進(jìn)行耐藥性檢測,養(yǎng)成根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇針對性強(qiáng)的抗菌藥物治療的習(xí)慣,以期獲得良好的療效,同時減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

綜上所述,宮內(nèi)感染早產(chǎn)患兒容易引起菌血癥、敗血癥、肺炎等感染性疾病的發(fā)生,增加新生兒死亡風(fēng)險;明確病原菌,完善耐藥分析,能幫助臨床醫(yī)師合理選擇抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗性治療,讓患兒盡早接受規(guī)范化治療,保證預(yù)后,降低死亡率,具有較高的臨床使用價值。