吳建新

(福建省平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)醫(yī)院麻醉科,福建 平潭 350400)

近年來兒童鼾癥治療群體不斷增多,通過手術(shù)切除患兒扁桃體或(和)腺樣體以解除上呼吸道堵塞,解決通氣不良,打鼾和異常呼吸運(yùn)動。隨著低溫等離子消融術(shù)應(yīng)用,具有手術(shù)時間短,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,手術(shù)并發(fā)癥少等[1]。這種微創(chuàng)手術(shù)被越來越多家長接受,但麻醉的風(fēng)險和壓力并未減少。全身麻醉做為兒童鼾癥手術(shù)首選麻醉方式,由于兒童對手術(shù)應(yīng)激、疼痛耐受、麻醉蘇醒等反應(yīng)比較強(qiáng)烈,容易引起術(shù)后躁動,創(chuàng)面出血,缺氧窒息,心理障礙等問題。合理有效地選擇應(yīng)用麻醉藥物,加強(qiáng)圍術(shù)期管理,可以保障手術(shù)安全,利于患兒的快速康復(fù)。本研究通過艾司氯胺酮應(yīng)用于兒童鼾癥手術(shù)全身麻醉效果觀察,在減少蘇醒期躁動和增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果方面有積極影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021年1月到2022年6月兒童鼾癥手術(shù)60例,采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各30例。兩組患兒按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級,觀察組年齡2～12歲,平均年齡7.14±2.11歲,體重12～45kg,平均體重24.17±1.85kg,對照組年齡3～11歲,平均年齡7.28±1.85歲,體重15～42kg,平均體重23.24±5.34kg。兩組患兒ASA分級、年齡、體重等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合鼾癥手術(shù)指征患兒;②患兒家屬簽署知情同意書;③無早產(chǎn)情況和系統(tǒng)性疾病;④近4周無呼吸道感染史;⑤無藥物過敏史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有呼吸道感染性疾病或哮喘史;②有智力缺陷或患有精神疾病;③嚴(yán)重睡眠暫停低通氣綜合征患兒;④對本研究藥物存在過敏可疑;⑤年齡<2歲。

1.3 方法

兩組患兒常規(guī)術(shù)前禁食禁飲,入手術(shù)室前在病房開放靜脈通路,靜脈滴注5%葡萄糖注射液。年幼無法配合兒童在家長陪護(hù)下,在預(yù)麻間用丙泊酚1.5～2mg/kg靜脈注射,安靜后即刻轉(zhuǎn)入手術(shù)間。入室后給予面罩給氧,應(yīng)用GE多功能監(jiān)護(hù)儀行心電圖、血氧飽和度(SpO2)和血壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo):枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171),0.25～0.3μg/kg,1%丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字HJ201500655),1～2.5mg/kg,苯磺順阿曲庫銨注射液(南京健友生化制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20203700),0.15～0.2mg/kg,分別靜脈推注。經(jīng)口插入氣管內(nèi)導(dǎo)管,連接麻醉機(jī)行機(jī)械控制通氣。麻醉維持:吸入以1.5～2%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限,國藥準(zhǔn)字H20070172)維持麻醉,靜脈維持丙泊酚注射4～12mg/(kg·h)和注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20030190),0.2～0.5g/(kg·h)微量注射泵推注。同時靜脈注射阿托品,0.01～0.02mg/kg,地塞米松,0.1～0.2mg/kg。觀察組在手術(shù)者進(jìn)行消毒鋪巾時,經(jīng)靜脈單次注射鹽酸艾司氯胺酮注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20193336),0.5mg/kg,對照組保持原方案用藥,無輔助鹽酸艾司氯胺酮注射。兩組患兒均密切進(jìn)行麻醉管理,根據(jù)麻醉深度調(diào)整維持用藥。在手術(shù)前20分鐘停止吸入七氟烷,待手術(shù)結(jié)束后停止靜脈維持全麻用藥。兩組患兒均在手術(shù)后自主呼吸恢復(fù),肌張力正常,意識清楚情況下拔除氣管導(dǎo)管,觀察半小時后回病房。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒手術(shù)麻醉期間生命征包括心率、平均血壓和SpO2,觀察兩組患兒術(shù)后蘇醒質(zhì)量包括清醒時間、蘇醒程度和蘇醒期躁動度。其中蘇醒程度用全麻術(shù)后Steward評分,包括清醒程度,呼吸道通暢程度,肢體活動度三項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)評分0～2分,通常總分達(dá)6分為蘇醒程度優(yōu),4分、5分蘇醒程度良好,3分及以下為蘇醒差,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。蘇醒期躁動按RiRer鎮(zhèn)靜和躁動評分(SAS)分為7級:不能喚醒為1級;非常鎮(zhèn)靜為2級;鎮(zhèn)靜為3級;安靜合作為4級;躁動為5級;非常躁動為6級;危險躁動為7級,躁動發(fā)生率=躁動發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。收集分析術(shù)后兩組患兒不同時點(diǎn)疼痛VAS評分,T1為蘇醒后30分鐘,T2為蘇醒后1小時,T3為術(shù)后24小時,其中小兒用FLACC疼痛評分量表(修訂版),大齡兒童用視覺模擬評分(VAS)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 25.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料中符合的數(shù)據(jù)表示,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;計(jì)數(shù)資料以例(n)和百分比(%)列出,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P<0.05表示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒生命征及手術(shù)時長比較

本研究納入的60例年齡在2～12歲鼾癥手術(shù)患兒,其中觀察組30例在全麻誘導(dǎo)后單次靜注艾司氯胺酮0.5mg/kg,對照組30例維持原方案用藥。分別觀察兩組手術(shù)全麻過程的生命征情況包括心率、血壓和SpO2,記錄兩組手術(shù)時長,兩組數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患兒生命征及手術(shù)時長比較

2.2 兩組患兒術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較

觀察比較兩組患兒手術(shù)后蘇醒質(zhì)量,包括蘇醒時間即手術(shù)結(jié)束到患兒蘇醒睜眼時間,蘇醒程度優(yōu)良率和蘇醒期躁動率,其中觀察組跟對照組蘇醒時間進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組蘇醒程度優(yōu)良率高,對照組蘇醒躁動發(fā)生率高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2

表2 兩組患兒術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較

2.3 兩組患兒不同時點(diǎn)疼痛情況比較

觀察兩組蘇醒30分鐘(T1)和1小時(T2)疼痛VAS評分情況,隨訪跟蹤術(shù)后24小時后(T3)疼痛VAS評分情況,觀察組不同時點(diǎn)疼痛VAS評分均低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患兒不同時點(diǎn)疼痛情況比較

3 結(jié)論與分析

兒童鼾癥手術(shù)是在口咽腔進(jìn)行,圍術(shù)期麻醉管理要求較高,包括氣道和術(shù)后鎮(zhèn)痛管理等[2]。多數(shù)兒童對手術(shù)有焦慮感,害怕與父母分離,以及對陌生環(huán)境恐懼感,所以進(jìn)入手術(shù)間時需安撫或直接鎮(zhèn)靜。特別是口咽部手術(shù)刺激容易引起局部組織水腫,出血,口腔分必物增多,增加氣道管理難度,尤其是口咽腔內(nèi)交感神經(jīng)豐富痛覺敏感,手術(shù)刺激容易引起心率增快血壓驟升,蘇醒后咽部疼痛劇烈,患兒容易躁動不安。兒童鼾癥手術(shù)麻醉除了加強(qiáng)麻醉期間氣道管理,同時要合理運(yùn)用麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,確保手術(shù)安全開展,保持完善的鎮(zhèn)痛效果,減少麻醉蘇醒期的不良反應(yīng),減輕手術(shù)后疼痛。本研究在兒童鼾癥手術(shù)全麻誘導(dǎo)后單次靜脈注射艾司氯胺酮,能有效改善蘇醒質(zhì)量,提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

艾司氯胺酮是氯胺酮的異構(gòu)體,拮抗N 甲基 D 天冬氨酸受體(NMDAR)起鎮(zhèn)痛和麻醉效力,靜注艾司氯胺酮1～2min后起效,該藥t1/2為23 min,消除t1/2為125～180min[3]。氯胺酮做為臨床上常用的靜脈麻醉藥,具有深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,對呼吸循環(huán)功能抑制輕微的特點(diǎn)被廣泛使用,但由于氯胺酮分離麻醉的特性,精神相關(guān)的副作用明顯而限制了使用。艾司氯胺酮作為新型麻醉鎮(zhèn)痛藥,保留較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛同時起效更快、藥效更強(qiáng)、精神副作用更小。臨床中作為靜脈麻醉藥可以單獨(dú)或聯(lián)合其它靜脈麻醉藥物使用,本研究中利用艾司氯胺酮在全麻中單次輔助靜注用藥觀察其療效。艾司氯胺酮通過刺激交感神經(jīng)中樞間接刺激心血管系統(tǒng),反射性引起心率加快和血壓升高[4],但小劑量使用對循環(huán)影響輕微。在本研究全麻中使用了阿片類藥物舒芬太尼和瑞芬太尼,與艾司氯胺酮比較容易呼吸循環(huán)抑制或遺忘呼吸,惡心嘔吐,尿潴留,便秘等[5],有關(guān)研究表明小劑量艾司氯胺酮與阿片類藥物聯(lián)合使用可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,可以減少了阿片類藥物的用量,同時減輕了阿片類藥物的副作用。

本研究結(jié)果表明,兒童鼾癥手術(shù)全麻術(shù)中應(yīng)用艾司氯胺酮能有效改善術(shù)后蘇醒質(zhì)量,減少蘇醒躁動率。蘇醒期躁動影響全麻恢復(fù)期的蘇醒質(zhì)量,蘇醒期躁動是在全麻蘇醒期出現(xiàn)無目的的亂動,無法安撫的哭鬧,與周圍人無法交流,對指令反應(yīng)差等精神狀態(tài)。兒童在全麻蘇醒期間容易產(chǎn)生躁動,有資料顯示通常耳鼻喉科手術(shù)后躁動的發(fā)生率為55%[6]。蘇醒期躁動的原因可能與藥物的影響,兒童的身體心理發(fā)育未成熟,疼痛不適或其它不良刺激的影響等有關(guān)。有關(guān)研究報(bào)道,在小兒七氟烷麻醉中患兒術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率相對較高[7],本研究對照組術(shù)后躁動發(fā)生率高與七氟烷使用是否密切相關(guān)有待進(jìn)一步研究。蘇醒期躁動會引起喉痙攣,無法氧療,墜床,肢體受傷,攻擊行為等,這不但會影響手術(shù)效果,也對患兒、家長及醫(yī)護(hù)人員造成很大負(fù)擔(dān),有些家長會認(rèn)為這是麻醉處理不當(dāng)所致,還擔(dān)心造成永久性后遺癥,引發(fā)醫(yī)患緊張度,所以改善蘇醒質(zhì)量成了兒童鼾癥手術(shù)全麻的關(guān)鍵。本研究中觀察組單次靜脈推注了艾司氯胺酮,術(shù)后患兒蘇醒平穩(wěn)迅速而且安靜配合,蘇醒優(yōu)良率達(dá)到93.3%,30例中僅有2例出現(xiàn)躁動,說明觀察組應(yīng)用艾司氯胺酮改善了麻醉蘇醒質(zhì)量,從一定程度上增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,能夠有效弱化蘇醒期不良應(yīng)激反應(yīng),降低蘇醒躁動發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組使用艾司氯胺酮能有效緩解術(shù)后疼痛,通過術(shù)后不同時點(diǎn)疼痛VAS評分對觀察組與對照組進(jìn)行比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長且效果好。兒童鼾癥由于手術(shù)創(chuàng)面大,疼痛劇烈,兒童的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善,大腦的控制能力差,對疼痛的反應(yīng)強(qiáng)烈。術(shù)后疼痛會增加患兒痛苦,不利于圍術(shù)期的快速康復(fù),也有學(xué)者認(rèn)為疼痛是引發(fā)蘇醒期躁動的一個重要影響因素[8],保持良好的鎮(zhèn)痛既改善蘇醒質(zhì)量,又能達(dá)到術(shù)后預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果。術(shù)中使用亞劑量的艾司氯胺酮可以改善術(shù)后疼痛,減小痛覺敏化發(fā)生率。觀察組在手術(shù)刺激前輔助艾司氯胺酮單次靜注,從一定程度上起到了超前鎮(zhèn)痛的作用,這樣就有效減少了外周和中樞痛覺敏化,對蘇醒期乃至術(shù)后疼痛產(chǎn)生積極的影響。本研究從觀察組蘇醒期到術(shù)后24小時隨訪觀察疼痛情況,發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮可明顯提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,隨訪發(fā)現(xiàn)這30例患兒術(shù)后未使用其它鎮(zhèn)痛類藥物,而且能較長時間減輕術(shù)后疼痛,較對照組有明顯優(yōu)勢。

兩組兒童鼾癥手術(shù)全麻過程生命征基本平穩(wěn),術(shù)中血壓,心率,脈搏血氧飽和度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。通常全身麻醉誘導(dǎo)用藥后循環(huán)相對處于抑制狀態(tài),容易出現(xiàn)血壓下降和心率減慢,如果降低麻醉深度在手術(shù)刺激下會加劇循環(huán)波動。觀察組在麻醉誘導(dǎo)到手術(shù)開始期間單次使用艾司氯胺酮,它的血管活性作用一定程度上可以增強(qiáng)循環(huán)穩(wěn)定性,由于從誘導(dǎo)后到手術(shù)開始時間較短,而且兒童循環(huán)代償能力較強(qiáng),實(shí)際產(chǎn)生影響并不大。

綜上所述,艾司氯胺酮應(yīng)用于兒童鼾癥手術(shù)全麻,可以提高麻醉蘇醒質(zhì)量,減少蘇醒期躁動,同時能改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,利于患兒術(shù)后快速康復(fù)。