楊 淑,符 浩,王全玉,楊 瑩,張 蕾,丁 里

(云南省第一人民醫(yī)院 神經內科,云南 昆明 650032)

重癥腦血管病是神經內科重癥監(jiān)護病房的常見病和多發(fā)病,腦卒中后較為常見的并發(fā)癥是吞咽障礙[1],患者由于吞咽障礙、意識障礙、球麻痹、肢體癱瘓等多種因素,易反流、誤吸、合并肺部感染。臨床工作中往往根據(jù)氣道分泌物細菌培養(yǎng)結果選用敏感抗生素治療肺部感染,但針對營養(yǎng)治療是否存在相關管路感染以及此類感染是否具有特殊性尚不明確。本研究旨在通過分析重癥腦血管病患者營養(yǎng)治療管路相關感染的病原菌譜及耐藥性,為臨床治療提供參考,現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選取本科室重癥監(jiān)護病房2019年1月-2022年6月收治的110例重癥腦血管病患者,包括78例重癥腦梗死和32例大容積腦出血。其中男性65例,女性45例;年齡55～89歲,平均(66.07±11.2)歲;起病至來本院就診時間6～72 h,平均(22.0±4.5)h。2組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義。納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)分別符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[2]、《自發(fā)性大容積腦出血監(jiān)測與治療中國專家共識》[3]的診斷標準;(3)起病時間≤72 h;(4)入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分>20分;意識障礙,即格拉斯哥昏迷評分≤12分;吞咽障礙,即洼田飲水試驗評分≥3分;急性生理和慢性健康評估≥10分;營養(yǎng)風險篩查2002評分≥3分。排除標準:(1)妊娠;(2)慢性疾病預期壽命<6個月者;(3)營養(yǎng)支持時間<3天者。

由醫(yī)院醫(yī)學科學倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組

所有患者均不能經口進食,按是否耐受腸內營養(yǎng)[4]分為腸內營養(yǎng)組(80例)和腸外營養(yǎng)組(30例)。腸內營養(yǎng)治療組按是否合并消化道出血分為抑酸治療組(30例)和非抑酸治療組(50例)。

1.2.2 標本采集與檢測

患者啟動營養(yǎng)治療后首次體溫>38℃時進行標本采集及檢測。具體如下:(1)腸內營養(yǎng)治療組:更換鼻胃管或鼻腸管并進行導管尖端培養(yǎng);(2)腸外營養(yǎng)治療組:拔除深靜脈導管并進行導管尖端培養(yǎng);(3)為明確其他系統(tǒng)感染是否存在且與營養(yǎng)治療導管是否相關,同時進行非置管側血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)。得到各組病原菌種類及耐藥分布結果,統(tǒng)計分析組間差異。

1.3 統(tǒng)計學處理

用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理,每2組之間率的比較采用卡方檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

腸內營養(yǎng)治療組與腸外營養(yǎng)治療組的導管培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)結果見表1、表2。

表1 腸內營養(yǎng)治療組相關感染率[n(%)]

表2 腸內和腸外營養(yǎng)治療組感染率[n(%)]

3 討論

腸道微生態(tài)與血脂異常、高血壓病[5]、冠脈疾病[6]、糖尿病[7]等疾病密切相關,而上述疾病是腦血管病的危險因素。同時,在腦血管病、尤其是重癥腦血管病的病程中,神經功能的損害會造成胃腸激素、神經遞質的分泌發(fā)生改變,進而影響腸黏膜的功能、引起腸道菌群發(fā)生紊亂。以往的研究[8]也證實作為腦梗死治療的三大基石之一的降脂治療會對腸道菌群菌門的豐度產生較大的影響。腦卒中患者體內腸道菌群的紊亂及移位能夠通過與模式識別受體結合來啟動炎癥反應、增加多種炎癥分子釋放,進而加重神經功能的損害[9,10]。

重癥腦血管病患者具有較高的營養(yǎng)風險,臨床上常需進行管飼喂養(yǎng),目前我國人群對胃腸造瘺管接受度不高,腸內營養(yǎng)大多采用鼻胃管或鼻腸管。在腸內營養(yǎng)治療過程中的胃腸道并發(fā)癥并不少見,這些并發(fā)癥可能由疾病本身引起,也可能因營養(yǎng)支持不耐受、感染及藥物等原因導致[4],最常見的并發(fā)癥為腹瀉,原因可能為感染、腸黏膜水腫或操作不當?shù)?同時需明確是否存在胃腸道感染且該感染是否為營養(yǎng)治療導管所致。

本研究在患者置管后首次體溫>38℃時拔除營養(yǎng)導管并對其進行培養(yǎng),同步完善血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng),明確感染來源并針對培養(yǎng)結果分析營養(yǎng)導管是否存在感染及該感染與外周感染是否為同種同源病原菌導致。本研究針對鼻胃管、鼻腸管導管尖端的培養(yǎng)均為陰性,分析可能有以下原因:(1)胃酸具有強大的腐蝕性,可殺死食物中的細菌;(2)小腸液流量大,蠕動節(jié)奏快,細菌在繁殖前即被沖洗到遠端回腸及結腸。

當患者對腸內營養(yǎng)不耐受時需聯(lián)合或改為腸外營養(yǎng)治療,腸外營養(yǎng)治療的部分深靜脈導管尖端培養(yǎng)陽性,但與腸內營養(yǎng)組相比差異無統(tǒng)計學意義。同時,腸外營養(yǎng)治療組的血培養(yǎng)陽性率與腸內營養(yǎng)組相比差異有統(tǒng)計學意義,說明腸外營養(yǎng)治療在一定程度上增加了血液感染的風險,分析可能的原因如下:1)穿刺過程污染、2)導管連接處理時污染、3)加注液體操作時污染、4)導管內血塊凝滯堵塞、5)患者為易感性體質和導管留置時間長等多種因素[11],同時腸外營養(yǎng)液本身也是細菌生長的良好培養(yǎng)基、菌血癥發(fā)生后有利于細菌的繁殖,在置管過程中需加強感染相關因素的控制,嚴格遵守無菌原則,降低感染發(fā)生率。

重癥腦血管病患者,機體往往減少腸道血供以保證腦灌注,腸道缺血缺氧、腸道微生物群組成及多樣性發(fā)生劇烈變化;同時腸道微生物群毒力的增強加重機體損傷。本研究在腸內營養(yǎng)治療組中并未發(fā)現(xiàn)導管相關感染,提示腸內營養(yǎng)治療安全性更高,同時也更加符合人體生理狀態(tài)、更加經濟。本研究未能進一步開展神經重癥患者腸道菌群的分析,未來需要更多、更為深入的研究探討其病理生理機制以及維護腸道微生態(tài)對于重癥患者的意義。