朱卡納,凌國華,奚月芬

(江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江蘇省江原醫(yī)院 藥劑科,江蘇 無錫 214063)

帕金森病(Parkinson disease,PD)是一種較為常見的慢性、漸進(jìn)性的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,也稱震顫麻痹。該病主要發(fā)生在老年人,是一種典型的中老年慢性病。它是由多巴胺能和膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)失衡所致,病變在黑質(zhì)以及紋狀體,臨床主要表現(xiàn)為癡呆、肌強(qiáng)直、活動遲緩和靜止性震顫,晚期通常全身僵硬、活動受限,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。其發(fā)病率約為0.3%,且患者的發(fā)病率隨年齡增長而升高。目前在中國大約有250萬以上的PD患者,預(yù)計(jì)到2030年,中國PD患者人數(shù)約494萬[2]。現(xiàn)在臨床較為常見的抗PD藥有多巴胺替代療法藥,即多巴胺制劑(如卡左雙多巴)、單胺氧化酶B型抑制劑(B-type monoamine oxidase,MAO-B,如司來吉蘭)、兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑(Catecholo-methyltransferase,COMT,如恩他卡朋)、多巴胺受體激動藥(如普拉克索)、促多巴胺釋放藥(如金剛烷胺)、抗膽堿能藥(如苯海索)以及復(fù)方制劑(恩他卡朋雙多巴)等[3]。臨床應(yīng)用抗PD藥物時(shí)均采用“劑量滴定”的方法,以盡可能小的劑量達(dá)到滿意的臨床效果[4]。目前還沒有完全逆轉(zhuǎn)或治愈PD的治療方法。為促進(jìn)合理應(yīng)用抗PD藥物,本文統(tǒng)計(jì)、分析了江原醫(yī)院2019-2021年抗PD藥物的使用情況,旨在為臨床合理使用抗PD藥物提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文采用江原醫(yī)院HIS系統(tǒng)藥庫的出庫單,對2019-2021年三年間醫(yī)院藥庫發(fā)出的抗PD藥物的品種、廠家、規(guī)格、數(shù)量、金額等進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

限制每日用量(defined daily dose,DDD)是由世界衛(wèi)生組織-藥物系統(tǒng)分類中的數(shù)據(jù)、醫(yī)院實(shí)際用藥情況以及藥物使用說明來決定的。根據(jù) DDD的數(shù)值,按照不同的藥物使用頻率,按照一定的時(shí)間間隔,對不同藥物的用藥金額和抗菌藥物的用藥頻度(defined daily doses,DDDs)進(jìn)行分類排序。DDDs值愈大,說明藥物的使用率愈高,愈易作出藥物的選擇性。日平均花費(fèi)(defined daily Cost,DDC)是指病人每天所花費(fèi)的平均費(fèi)用,隨著 DDC的增加,病人的財(cái)務(wù)壓力也隨之增加。

DDDs=某藥品的年消耗量/該藥的DDD值;DDC=某藥品的年消耗金額/該藥的DDDs值;年平均增長率(Anaphylaxis and Allergy Research,AARG)= [(止年費(fèi)用或用量/始年費(fèi)用或用量)1/(止年-始年)-1][5]。

2 結(jié)果

2.1 2019-2021年各類抗PD藥物的銷售金額和DDDS

2019-2021年間抗PD藥的用藥金額和DDDs均在逐年增長,表明來江原醫(yī)院就診的PD患者越來越多。三年間,江原醫(yī)院多巴胺受體激動劑的DDDS始終位置第一位;有關(guān)詳細(xì)信息,請參見表1。

表1 2019-2021年各類抗PD藥的銷售金額和DDDS

2.2 2019-2021年各抗PD藥物的DDDS和DDC

2019-2021年間金剛烷胺的DDC三年間始終最低,恩他卡朋雙多巴片DDDS年均增長率為0.38%,位居第一位,由于國家藥品集采,普拉克索緩釋片的DDC由前2年第二位于2021年下降為第七位;有關(guān)詳細(xì)信息,請參見表2。

表2 2019-2021年各抗PD藥的DDDS和DDC

3 討論

多巴胺制劑是由左旋多巴(Levodopa,L-DOPA)和外周多巴脫羧酶抑制劑組成的復(fù)方制劑,L-DOPA是多巴胺前體,可以通過血腦屏障,但多巴胺則不能通過血腦屏障,因此L-DOPA被當(dāng)作前藥來增加多巴胺水平,而外周多巴脫羧酶通過抑制腦外L-DOPA的脫羧反應(yīng),從而減少其用量以及引起的不良反應(yīng),被認(rèn)為是治療PD的“金標(biāo)準(zhǔn)”,對PD患者的整個(gè)病程都具有一定的療效,是治療PD最有效的藥物。多巴胺制劑的DDDS始終位居前二,與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相符[6]。

多巴胺激動劑,主要作用機(jī)制與激活多巴胺D2 受體有關(guān)。研究表明[7],使用多巴胺激動劑普拉克索,不但能夠使帕金森患者的運(yùn)動癥狀得到有效抑制,還能夠使睡眠障礙和抑郁狀態(tài)等非運(yùn)動癥狀得到有效改善。普拉克索緩釋片由于進(jìn)入了國家藥品集采,使其DDC值大幅降低,相對于普通片劑,其血藥濃度可以平穩(wěn)持久的保持在有效范圍內(nèi),提高藥物的安全性,同時(shí)可以減少給藥次數(shù),增加患者的用藥依從性,相應(yīng)的其DDDS值也就呈現(xiàn)大幅提升。

司來吉蘭通過抑制B型單胺氧化酶,阻斷多巴胺降解,相對增加多巴胺含量,同時(shí)也能促進(jìn)多巴胺的釋放,從而延長多巴胺的作用時(shí)間,有效改善PD患者的癥狀。在PD的治療早期,可以延遲使用L-DOPA,或者減少L-DOPA用量,保護(hù)多巴胺神經(jīng)元。對于中、晚期PD患者,可以改善臨床癥狀以及減少大劑量應(yīng)用多巴胺制劑產(chǎn)生的不良反應(yīng),價(jià)格適中,其三年間的DDDS始終位居前列。

恩他卡朋雙多巴是一種具有選擇性的COMT抑制劑,其作用機(jī)制是抑制腦內(nèi)、外COMT的活性,使其對多巴胺受體產(chǎn)生持續(xù)的多巴胺能刺激。COMT和雙多巴結(jié)合可在外周同時(shí)抑制多巴胺的降解,增加左旋多巴在大腦中的濃度。這種方法不僅可以增加左旋多巴的生物利用度,而且可以使左旋多巴的治療效果得到明顯的改善,從而使PD患者的運(yùn)動癥狀得到明顯的改善,同時(shí)也可以降低運(yùn)動并發(fā)癥的發(fā)生率。恩他卡朋雙多巴片是早期治療PD的首選藥物,它能有效地緩解患者的病情,但對于能否防止或延緩患者的運(yùn)動并發(fā)癥,這一點(diǎn)還沒有定論。

金剛烷胺通過促進(jìn)多巴胺的釋放以及減少多巴胺的吸收,同時(shí)具有部分抗膽堿能的作用,從而發(fā)揮治療作用。研究表明[8],金剛烷胺可以使病程較長的年輕患者長期從中受益;對于中晚期病程的PD患者,也可以有效改善其臨床癥狀;還可以較長時(shí)間地有效改善L-DOPA引起的異動癥。在抗PD藥中,其DDC始終最低,價(jià)格便宜,對于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對差的患者,是一個(gè)有效的治療藥物。

綜上所述,2019-2021年期間,江原醫(yī)院治療帕金森病用藥以多巴胺制劑和多巴胺受體激動劑為主。建議醫(yī)生在選擇藥物時(shí),不僅要考慮藥物的療效、也要充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況,選擇適當(dāng)?shù)乃幬?實(shí)施個(gè)體化的給藥方案。