許清華

(廈門市第三醫(yī)院,福建 廈門 361100)

慢性腎臟病(CKD)的發(fā)生與慢性腎炎及高血壓病、糖尿病等慢性病存在密切聯(lián)系[1]。CKD5期患者存在較為嚴(yán)重的腎功能障礙,血液透析是目前臨床治療該疾病的主要方法,其能夠發(fā)揮類似腎臟的作用過濾排出體內(nèi)代謝廢物及毒物,控制患者病情進(jìn)展、減少并發(fā)癥,延長其生存時(shí)間。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)多發(fā)生在終末期腎臟疾病(ESRD)患者,其主要表現(xiàn)為血清低鈣、高磷及甲狀旁腺激素水平異常,患者骨代謝活躍、骨密度減少,會增加骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),甚至誘發(fā)骨折。藥物治療是目前臨床治療SHPT的主要方法,其中司維拉姆能夠有效降低血磷水平,能夠有效改善慢性腎臟病引起的鈣磷代謝紊亂癥狀[2]。西那卡塞是一種人體擬鈣劑類藥物,其對骨-礦物質(zhì)代謝具有調(diào)節(jié)作用,能夠?qū)⒓谞钆韵賰?nèi)鈣受體激活,對甲狀旁腺激素合成與分泌進(jìn)行抑制,從而改善SHPT引起的臨床癥狀[3]。基于此,本文對聯(lián)合應(yīng)用西那卡塞與司維拉姆的效果進(jìn)行了研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共納入88例2020年1月—2021年12月在我院治療的CKD5期并SHPT患者,以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。研究組44例,年齡24～79歲,平均(51.24±10.36)歲;男女比例:24:20例;基礎(chǔ)疾病:糖尿病腎病15例,高血壓性腎病5例,慢性腎小球腎炎24例;體重指數(shù):20～26kg/m2,平均(23.48±0.72)kg/m2;透析時(shí)間:1～12年,平均(7.64±1.27)年。對照組44例,年齡22～79歲,平均(50.71±9.92)歲;男女比例:25:19例;基礎(chǔ)疾病:糖尿病腎病17例,高血壓性腎病4例,慢性腎小球腎炎23例;體重指數(shù):19～26kg/m2,平均(23.70±0.65)kg/m2;透析時(shí)間:1～13年,平均(7.85±1.33)年。此次研究經(jīng)單位倫理委員會同意(批號201902154)兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床診斷為CKD[4];②并發(fā)SHPT;③精神正常,具備基本的認(rèn)知能力;④已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并高鈣血癥、骨營養(yǎng)不良者;②對西那卡塞、司維拉姆過敏者;③未全程參與本次研究者。

1.2 方法

兩組均給予血液透析治療,透析液流量、血流量分別設(shè)置為500mL/min、280mL/min,鈣濃度設(shè)置為1.5mmol/L,鈉濃度設(shè)置為140mmol/L,每次4h,每周3次,透析治療期間對患者日常飲食加以指導(dǎo),嚴(yán)格控制磷攝入量。對照組使用Genzyme Ireland Limited生產(chǎn)的碳酸司維拉姆片(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字J20130160,規(guī)格:800mg*30s)進(jìn)行治療:隨餐口服,每次800mg,每天3次,連續(xù)治療12周。研究組使用碳酸司維拉姆片(同對照組)與河北仁和益康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的鹽酸西那卡塞片(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20203528,規(guī)格:25mg*30s)進(jìn)行治療:隨餐口服,每次25mg,每天1次,之后根據(jù)患者病情變化及耐受情況,逐漸增加至75mg,每天1次,連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

①鈣磷水平及骨代謝情況:以血鈣(Ca)、磷(P)、骨特異性堿性磷酸酶(BALP)、甲狀旁腺激素(iPTH)作為判定指標(biāo),其中Ca、P于治療前后采集患者空腹靜脈血樣使用單號3500日立全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測,iPTH、BALP分別以電化學(xué)發(fā)光法、酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測。②骨密度檢查:于治療前后使用AOS-100NW型超聲波干式骨密度測定儀檢測;③臨床療效:顯效:連續(xù)治療12周后患者iPTH水平較治療前降低75%以上;有效:連續(xù)治療12周后患者iPTH水平較治療前降低25%～75%;無效:連續(xù)治療12周后未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。④不良反應(yīng)發(fā)生情況:以惡心嘔吐、低鈣血癥、膽紅素血癥、頭暈等作為判定指標(biāo)進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)。⑤身體健康狀況:使用簡明健康調(diào)查量表(SF-36)進(jìn)行評估,各維度得分越高患者健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組鈣磷水平及骨代謝情況比較

兩組患者治療前鈣磷水平及骨代謝情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 兩組骨密度檢查結(jié)果比較

兩組患者治療前骨密度檢查結(jié)果比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組骨密度檢查結(jié)果比較

2.3 兩組臨床療效比較

研究組總有效率(95.45%)高于對照組(81.82%),組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組不良反應(yīng)率(11.36%)低于對照組(6.82%),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 兩組身體健康狀況評分比較

兩組患者治療前身體健康狀況評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表5。

3 討論

CKD5期患者經(jīng)過長時(shí)間的血液透析治療會降低腎臟1α羥化酶活性,干擾維生素D活性代謝,同時(shí)在血磷濃度不斷上升的作用下,會導(dǎo)致iPTH分泌加快,從而誘發(fā)SHPT,進(jìn)一步出現(xiàn)腎性骨病、重度骨質(zhì)疏松癥、甚至多發(fā)骨折,威脅患者生命安全。SHPT目前以藥物治療為主,而治療的關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)血清鈣磷水平,使其維持在正常范圍內(nèi)[5]。司維拉姆內(nèi)含有多個(gè)胺根,但無鈣及其他金屬,當(dāng)藥物隨餐進(jìn)入腸道后,胺根能夠以質(zhì)子化形式與消化道內(nèi)磷酸根結(jié)合,使其吸收減少,從而使血磷水平降低,同時(shí)由于該藥物內(nèi)無鈣離子,因此對血鈣水平無影響。臨床研究指出[6],甲狀旁腺細(xì)胞膜表面的鈣敏感受體、維生素D受體能夠?qū)PTH分泌進(jìn)行調(diào)控,其中前者可對iPTH基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生干擾,還能夠?qū)PTH分泌進(jìn)行調(diào)節(jié),而后者主要是對iPTH基因轉(zhuǎn)錄進(jìn)行干擾。西那卡塞有效成分能夠通過結(jié)合鈣敏感受體,對iPTH分泌進(jìn)行有效控制,從而發(fā)揮緩解患者臨床癥狀的作用。

在本次研究中,治療后研究組Ca、P、BALP及iPTH水平較對照組均更低,骨密度水平更高(P<0.05),說明在司維拉姆治療基礎(chǔ)上加用西那卡塞可進(jìn)一步改善血清鈣磷代謝、抑制甲旁亢及改善骨代謝,提高骨密度。分析原因主要是,西那卡塞能夠通過模擬鈣效應(yīng)將鈣敏感受體激活,使iPTH水平降低;刺激鈣敏感受體表達(dá),使鈣離子等物質(zhì)介導(dǎo)的iPTH抑制作用進(jìn)一步增強(qiáng);調(diào)節(jié)鈣敏感受體對鈣離子的敏感性,使鈣離子調(diào)定點(diǎn)降低,從而有效控制血鈣水平;對甲狀旁腺細(xì)胞增殖進(jìn)行調(diào)控,使甲狀旁腺體積縮小。因此,具有降血磷作用的司維拉姆配合以西那卡塞能夠?qū)C(jī)體磷代謝進(jìn)行更好的調(diào)控。BALP是成骨細(xì)胞分泌的一種物質(zhì),能夠?qū)沁\(yùn)轉(zhuǎn)形態(tài)進(jìn)行較好的反映,并且腎功能不會對其產(chǎn)生影響,臨床研究發(fā)現(xiàn)CKD患者鈣磷代謝紊亂與該物質(zhì)水平存在密切聯(lián)系。本次研究結(jié)果提示聯(lián)合用藥對患者骨代謝的改善作用更為明顯,但相關(guān)機(jī)制尚不明確,未來還需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

在本次研究中,研究組治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率分別為95.45%、11.36%,對照組分別為81.82%、6.82%,從不良反應(yīng)發(fā)生率來看,兩組治療之后比較無明顯差異(P>0.05),但研究組治療總有效率更高(P<0.05),提示聯(lián)合用藥療效更佳且安全性較高?；颊呱眢w健康狀況與臨床療效及藥物毒副作用密切相關(guān),SF-36量表各維度能夠?qū)颊呱?、心理、社會等多方面情況進(jìn)行有效反映,臨床上多采用該量表了解患者身心健康狀況及社會參與度,并以此評估臨床療效,預(yù)測患者預(yù)后情況。在本次研究中,治療后研究組SF-36各維度評分與對照組相比明顯更高(P<0.05),說明聯(lián)合用藥對患者身體健康狀況具有更為顯著的改善作用。分析原因可能與聯(lián)合用藥效果更好,能夠進(jìn)一步改善患者身心狀態(tài)。

綜上所述,聯(lián)合應(yīng)用西那卡塞與司維拉姆療效更佳,可有效改善患者血清鈣磷水平及骨代謝、抑制甲旁亢,從而預(yù)防發(fā)生腎性骨病、骨質(zhì)疏松癥或骨折等。