韋麗玉

(霞浦縣醫(yī)院婦產(chǎn)科,福建 寧德 355100)

在人體諸多激素中,甲狀腺激素(TH)是人體正常生理機(jī)能必不可缺的激素類物質(zhì),TH參與到人體的能量代謝調(diào)節(jié)、蛋白質(zhì)合成、骨骼組織發(fā)育、大腦發(fā)育等多項(xiàng)功能中[1]。而在人類女性妊娠期間內(nèi), TH不僅影響孕婦的身體健康,其正常水平更能夠促進(jìn)胎兒骨骼以及神經(jīng)系統(tǒng)等各項(xiàng)發(fā)育,也是保證母體胎盤正常生長的重要保證[2]。在臨床中,出現(xiàn)TH水平升高或者降低時(shí),如果沒有采取及時(shí)的處理手段,則可能導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局,即使完成分娩,胎兒也可能出現(xiàn)畸形、低體重、智力發(fā)育障礙等多方面的情況,對家庭和社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)[3]。目前妊娠期甲狀腺功能減退包括妊娠合并臨床甲狀腺功能減退癥(OH)、妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥(SCH)兩種,研究表明,在產(chǎn)婦發(fā)生SCH后,若未采取有效的干預(yù)手段,疾病得不到改善則可能發(fā)展為OH[3]。在臨床管理中,鑒于孕婦的特殊情況,針對妊娠期甲狀腺功能減退,通常會進(jìn)行飲食干預(yù)、生活方式指導(dǎo)以及科學(xué)藥物管理等方式進(jìn)行干預(yù)。在藥物治療中,左旋甲狀腺素片較為常見,該藥物是一種通過現(xiàn)代科技人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉,經(jīng)實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)確定療效及其安全性,在甲狀腺功能減退治療中,藥物治療能改善甲狀腺功能減退[4]。本研究探討妊娠合并甲狀腺功能減退患者應(yīng)用左旋甲狀腺素片治療的效果,評價(jià)其應(yīng)用價(jià)值,內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年1月內(nèi)本院收治的妊娠合并甲狀腺功能減退患者60例,編號1-60號,按照是否接受左旋甲狀腺素片治療進(jìn)行分組,對照組(不愿意接受左旋甲狀腺素片治療)30例,實(shí)驗(yàn)組(愿意接受左旋甲狀腺素片治療)30例,兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),數(shù)據(jù)對比:(1)年齡,實(shí)驗(yàn)組年齡22～37歲,平均年齡(28.8±2.6)歲,對照組年齡23～37歲,平均(29.1±2.8)歲;(2)孕周:實(shí)驗(yàn)組孕周為8～38周,平均(20.8±5.8)周,對照組孕周8～37周,平均(21.1±5.7)周;(3)疾病類型:實(shí)驗(yàn)組SCH 21例,OH 9例;對照組SCH 22例,臨床OH 8例。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)單胎妊娠;(3)患者知悉并同意研究開展;(4)本院倫理會通過研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者在研究前經(jīng)常規(guī)檢查確定存在嚴(yán)重臟器功能異常;(2)因器質(zhì)性精神障礙及其他因素?zé)o法與研究者完成溝通的患者;(3)合并惡性腫瘤患者;(4)拒絕參加本研究或正在參加其他研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組

患者給予飲食管理,嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)及碘鹽攝入量,食物方面,禁止患者食用核桃、白菜、木薯、卷心菜、油菜等易誘發(fā)甲狀腺腫的食物,同時(shí)嚴(yán)格限制患者進(jìn)食高脂肪高膽固醇食物。針對性進(jìn)行妊娠合并甲狀腺功能減退的相關(guān)宣教,提高患者自身管理意識。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)治療管理基礎(chǔ)上應(yīng)用左旋甲狀腺素(雷替斯,進(jìn)口藥品注冊證號H20160236)進(jìn)行治療,口服,初始劑量50μg/d,評估患者病情,視病情變化動態(tài)調(diào)整臨床用藥劑量,最多不超過150μg/d。由于藥物特殊,在用藥前需做好用藥知識宣教,告知患者用藥效果及不良反應(yīng),提高患者自我監(jiān)督能力,在用藥過程中加強(qiáng)用藥管理,若有嚴(yán)重不良反應(yīng)需要立即停止用藥并進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)甲狀腺功能情況:在治療前后兩個(gè)時(shí)間段內(nèi),對產(chǎn)婦進(jìn)行健康宣教,告知采血相關(guān)注意事項(xiàng),采集清晨空腹靜脈血3mL,規(guī)范處理后采用自動生化儀測定包括游離三碘甲腺原氨酸 FT3、促甲狀腺素TSH、游離甲狀腺素 FT4水平情況。(2)患者不良結(jié)局:包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、貧血、胎膜早破、產(chǎn)后出血。(3)胎兒不良結(jié)局:流產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒生長受限、新生兒智力發(fā)育遲緩。(4)剖宮產(chǎn)率。(5)用藥不良反應(yīng):心悸、腹瀉、嘔吐、失眠。

1.4 妊娠合并甲狀腺功能減退的并發(fā)癥以及妊娠結(jié)局相關(guān)定義

(1)妊娠期高血壓疾病HDP[6]:在產(chǎn)婦妊娠過程中,在20周后通過血壓檢測發(fā)現(xiàn)患者舒張壓超過90mmHg或收縮壓超過140mmHg,并且高血壓情況持續(xù),在產(chǎn)后12周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常,尿蛋白檢測呈陰性。(2)妊娠期糖尿病GDM[7]:妊娠過程中,產(chǎn)婦有不同程度的糖耐量異常,并且出現(xiàn)高血糖。(3)胎膜早破:胎膜在臨產(chǎn)前破裂。(4)產(chǎn)后出血:胎兒娩出后24h內(nèi),自然分娩出血量超過500mL或剖宮產(chǎn)出血超過1000mL的患者。(5)流產(chǎn):胚胎或胎兒尚未具有生存能力而妊娠終止者。(6)胎兒畸形:胎兒在子宮內(nèi)發(fā)生染色體異常、身體結(jié)構(gòu)異常。(7)胎兒生長受限FGR:胎兒應(yīng)有的生長潛力受損,估測的胎兒體重小于同孕齡第10百分位的SGA。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺功能情況

治療前兩組患者甲狀腺相關(guān)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后甲狀腺相關(guān)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組改善優(yōu)于對照組,組間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),詳見表1。

表1 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)對比

2.2 患者不良結(jié)局

經(jīng)治療后,實(shí)驗(yàn)組患者不良結(jié)局發(fā)生率更低(P<0.05),詳見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組患者不良結(jié)局對比[n,(%)]

2.3 胎兒不良結(jié)局

經(jīng)治療后,實(shí)驗(yàn)組胎兒不良結(jié)局發(fā)生率更低(P<0.05),詳見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對照組胎兒不良結(jié)局對比[n,(%)]

2.4 剖宮產(chǎn)率

經(jīng)治療后,實(shí)驗(yàn)組剖宮產(chǎn)率低于對照組(P>0.05),詳見表4。

表4 實(shí)驗(yàn)組與對照組剖宮產(chǎn)率對比[n,(%)]

2.5 用藥不良反應(yīng)發(fā)生率

對照組用藥不良反應(yīng)發(fā)生率0例(0.0%),實(shí)驗(yàn)組患者用藥不良反應(yīng)發(fā)生率僅為2例(6.7%),其中1例心悸,1例腹瀉(χ2=2.069,P=0.150),(P>0.05)。

3 討論

妊娠合并甲狀腺功能減退在臨床中常見,按照癥狀表現(xiàn)可分為SCH與OH兩種[8]。在疾病原因探究中,僅有30%的病因是由患者自身免疫所導(dǎo)致,大部分患者的疾病發(fā)病原因并不明確[9]。在疾病診斷中,血清促甲狀腺激素是最為敏感的指標(biāo),在妊娠的不同階段,孕婦相較于常人TSH水平的改變有顯著區(qū)別[10]。一般認(rèn)為,妊娠早期的血清TSH上限為2.5uIU/mL,隨著妊娠期的不斷進(jìn)展,血清TSH的水平會在中期之后出現(xiàn)逐漸回升的情況,故孕中晚期血清TSH上限為3.0uIU/mL,超過該范圍,則提醒有甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn),這為疾病的早期診斷與治療提供了有效的參考意見[11]。毫無疑問,妊娠甲減癥在病程發(fā)展中會導(dǎo)致多種發(fā)生于不同系統(tǒng)及器官的并發(fā)癥,妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)十分常見[12]。

懷孕早期,胎兒所需的甲狀腺素需通過母體獲取,如果孕婦出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥,可能會對胎兒有一定影響,例如導(dǎo)致流產(chǎn),或出現(xiàn)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常等。在懷孕后三個(gè)月內(nèi),甲狀腺素不足則可對胎兒造成一定影響,不利于胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育,也可能會影響智力發(fā)育,甚至導(dǎo)致流產(chǎn),在孕早期常見稽留流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)。對于胎兒來說,孕婦相關(guān)并發(fā)癥可能引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、生長受限等情況出現(xiàn)。在疾病臨床管理中,通常以碘補(bǔ)充,蛋白質(zhì)、糖分控制為主,飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整為輔,而在進(jìn)一步的藥物治療中,左旋甲狀腺素在近年來受到廣泛關(guān)注。

以左旋甲狀腺素是一種通過現(xiàn)代科技人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉,其本身性質(zhì)與作用機(jī)制和內(nèi)源性的甲狀腺素是相同的,用藥后能夠被轉(zhuǎn)化為三碘甲狀腺原氨酸,發(fā)揮作用能夠起到促進(jìn)脂肪能量代謝、促進(jìn)糖鹽代謝,從而有效降低膽固醇與血糖水平,相關(guān)指標(biāo)的改善對于降低妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病有重要意義[13]。在本研究中,在不同治療方案下實(shí)驗(yàn)組FT3(5.0±1.2pmol/L)、TSH(2.5±0.3uIU/mL)、FT4(14.2±2.9pmol/L)指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對照組,且患者不良結(jié)局發(fā)生率(6.7%)低于對照組(26.7%)、胎兒不良結(jié)局發(fā)生率(3.3%)低于對照組(23.3%),P<0.05,同時(shí)剖宮產(chǎn)率對比更低(6.7%),臨床研究分析,因?yàn)樽笮谞钕偎刂饕煞质撬牡饧谞钕僭彼徕c,具有較高活性,具有促進(jìn)細(xì)胞代謝、增加氧消耗、刺激組織生長、成熟、分化的功能,也有助于腸道吸收葡萄糖。垂體前葉促甲狀腺激素促進(jìn)四碘甲狀腺精蛋白的分泌,用藥后,幫助孕婦TSH水平有效恢復(fù),促進(jìn)甲狀腺功能,首先降低了妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病、貧血、胎膜早破、產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。而隨著各個(gè)孕期內(nèi)產(chǎn)婦TSH水平的科學(xué)恢復(fù),胎兒甲狀腺素獲取充足,流產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒生長受限、新生兒智力發(fā)育遲緩等情況顯著減少。左旋甲狀腺素能有效促進(jìn)蛋白質(zhì)與酶生成,對于促進(jìn)新生兒發(fā)育有積極意義[14]。需要注意的是,在患者病情評估中,如果患者有垂體功能減低或腎上腺皮質(zhì)功能減退的情況,要補(bǔ)充甲狀腺制劑必須在前數(shù)日使用腎上腺皮質(zhì)激素,避免嚴(yán)重后果出現(xiàn)[15]。

綜上所述,在甲狀腺功能減退癥狀治療中,左旋甲狀腺素片能顯著改善癥狀,并有效避免甲狀腺功能減退所導(dǎo)致的母胎不良結(jié)局。在臨床中妊娠合并甲狀腺功能減退應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療,左旋甲狀腺素片效果理想,應(yīng)用安全。