濮永樂(lè),楊連斌

(云南省騰沖市人民醫(yī)院 藥劑科,云南 騰沖 679100)

PDCA循環(huán)是一種持續(xù)優(yōu)化質(zhì)量管理的思維方式和管理模式,共包括計(jì)劃(Plan,P)、執(zhí)行(Do,D)、檢查(Check,C)、處理(Action,A)四個(gè)階段[1],目前在我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)管理領(lǐng)域已有廣泛應(yīng)用,并取得了較好的管理成效[2]。為進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員合理使用碳青霉烯的水平,本院將PDCA循環(huán)模式運(yùn)用于碳青霉烯類抗菌藥物(包括美羅培南,亞胺培南/西司他丁)管理中,并取得一定成績(jī),現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院所有使用過(guò)碳青霉烯的病例,將2020年7月-12月(未實(shí)行PDCA)的76例設(shè)為對(duì)照組,將2021年7月-12月(實(shí)行PDCA后)的129例設(shè)為干預(yù)組。一般資料見(jiàn)表1,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

表1 2組數(shù)據(jù)一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段

1.2.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查

分析本院碳青霉烯類藥物的使用情況,主要存在以下問(wèn)題:(1)應(yīng)用指征把握不嚴(yán);(2)用法用量不適宜;(3)使用前無(wú)相應(yīng)病原學(xué)送檢;(4)未規(guī)范按流程申請(qǐng)。

1.2.1.2 原因分析

根據(jù)2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》、《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》,查閱感染相關(guān)資料,結(jié)合當(dāng)?shù)馗腥拘约膊√攸c(diǎn),與臨床討論制定適合本院點(diǎn)評(píng)細(xì)則:《騰沖市人民醫(yī)院碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》。

圖1 碳青霉烯臨床應(yīng)用不合理的原因分析

視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）是一種較為敏感的腎近曲小管損傷的診斷指標(biāo)。RBP是由肝臟分泌，分子量小，正常情況下，尿排量甚微（100μg/d），在尿中不易分解，穩(wěn)定性強(qiáng)，不受pH值和血壓干擾，但腎近曲小管損傷時(shí)，其尿排量明顯增加。尿RBP含量對(duì)腎損傷的診斷有重要價(jià)值，可用于腎損傷的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，與其他項(xiàng)目聯(lián)合檢查能為腎損傷部位及程度提供更準(zhǔn)確的鑒別診斷依據(jù)；

1.2.2.4 加大監(jiān)控力度

通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查,將問(wèn)題及困難反饋抗菌藥物管理(antimicrobial stewardship,AMS)工作組和處方點(diǎn)評(píng)專家組,經(jīng)過(guò)研究確定本院的評(píng)價(jià)細(xì)則,并進(jìn)一步完善制度、落實(shí)獎(jiǎng)懲、強(qiáng)化培訓(xùn)考核、加強(qiáng)專檔管理等措施,通過(guò)數(shù)輪PDCA循環(huán),以達(dá)到本院碳青霉烯藥物管理工作持續(xù)改進(jìn),臨床應(yīng)用合理率達(dá)到90%以上。

1.2.1.3 計(jì)劃

1.2.2 實(shí)施階段

1.2.2.1 制定評(píng)價(jià)細(xì)則

[56] Donald Rothwell, Freedom of navigation in the South China Sea: Australia must take a stand, Australian Strategic Policy Institute, June 14, 2017, https://www.aspistrategist.org.au/freedom-navigation-south-china-sea-australia-must-take-stand/.

采用魚(yú)骨圖分析[3],找出碳青霉烯類藥物臨床應(yīng)用不合理的原因,見(jiàn)圖1。

1.2.2.2 完善管理制度

優(yōu)化特殊使用級(jí)抗菌藥物審批流程,調(diào)整充實(shí)特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家組,完善感染性疾病的多學(xué)科診療體系,完善獎(jiǎng)懲制度。

③真正意義上做到嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù):從本身而言,小兒呼吸道傳染疾病的傳染性特別強(qiáng),如果不能及時(shí)有效的把患兒所處的地方,例如隔離室,病室等進(jìn)行有效的消毒工作,或者沒(méi)有保持有效的通風(fēng),就會(huì)給下一步的工作帶來(lái)嚴(yán)重的阻礙因素;在對(duì)患兒展開(kāi)有針對(duì)性的護(hù)理操作過(guò)程中,要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作的原則來(lái)進(jìn)行,在根本上有效避免交叉感染的問(wèn)題出現(xiàn),在此期間,可以有針對(duì)性的選擇在比較醒目的地方張貼正確的洗手方法,并在水池邊置放洗手液。

通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)抗菌藥物分級(jí)管理、處方權(quán)限授予、特殊使用級(jí)抗菌藥物審批、數(shù)據(jù)提取及分析等。

從抽樣調(diào)查的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，城陽(yáng)區(qū)鄉(xiāng)村旅游者大都有2次以上的鄉(xiāng)村旅游經(jīng)歷，由此得知本次調(diào)查的鄉(xiāng)村旅游相關(guān)數(shù)據(jù)比較客觀。

第一，管理者特質(zhì)會(huì)對(duì)企業(yè)控制環(huán)境產(chǎn)生影響，主要是企業(yè)內(nèi)部控制環(huán)境的影響，其中，管理者的經(jīng)營(yíng)理念和經(jīng)營(yíng)管理哲學(xué)是關(guān)鍵，并且管理者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)也是決定企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理流程的重點(diǎn)。若是從高層梯隊(duì)理論對(duì)其進(jìn)行分析，管理者特質(zhì)受到價(jià)值觀、認(rèn)知水平以及經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)偏向等因素的影響，會(huì)直接體現(xiàn)在企業(yè)經(jīng)營(yíng)決策制定方面，這就會(huì)形成對(duì)企業(yè)內(nèi)部控制的差異化作用。

專家組嚴(yán)格審核每一例申請(qǐng)?zhí)厥馐褂眉?jí)抗菌藥物的病例;監(jiān)督醫(yī)師規(guī)范填寫(xiě)申請(qǐng)表并請(qǐng)專家會(huì)診;監(jiān)督藥房發(fā)放藥品時(shí)嚴(yán)格把關(guān),申請(qǐng)單規(guī)范、完整填寫(xiě)后才能發(fā)藥;鼓勵(lì)各科室邀請(qǐng)臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物病例會(huì)診。

1.2.2.5 加強(qiáng)信息化建設(shè)

定期對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展感染性疾病規(guī)范化診療、抗菌藥物合理使用、醫(yī)院感染防控、抗菌藥物相關(guān)制度等培訓(xùn)及考核。組織本院抗感染專家深入碳青霉烯類藥物使用量較大、問(wèn)題較多的臨床科室,進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn),提高臨床醫(yī)師合理使用碳青霉烯類藥物的能力。

1.2.2.3 強(qiáng)化培訓(xùn)考核

1.2.3 檢查階段與持續(xù)改進(jìn)階段

(1) 構(gòu)建判斷矩陣。計(jì)算單排序時(shí)，不同因素之間的判斷比較可簡(jiǎn)單量化為兩兩因素之間模糊對(duì)比，量化方法引入1～9標(biāo)度法，并寫(xiě)成矩陣的形式，其標(biāo)度及含義如表1所示。

按本院評(píng)價(jià)細(xì)則進(jìn)行評(píng)價(jià)打分,每季度對(duì)點(diǎn)評(píng)情況開(kāi)展專項(xiàng)會(huì)議討論,將存在問(wèn)題反饋給各臨床科室,提出整改措施并追蹤。每半年進(jìn)行一次匯總分析,AMS工作組針對(duì)存問(wèn)題,提出下一步整改方案,此過(guò)程循環(huán)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

一些海外作家及其作品正面而深入地客觀展示中國(guó)及其“一帶一路”的景象，真誠(chéng)地表達(dá)中國(guó)“一帶一路”的文化內(nèi)涵，解讀“一帶一路”文化的世界價(jià)值與意義，促進(jìn)中西方文化交流等。

武林有諺語(yǔ)“言必稱三，手必成圈”，說(shuō)的是為人要謙遜，要時(shí)刻謹(jǐn)記能人背后還有能人，而且武圣人是關(guān)二爺，二爺之下，最厲害的也只能是三，因此能在武林中被稱為三爺?shù)?，那基本都是絕頂?shù)奈淙恕?/p>

表2 干預(yù)前后各科室碳青霉烯病例評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 不合理類型占比分析

表3 干預(yù)前后不合理使用類型數(shù)據(jù)占比分析[n(%)]

3 討論

碳青霉烯類抗生素曾被認(rèn)為是抗感染治療的“最后一道防線”[4],但近年來(lái)以碳青霉烯耐藥的革蘭氏陰性菌(Carbapenem-resistance Gram-negative bacteria,CRGNB)的檢出呈上升趨勢(shì)[5,6],給國(guó)內(nèi)外抗感染治療帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[7]。然而,臨床不合理使用是導(dǎo)致碳青霉烯類藥物的重要原因[8,9]。因此,如何提高碳青霉烯臨床合理使用水平是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

PDCA循環(huán)管理是一種全面有效的質(zhì)量管理方案,其特點(diǎn)是各個(gè)階段相互銜接促進(jìn)、呈階梯式上升,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)持續(xù)性優(yōu)化。多項(xiàng)研究證實(shí)[10-12],在抗菌藥物管理中,PDCA是一種有效的管理技術(shù)。因此,在本研究中,我們運(yùn)用PDCA循環(huán)對(duì)碳青霉烯類臨床應(yīng)用的每一個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理,并取得一定成績(jī)。研究結(jié)果顯示,通過(guò)干預(yù)碳青霉烯合理率由81.58%上升至91.94%,2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中,用法用量不適應(yīng)的問(wèn)題得到顯著改善,由15.79%下降至4.84%(P<0.05),其他不適宜情況改善不明顯,將被納入下一輪PDCA循環(huán),以持續(xù)推進(jìn)碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用。

綜上所述,PDCA循環(huán)模式應(yīng)用于碳青霉烯類抗菌藥物管理具有積極意義,可有效提高合理使用率。