耿 倩,蔡 艷,周 竹,范志立

(1.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 腎臟內科/云南省慢性腎病臨床醫(yī)學研究中心,云南 昆明 650032;2.個舊市人民醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院 腎臟病科,云南 個舊 661000)

1 臨床資料

患者,女,52歲,因“下肢浮腫、泡沫尿2月余,胸悶1月”于2022年09月26日入院。患者于2月前雙下肢浮腫,伴尿中泡沫增多,未重視。1月前感活動后胸悶、心悸、氣促,伴上腹隱痛、惡心、納差、乏力,到外院就診,考慮腎病綜合征、胃竇潰瘍A2期;予“強的松片 50mg/d、環(huán)磷酰胺(具體劑量不詳)”治療。1周前患者感上癥加重,自行予“強的松片 50mg/d”。既往體健。查體:BP:87/55mmHg,體重46Kg,顏面、眼瞼輕腫,心肺無異常。上腹正中壓痛,移動性濁音陰性。雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性浮腫。

輔助檢查:血常規(guī):白細胞6.3*109/L,紅細胞3.02*1012/L,血紅蛋白89g/L,血小板328*109/L;糞便隱血陰性;尿常規(guī):尿蛋白4+;24 h尿蛋白定量10.30g/24h;肌酐 255umol/L;白蛋白 14.1g/L,總膽固醇 9.37mmol/L,腎臟B超:雙腎大小正常,皮質回聲略增強。外院胃鏡檢查:胃潰瘍A2期,慢性非萎縮性胃炎。多次建議患者腎臟穿刺活檢,患者拒絕,予醋酸潑尼松片45mg 口服 1次/d;環(huán)磷酰胺 0.2g、0.4g、0.4g 靜滴 1次/d,10月14日出院,出院時復查白蛋白 22.1g/L,肌酐 187umol/L,尿常規(guī):尿蛋白4+;24 h尿蛋白定量18.05g/24h。11月9日復查白蛋白 19.4g/L,肌酐 254umol/L;尿常規(guī):尿蛋白(4+);24 h尿蛋白定量13.90g/24h;再次建議患者行腎穿刺活檢,患者同意,11月26日行腎臟穿刺活檢,(金域檢驗)免疫熒光:IgG9陰性;IgA陰性;IgM(+);C3(+-);C1q陰性,見圖1。電鏡下見毛細血管內皮細胞空泡變性明顯,毛細血管襻部分受壓,基底膜節(jié)段性增厚,厚約250～600nm。足突彌漫融合。系膜細胞和基質增生。無電子致密物沉積。腎小管上皮細胞空泡變性。小動脈管壁增厚,見圖2。光鏡下見腎小球15個,其中6個腎小球硬化,大量粉染、均質、無結構物質沉積在腎小球系膜區(qū),部分系膜區(qū)增寬,毛細血管襻受壓,可見細胞性、小細胞性新月體各1個。腎小管上皮細胞呈空泡、顆粒樣變性,腎間質纖維化,小動脈管壁增厚,見圖3。小結:符合淀粉樣變性腎病,建議做剛果紅、氧化剛果紅、K、入、AA染色。

圖1 免疫熒光:IgM(+),無免疫復合物沉積

圖2 電鏡下腎小球基底膜節(jié)段性增厚,足突彌漫融合,大量纖維樣物質沉積于腎間質、基底膜

圖3 光鏡下大量粉染、均質、無結構物質沉積于腎小球系膜區(qū),毛細血管襻受壓,可見細胞性、小細胞性新月體各1個。腎間質見粉染的蛋白樣物質沉積,小動脈管壁增厚,管腔狹窄

2 討論

淀粉樣變的發(fā)生率約0.8/10萬[1],包括輕鏈型(light-amyloidosis,AL)、重鏈型(heavy-amyloidosis,AH)、重+輕型(heavy-and light-amyloidosis,AHL)。全身各器官均可受累,累積腎臟稱腎淀粉樣變。

AL型腎淀粉樣變臨床表現(xiàn)無特異性,易漏診、誤診[2]。中國AL腎淀粉樣變中約63.6%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征,腎病綜合征表現(xiàn)者若伴低血壓,則更有可能為淀粉樣變[3]。好發(fā)于中老年,男性多見,腎小球損害為主,病變程度與腎功密切相關[4]。該患者為中老年女性,主因下肢浮腫、胸悶、泡沫尿入院,結合24h尿蛋白定量、血脂水平,且血壓偏低、腎功能不全,均提示腎淀粉樣變可能。

病理組織學檢查仍是診斷淀粉樣變性的金標準,腎臟常作為首選病檢部位,因其敏感度較高。該患者腎臟組織經剛果紅染色符合診斷腎臟淀粉樣變性。由于患者經濟等原因,未能進一步行基因、蛋白質組學檢測分型,診斷上存在一定缺陷。淀粉樣變通常沉積于胃腸道粘膜下層,僅約1%的患者出現(xiàn)消化道癥狀。目前關于淀粉樣變胃腸受累的病例報道較少[5,6]。該患者未能行胃組織病理活檢,明確胃潰瘍是否由淀粉樣變胃部受累所致。

通過本例報道,提高同行對于早期腎淀粉樣變的認識,及時開展腎臟病理活檢,并注意腎外表現(xiàn),避免漏診。在無條件腎臟穿刺時,如何篩查淀粉樣腎病。血免疫固定電泳及尿本周氏蛋白在診斷AL型腎淀粉樣變敏感性高,有助于篩查AL型腎淀粉樣變[7]。補體C3與腎臟疾病密切相關,可作為淀粉樣腎病的早期篩查指標,與尿蛋白聯(lián)合可提高敏感性[8,9]。以上僅作為淀粉樣腎病的早期篩查指標,陰性仍不能排除,目前仍無高度敏感、特異性強的實驗室指標,需進一步研究。