郭雪嬌,楊 曦,何曉光,林 雁,賈延軒,莫晨麗

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻喉二科頭頸外科,云南 昆明 650032)

1 臨床資料

患者,女,50歲。主訴發(fā)現(xiàn)頸部腫物20年,漸進(jìn)性呼吸困難1月收入院。20年來腫物逐漸增大,無呼吸困難、吞咽困難等癥狀,患者因個人經(jīng)濟原因未行診治。1月前出現(xiàn)頸部腫物疼痛,伴活動后喘息,睡眠不能平臥。遂于2021年6月19日入住頭頸外科。?？撇轶w:頸部可見巨大腫物(見圖1A),大小約25*20cm,上至下頜角,下達(dá)胸骨上窩,腫物表面皮膚無紅腫,表面血管怒張,雙側(cè)頸總動脈、氣管因腫物遮擋不能觸及。入院實驗室檢查:術(shù)前甲功全套(化學(xué)發(fā)光法)提示:甲狀腺球蛋白:50.11ng/mL。余血常規(guī)、肝腎功能等未見明顯異常。輔助檢查:頸部增強CT結(jié)果,見圖1C、1D、1F提示:雙側(cè)甲狀腺彌漫性增大,表面尚光滑,范圍上至腮腺水平,下達(dá)胸鎖關(guān)節(jié)水平,外側(cè)分別壓迫頸部大血管(頸總動脈、頸內(nèi)靜脈),氣管受壓偏離中線,管腔變窄。

患者于2021年6月29日困難氣道清醒狀態(tài)下氣管插管麻醉的方案下行甲狀腺全切術(shù)及氣管切開術(shù)。在全麻滿意后,完整切除巨大甲狀腺腫瘤見圖1B、1C,腫瘤體積達(dá)21*13*10cm,重量達(dá)1.027Kg。術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管2～4軟骨環(huán)成錐形,塌陷,遂后行氣管切開術(shù)。術(shù)后1 h患者順利脫機恢復(fù)自主呼吸,帶管送入ICU病區(qū)進(jìn)行術(shù)后監(jiān)護(hù),第二日病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后病理結(jié)果,見圖2提示:(1)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并鈣化;(2)峽部結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化及囊性變。術(shù)后第9天患者無聲音嘶啞,手足麻木、抽搐等不適,進(jìn)行拆線帶管出院?；颊叱鲈汉罄^續(xù)晨服優(yōu)左甲狀腺偏125μg,根據(jù)后續(xù)復(fù)查甲狀腺功能調(diào)整劑量。

圖1 1A頸部巨大腫物;1B、1C完整切除甲狀腺及腫物;1D、1E、1F頸部增強CT

圖2 術(shù)后病理結(jié)果圖

出院2個月回訪,患者于2021年9月9日成功拔出氣管套管,無呼吸困難。復(fù)查甲功全套、鈣離子及甲狀旁腺激素均正常,無手足麻木、抽搐,聲音嘶啞,吞咽困難等不適。出院半年回訪,患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及其他特殊不適。

2 討論

巨大甲狀腺腫瘤是指質(zhì)量大于500g,直徑大于10cm,上極可達(dá)下頜角,向下可至胸骨后,兩側(cè)至胸鎖乳突肌后緣[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和社會的進(jìn)步,居民就診意識以及生活條件的提高和健康體檢的普及,目前巨大甲狀腺腫已不常見。

通過本案例多學(xué)科討論面臨的問題及體會如下:(1)本例案例,術(shù)前頸部增強CT已提示:腫瘤壓迫氣管導(dǎo)致偏離中線,管腔變窄,而腫瘤位置所限不能先行氣管切開,且氣管受壓而在麻醉誘導(dǎo)后,插管成功前又非常容易發(fā)生嚴(yán)重的呼吸道梗阻,這都成為插管的難點,在多學(xué)科討論后最終采用清醒插管的方式建立人工氣道。值得注意的是由于清醒插管患者處于半清醒狀態(tài),為了減輕清醒氣管插管給患者帶來的傷害,術(shù)前應(yīng)該詳細(xì)與患者溝通來消除與減輕患者的焦慮。有研究報道[2,3],對于更加嚴(yán)重的氣管阻塞患者可考慮應(yīng)用體外膜肺氧合預(yù)防麻醉誘導(dǎo)后無法通氣和插管等嚴(yán)重情況,為麻醉氣道管理提供安全、有效的氣道保障。(2)在此巨大甲狀腺腫瘤手術(shù)中消耗的時間較長,且腺體表面血管豐富,結(jié)扎甲狀腺滋養(yǎng)血管困難,容易出血,此時不能盲目的操作進(jìn)行鉗夾,而應(yīng)吸引器充分的吸引,保證術(shù)野清晰查找出血部位再進(jìn)行相應(yīng)的止血,同時麻醉師配合控制血流動力學(xué)穩(wěn)定。而甲狀腺術(shù)后出血是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,如果搶救不及時可迅速導(dǎo)致患者大量失血或者壓迫呼吸困難至死亡,而手術(shù)中徹底止血是防止術(shù)后并發(fā)出血的關(guān)鍵[4]。(3)此腫瘤的上極位置較高,可達(dá)下頜水平,很難對其進(jìn)行解剖操作;下極可至胸鎖關(guān)節(jié),難以被牽拉出,因此選擇合適的切口也是至關(guān)重要的。而合適的切口長度將術(shù)野充分暴露這也有助于手術(shù)的成功。(4)甲狀腺手術(shù)致使喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷的發(fā)生率有著極大的下降,但仍不能完全避免[5]。當(dāng)腺體變形時,甲狀旁腺和喉返神經(jīng)可能不在正常解剖位置,容易損傷。因此,術(shù)中做好喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的分離非常重要。而喉返神經(jīng)通常位于氣管食管溝,術(shù)中應(yīng)全程暴露喉返神經(jīng),在尋找喉返神經(jīng)時,可以充分利用甲狀腺下動脈、Zuckerkandl 結(jié)節(jié)、甲狀軟骨下角、喉結(jié)、甲狀腺懸韌帶、環(huán)甲關(guān)節(jié)等作為解剖標(biāo)志[6,7]。在術(shù)中應(yīng)仔細(xì)尋找,操作時也要避免對其牽拉、鉗夾、電刀灼燒等。近年來,神經(jīng)監(jiān)測(intraoperative neuromonitoring,IONM)在國內(nèi)外廣泛使用,對于巨大甲狀腺腫瘤、考慮喉返神經(jīng)有移位者,可充分利用IONM與解剖學(xué)緊密結(jié)合,快速識別喉返神經(jīng)走行,預(yù)測變異,提高手術(shù)的效率,降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率[8]。但運用此技術(shù)患者需要承擔(dān)額外的醫(yī)療費用。甲狀旁腺功能降低,可導(dǎo)致低鈣血癥,為甲狀腺手術(shù)后最常見并發(fā)癥。術(shù)中注意保留甲狀旁腺血供,以免引起甲狀旁腺的缺血、壞死。而緊貼腺體分離的被膜解剖技術(shù)能減少誤切甲狀旁腺的發(fā)生,若術(shù)中出現(xiàn)不慎損傷甲狀旁腺血運或甲狀旁腺被誤切時,可以將甲狀旁腺切成小的薄片,并移植到胸鎖乳突肌內(nèi)[9]。(5)由于巨大的甲狀腫瘤長期壓迫氣管,使氣管管壁發(fā)生了退行性變、軟化,手術(shù)切除位于氣管上的甲狀腺組織后,氣管壁失去支持而發(fā)生塌陷,造成氣管梗阻,甚至閉塞。因此,腫瘤在切除后應(yīng)仔細(xì)檢查,如果發(fā)現(xiàn)氣管軟化現(xiàn)象,應(yīng)及時進(jìn)行處理進(jìn)行氣管懸吊[10]。

3 總結(jié)

此患者筆者考慮是由于其生活處于經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū),缺碘并長期未規(guī)范治療所致。對于巨大甲狀腺腫瘤患者而言,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,完善的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前評估,充分顯露術(shù)野,細(xì)致操作,有效地控制和預(yù)防出血,多學(xué)科合作、減少手術(shù)并發(fā)癥等是巨大甲狀腺腫瘤手術(shù)成功、提高患者生存質(zhì)量的重要保證。